鄧明珠，董巨浪，賈瑞娟

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 528000）

“異常子宮出血”是常見婦科疾病，包括息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生等疾病類型。該疾病類型多、癥狀相近，容易混淆，導(dǎo)致延誤治療［1］。為了提高異常子宮出血臨床治療效率，臨床鑒別診斷很重要。病理學(xué)檢查是臨床鑒別診斷異常子宮出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過子宮內(nèi)膜活檢可以對病變實際情況直接反映，同時可間接反映卵巢功能，有助于對患者子宮發(fā)育程度、有無宮腔粘連等進行臨床判斷，明確診斷［2-3］。但病理學(xué)檢查創(chuàng)傷較大，且費用高，部分患者不耐受、不認可［4］。因此，尋找一種操作簡單、費用合理、準(zhǔn)確率高的檢查方式代替病理學(xué)檢查鑒別診斷異常子宮出血是臨床研究的方向。在現(xiàn)有技術(shù)、設(shè)備條件下，經(jīng)陰道B超與宮腔鏡檢查較常用，對異常子宮出血診斷準(zhǔn)確率高，但對于兩者的實際應(yīng)用價值存在爭議［5-6］。經(jīng)陰道B超是臨床超聲的一種常見形式，可以重復(fù)進行，并且無創(chuàng)、操作簡單、檢查費用低，對患者不會造成較大影響，容易被患者接受。但是經(jīng)陰道B超檢查對于異常子宮出血的診斷特異性相對較低，原因可能是子宮內(nèi)膜息肉以及子宮粘膜下肌瘤等微小病灶與子宮內(nèi)膜線超聲圖像重疊有關(guān)，造成誤診。宮腔鏡檢查在婦科臨床疾病診斷中應(yīng)用十分廣泛，檢查視野好，并且可以對患者宮腔內(nèi)的病變程度以及位置等進行直接觀察，不容易漏診和誤診。本次研究對象是2020年9月至2021年9月在我院進行診療的確診異常子宮出血患者，對異常子宮出血診斷中經(jīng)陰道B超檢查與宮腔鏡檢查的應(yīng)用價值進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2021年9月在我院進行診療的確診異常子宮出血患者190例作為研究對象，年齡 16-78 歲，年齡均值（39.62±3.15）歲。 異常子宮出血類型：子宮內(nèi)膜息肉147例，粘膜下肌瘤7例，子宮內(nèi)膜增生2例，子宮內(nèi)膜癌3例，宮腔粘連0例，慢性子宮內(nèi)膜炎2例，其他29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者正常月經(jīng)期間出現(xiàn)大量陰道出血；月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期少于21d或超過35d；出血持續(xù)時間長于正常月經(jīng)時間或超過7d；②患者對研究知情，自愿參加；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病；②妊娠期或哺乳期女性；③其他經(jīng)陰道B超或?qū)m腔鏡檢查禁忌。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道B超檢查

對患者明確告知病情，說明臨床醫(yī)生的初步診斷，介紹經(jīng)陰道B超檢查的具體操作、作用、意義、注意事項等，征得患者同意。幫助患者做好經(jīng)陰道B超的準(zhǔn)備工作。主動與患者進行交流，利用以往臨床病例資料對患者進行疾病和健康宣教，提高患者對疾病、經(jīng)陰道B超檢查的認識與理解，提高檢查依從性，增強患者對檢查的信心。

使用VolusonE8型超聲診斷儀 （美國General-Electric公司），配備RIC5-9-D陰道超聲探頭，頻率為5.0-9.0MHz的專業(yè)檢查設(shè)備。由高年資超聲醫(yī)生進行陰道B超檢查，囑咐患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將消毒耦合劑均勻涂抹在陰道超聲探頭上，并使用避孕套包裹好，排出氣泡，再次涂抹消毒耦合劑。將陰道超聲探頭緩慢置入患者陰道，對宮腔病變情況、病灶位置等進行全面探查，并測量子宮內(nèi)膜厚度等數(shù)據(jù)，留存相關(guān)超聲切面的檢查圖像。

1.2.2 宮腔鏡檢查

檢查前對患者進行健康宣教，明確告知病情、癥狀，介紹宮腔鏡檢查的相關(guān)事宜，征得患者同意后準(zhǔn)備檢查儀器、設(shè)備等。使用硬性檢查鏡 （4.5-5.5mm），在患者月經(jīng)干凈后3-7d實施宮腔鏡檢查。宮腔鏡置入前，為患者注射膨?qū)m劑（5%葡萄糖溶液或甘露醇溶液），將宮腔內(nèi)壓力控制在80-100mmHg。必要時使用小號擴宮條進行擴宮，將宮腔鏡緩慢置入子宮腔內(nèi)，對子宮底、子宮前后壁等進行全面觀察，探查宮腔內(nèi)情況，如子宮內(nèi)膜厚度、顏色、有無腫物等。發(fā)現(xiàn)病變位置后，給予診刮操作與定位活檢，將病理組織送往病理科進行病理學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較經(jīng)陰道B超與宮腔鏡檢查在異常子宮出血診斷中的檢出情況。同時根據(jù)最終病理學(xué)檢查計算診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)比較差異應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理和分析，診斷準(zhǔn)確率均為計數(shù)資料，采用率（%）形式表達，通過軟件進行X2檢驗驗證數(shù)據(jù)，比較差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道B超與宮腔鏡在異常子宮出血診斷中的檢出情況比較

研究中190例患者，經(jīng)過病理學(xué)檢查后確診。異常子宮出血類型：子宮內(nèi)膜息肉147例，粘膜下肌瘤7例，子宮內(nèi)膜增生2例，子宮內(nèi)膜癌3例，宮腔粘連0例，慢性子宮內(nèi)膜炎2例，其他29例。宮腔鏡檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉150例，粘膜下肌瘤10例，子宮內(nèi)膜增生18例，子宮內(nèi)膜癌6例，宮腔粘連2例，慢性子宮內(nèi)膜炎0例，其他4例。經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉141例，粘膜下肌瘤10例，子宮內(nèi)膜增生0例，子宮內(nèi)膜癌0例，宮腔粘連0例，慢性子宮內(nèi)膜炎0例，其他39例。

2.2 經(jīng)陰道B超與宮腔鏡在異常子宮出血中的診斷準(zhǔn)確率比較

宮腔鏡檢查結(jié)果中，異常子宮出血檢出181例，診斷準(zhǔn)確180例。經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果中，檢出異常子宮出血176例，診斷準(zhǔn)確169例。經(jīng)陰道B超與宮腔鏡在異常子宮出血中的診斷準(zhǔn)確率比較、診斷靈敏度比較如表1。

表1 經(jīng)陰道B超與宮腔鏡在異常子宮出血中的診斷準(zhǔn)確率比較［n（%）]

3 討論

“異常子宮出血”臨床發(fā)病率較高，包括多種類型疾病，癥狀相似，但是治療方法存在較大差異，因此需要進行準(zhǔn)確鑒別診斷，提高檢出率，降低誤診率、漏診率，為患者提供及時、有效的治療［7-8］。導(dǎo)致異常子宮出血的病因和常見疾病包括內(nèi)分泌因素、妊娠并發(fā)癥、腫瘤、炎癥性出血、外傷性出血等。異常子宮出血的病因較多，但出血癥狀基本一致，在臨床檢查過程中，對于異常子宮出血的出血情況進行確診比較容易，但是對于具體出血病因及誘發(fā)因素的鑒別診斷有一定難度。如果不能做出準(zhǔn)確診斷，就無法給予針對性的止血治療，會增加出血量，對患者造成嚴重后果。異常子宮出血的鑒別診斷可通過觀察出血量、持續(xù)時間實現(xiàn)，患者月經(jīng)失去正常有規(guī)律的周期，且經(jīng)量增加，經(jīng)期時間長。彩色多普勒超聲在異常子宮出血的臨床診斷中應(yīng)用很廣泛，具有無創(chuàng)、操作簡單、費用低、可重復(fù)進行等優(yōu)點，為異常子宮出血鑒別診斷提供可靠信息。通過超聲可以進行經(jīng)腹部超聲檢查，以及經(jīng)陰道超聲檢查。其中，經(jīng)腹部超聲檢查在應(yīng)用過程中有一定限制，主要原因是患者肥胖、腸氣等會干擾超聲圖像清晰度，難以辨認。

經(jīng)陰道B超可以將患者子宮肌壁情況清晰顯示出來，同時可以清晰顯示子宮內(nèi)膜、雙側(cè)附件的實際情況，連續(xù)動態(tài)地對患者子宮內(nèi)膜進行觀察。但是對于內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤等微小病變顯示不清晰，容易誤診或漏診，影響診斷效果［9］。宮腔鏡檢查可以在鏡體放大效應(yīng)下，對宮腔內(nèi)的病變進行準(zhǔn)確區(qū)分，特別是針對病灶定位、微小局灶樣內(nèi)膜病變的識別有很大優(yōu)勢?？梢詫颊咦訉m腔內(nèi)部實際病變位置、程度等進行直接觀察，對于微小病變的發(fā)現(xiàn)更加敏感，整體檢出率與診斷準(zhǔn)確率高。宮腔鏡檢查屬于侵入性操作，會造成患者一定程度不適，部分患者不接受，因此一般不作為首選檢查手段，應(yīng)用于常規(guī)B超檢查無法確診的病例，作為進一步檢查與鑒別診斷的依據(jù)。 柳彥昕等（2019）［10］研究中指出，經(jīng)陰道B超檢查與宮腔鏡檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在異常子宮出血診斷中，對于出血病因的明確有很好的檢查作用，可以獲得比較高的診斷效能。張啟應(yīng)（2019）［11］研究顯示，在異常子宮出血中使用經(jīng)陰道B超檢查與宮腔鏡聯(lián)合檢查方案，可以提高異常子宮出血檢出率，提高診斷準(zhǔn)確率。曾靜（2017）［12］研究顯示，經(jīng)陰道 B 超和宮腔鏡聯(lián)合使用對異常子宮出血診斷價值很高，與單純進行經(jīng)陰道B超檢查相比，確診率顯著提高，誤診及漏診率都比較低。本研究中對患者進行宮腔鏡檢查與經(jīng)陰道B超檢查，結(jié)果顯示宮腔鏡檢查在異常子宮出血的檢出率方面與陰道B超檢查相當(dāng)，而在診斷靈敏度方面宮腔鏡檢查明顯高于經(jīng)陰道B超檢查。本研究結(jié)果與既往研究報道的結(jié)果基本一致，證明本次研究方向、方法可行，結(jié)果具有可信度。

宮腔鏡檢查與經(jīng)陰道B超檢查在異常子宮出血臨床診斷中的應(yīng)用，在檢出率方面差異不顯著，在診斷準(zhǔn)確率方面有一定差異。分析原因為：異常子宮出血的病因有很多種，包括子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、宮腔粘連、慢性子宮內(nèi)膜炎等，臨床癥狀表現(xiàn)相同，均為月經(jīng)量增加，子宮出血無規(guī)律，且月經(jīng)周期混亂、延長，出血時間不定等。行陰道B超檢查的過程中，醫(yī)生可以對患者宮腔內(nèi)典型的占位性病變進行觀察，同時可以將宮壁清晰顯示出來。但是由于部分異常子宮出血疾病的陰道B超圖像會因為病灶與子宮內(nèi)膜線重疊導(dǎo)致醫(yī)生無法準(zhǔn)確、清晰辨認，從而對這些微小病灶形成誤診。另外，經(jīng)陰道B超檢查的具體操作過程中，如果受到聲場或者其他因素的干擾，會影響醫(yī)生觀測患者宮腔病灶。在檢查異常子宮出血時，宮內(nèi)病變通常表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚、內(nèi)膜厚薄不均、宮內(nèi)不同回聲的結(jié)節(jié)，甚至部分結(jié)節(jié)回聲與內(nèi)膜回聲接近，不能對病灶特征進行準(zhǔn)確判斷。宮腔鏡則可以對患者宮腔內(nèi)實際病變情況進行直接觀察，同時對出現(xiàn)較高概率病變的病灶組織進行定位活檢。宮腔鏡檢查在多種宮腔內(nèi)占位性病變的檢出與鑒別診斷中均有良好應(yīng)用，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道B超檢查未發(fā)現(xiàn)的病灶。同時應(yīng)用經(jīng)陰道B超與宮腔鏡檢查對于異常子宮出血的診斷效果最理想，可提高診斷準(zhǔn)確率，避免誤診和漏診。

本研究顯示，190例患者經(jīng)過病理學(xué)檢查后確診，異常子宮出血類型如下：子宮內(nèi)膜息肉147例，粘膜下肌瘤7例，子宮內(nèi)膜增生2例，子宮內(nèi)膜癌3例，宮腔粘連0例，慢性子宮內(nèi)膜炎2例，其他29例。宮腔鏡檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉150例，粘膜下肌瘤10例，子宮內(nèi)膜增生18例，子宮內(nèi)膜癌6例，宮腔粘連2例，慢性子宮內(nèi)膜炎0例，其他4例。經(jīng)陰道B超檢查結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉141例，粘膜下肌瘤10例，子宮內(nèi)膜增生0例，子宮內(nèi)膜癌0例，宮腔粘連0例，慢性子宮內(nèi)膜炎0例，其他39例。宮腔鏡檢查與經(jīng)陰道B超檢查在異常子宮出血臨床檢查中檢出情況相當(dāng)，說明兩種檢查方法對于異常子宮出血的檢出價值相近。通過分析可知，宮腔鏡診斷準(zhǔn)確率高于經(jīng)陰道B超檢查，原因可能是上述疾病超聲圖像比較相似，并且輕微病變特征不明顯，容易漏診和誤診。宮腔鏡距離病灶更近，獲得圖像更加清晰，質(zhì)量更高。

綜上所述，異常子宮出血臨床診斷中應(yīng)用宮腔鏡檢查與經(jīng)陰道B超檢查均可獲得較高檢出率，需要根據(jù)患者病情及檢查結(jié)果合理選擇檢查方法，提高診斷準(zhǔn)確性。