徐春花，孫銀香

[1.遵義醫(yī)科大學藥學院，遵義 563000；2.珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(暨南大學附屬珠海醫(yī)院)藥學部，珠海 519000]

藥學服務(wù)是指為公眾提供直接的和負責任的、以達到提高患者生活質(zhì)量這一既定結(jié)果為目的的與藥物治療有關(guān)的服務(wù)[1]。藥學服務(wù)在保障患者用藥安全性、有效性及經(jīng)濟性方面發(fā)揮重要作用[2-4]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(醫(yī)改)的發(fā)展和人們對藥學服務(wù)的需求日益增加，藥師的工作重心逐漸從“以藥品為中心”的調(diào)劑工作向“以患者為中心”的藥學服務(wù)轉(zhuǎn)變，與之相關(guān)的研究也隨之呈現(xiàn)逐年增長趨勢。學者對不同時間段藥學服務(wù)方面文獻進行統(tǒng)計歸納，得出國內(nèi)的藥學服務(wù)發(fā)展迅速，藥學服務(wù)內(nèi)容相對集中和簡單，以藥學服務(wù)實踐類報道為主[5-6]。侯勝超等[7]對國際藥學服務(wù)領(lǐng)域的研究熱點和前沿進行可視化分析，顯示國際藥學服務(wù)的研究熱點主要集中在實踐、評價和職業(yè)發(fā)展方面，而基于基因類型的用藥指導為研究前沿。肖桂榮等[8]對我國醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務(wù)效果及經(jīng)濟學評價相關(guān)文獻進行文獻計量分析，提出藥學服務(wù)改善了患者依從性，對治療結(jié)果起積極作用，但經(jīng)濟性評價方面的研究還是較少的。上述學者從不同的側(cè)重點對藥學服務(wù)相關(guān)文獻進行歸納分析，但對于2016年以來國內(nèi)相關(guān)研究的熱點和前沿的歸納分析有所欠缺，包括未納入2016年以來的文獻、文獻檢索的數(shù)據(jù)庫較少、結(jié)果的展現(xiàn)形式不夠直觀和清晰。

為深入該領(lǐng)域研究，實現(xiàn)藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型，筆者利用計量學分析和科學知識圖譜的分析軟件CiteSpace對2016年1月1日—2021年5月31日藥學服務(wù)相關(guān)研究文獻進行梳理，分析其研究現(xiàn)狀、熱點及發(fā)展趨勢，為藥學服務(wù)領(lǐng)域研究提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻來源 以檢索策略：主題詞=“藥學服務(wù)”“藥學監(jiān)護” “藥學保健”“藥療保健”“藥療服務(wù)”“藥學關(guān)懷”“藥師照顧”，對中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)進行檢索，文獻類型為期刊文獻，語言限制為中文，檢索時間為2016年1月1日—2021年5月31日。因VIP數(shù)據(jù)庫沒有主題檢索，所以VIP數(shù)據(jù)庫檢索方式為題名或關(guān)鍵詞。將檢索到的數(shù)據(jù)以NoteExpress格式導出并導入NoteExpress軟件，去除重復文獻和不符合納入標準的文獻后，以refwoks-citespace格式導出題錄，并將文件名前加“download_”。文獻篩選標準如下。納入標準：①研究內(nèi)容為藥學服務(wù)；②發(fā)表時間為2016年1月—2021年5月；③語種中文。排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②征稿啟事、會議摘要、指南、短評、會議通知類文獻。

1.2分析方法 將文獻導入CiteSpace 5.7 R2軟件并進行數(shù)據(jù)分析。時間段設(shè)置為2016年1月—2021年5月，時間切片為1，模型、閾值、剪切的設(shè)置為系統(tǒng)默認值。分別選擇作者、機構(gòu)和關(guān)鍵詞相應(yīng)節(jié)點進行共現(xiàn)分析，繪制可視化圖譜，并結(jié)合專業(yè)知識對結(jié)果進行解析。為使結(jié)果內(nèi)容具有強的指向性和規(guī)范的語意，故對文獻中關(guān)鍵詞和機構(gòu)的同義詞進行了合并。最后利用Citespace 軟件突變詞探測功能進行關(guān)鍵詞的突變度分析，探索研究趨勢。

2 結(jié)果

2.1發(fā)文量 因2016年以前藥學服務(wù)相關(guān)研究已有學者進行文獻計量學分析[8-9]，且初步以“藥學服務(wù)”和“藥學監(jiān)護”等主題詞檢索出16 000多篇文獻，數(shù)量過大，軟件不易操作，故本研究將文獻年限設(shè)置為2016年1月1日—2021年5月31日。結(jié)果共檢索出記錄22 271條，根據(jù)納入標準篩選后最終納入9270篇文獻進行分析。文獻發(fā)表量2016—2020年呈持續(xù)增長趨勢，2018—2020年上升較明顯(圖1)。

圖1 藥學服務(wù)研究的發(fā)文量

2.2作者合作可視化 在共現(xiàn)圖譜中，節(jié)點半徑越大代表發(fā)文量越多，節(jié)點間的連線代表作者間合作，連線越粗節(jié)點的合作關(guān)系越緊密。根據(jù)CitesSpace作者共現(xiàn)圖譜結(jié)果可見，發(fā)文量排名前8的作者依次為葛衛(wèi)紅(37次)、甄健存(36次)、劉麗宏(31次)、呂遷洲(31次)、范國榮(28次)、李靜(27次)、趙志剛(27次)、劉洋(24次)。甄健存、張威、閆素英等為代表的作者合作網(wǎng)絡(luò)規(guī)模相對較大，其次為葛衛(wèi)紅、趙志剛、王卓等為代表的作者合作網(wǎng)絡(luò)，其余作者間合作較少(圖2)。

2.3機構(gòu)研究可視化 研究機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜結(jié)果顯示，文獻發(fā)表頻次排名前5 的單位依次為南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院(67次)、上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院(64次)、北京積水潭醫(yī)院(55次)、蘇州大學附屬第一醫(yī)院(48次)、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院(48次)。發(fā)文量排名靠前機構(gòu)與其他機構(gòu)合作密切，主要集中于我國東部地區(qū)(圖3)。

2.4研究熱點 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中，每個“年輪”的大小反映該關(guān)鍵詞的頻次。去除“藥學服務(wù)”“藥學監(jiān)護”“臨床藥師”“藥師” 和“醫(yī)院藥學”等無法反映藥學服務(wù)研究方向的詞后，頻次排名前25的關(guān)鍵詞依次為合理用藥(829次)、不良反應(yīng)(540次)、中藥藥學服務(wù)(514次)、依從性(455次)、糖尿病(332次)、抗感染治療(326次)、品管圈(241次)、高血壓(239次)、藥學服務(wù)質(zhì)量(210次)、安全性(208次)、用藥咨詢(197次)、社區(qū)藥學服務(wù)(180次)、新型冠狀病毒肺炎(174)、慢性病(161次)、兒童患者(161次)、處方分析(147次)、效果(143次)、滿意度(141次)、影響(141次)、臨床效果(140次)、醫(yī)院(129次)、慢性阻塞性肺疾病(126次)、華法林(125次)、用藥教育(123次)、基層醫(yī)療機構(gòu)(120次)。熱點關(guān)鍵詞大致分為：服務(wù)類型為中藥藥學服務(wù)、社區(qū)藥學服務(wù)；服務(wù)內(nèi)容以用藥咨詢、處方分析和用藥教育為主；研究對象為慢性病患者(以糖尿病、高血壓患者和慢性阻塞性肺疾病為主)、抗感染治療患者、新型冠狀病毒肺炎患者、兒童患者及華法林抗凝患者；主要評價指標為患者的合理用藥、不良反應(yīng)、服藥依從性、用藥安全性、效果、滿意度、影響和臨床效果；服務(wù)場所為醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)。此外，藥學服務(wù)質(zhì)量和“品管圈”對藥學服務(wù)管理水平的影響也是目前關(guān)注熱點(圖4)。

圖2 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

圖3 研究機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.5研究前沿 突變詞指較短時間內(nèi)出現(xiàn)次數(shù)較多的關(guān)鍵詞，突現(xiàn)度(Strength)越高的突變詞越能代表研究前沿。在突現(xiàn)條中，紅色代表該突變詞活躍的時間段。關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析結(jié)果顯示，至今仍被持續(xù)關(guān)注的關(guān)鍵詞中，突現(xiàn)度最強為“新型冠狀病毒肺炎”和“抗病毒治療”，強度分別為69.98和11.2。其次“藥學門診”“藥物治療管理”(medication therapy management，MTM) “多學科診療”“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)”“補償機制”“醫(yī)聯(lián)體”和“特殊人群”的突變度較大(圖5)。

3 討論

3.1發(fā)文量分析 2016—2020年，藥學服務(wù)領(lǐng)域文獻的發(fā)文量持續(xù)上升，其中2018—2020年上升明顯，藥學服務(wù)逐漸被越來越多學者所關(guān)注。這或許與國家對藥學服務(wù)的重視及新醫(yī)改的發(fā)展相關(guān)。2018年，國家印發(fā)的《關(guān)于加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》文件中提出要加快藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型及提供高質(zhì)量藥學服務(wù)等要求[10]。這也反映國家政策的支持對學科的發(fā)展有促進作用。通過藥學服務(wù)干預的研究，促進藥學服務(wù)的轉(zhuǎn)型，也進一步肯定藥師在患者用藥安全性、有效性及經(jīng)濟性方面的作用。此外，隨著我國逐步進入老齡化社會，老年患者，尤其多病共存的老年慢性病患者，對藥學服務(wù)的需求也逐漸增大，加上信息化建設(shè)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的利用，使藥學服務(wù)的內(nèi)容更豐富多彩，同時為藥師和患者提供便利。如今，藥品取消加成，藥師向“以患者為中心”的藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型是主要發(fā)展方向。

3.2作者和機構(gòu)共現(xiàn)圖譜分析 在作者和機構(gòu)的共現(xiàn)圖譜中，以葛衛(wèi)紅、甄健存、劉麗宏等為代表的作者團隊發(fā)文量較多。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院是發(fā)文最多的機構(gòu)，該單位葛衛(wèi)紅團隊近年來研究內(nèi)容較多的為美國MTM服務(wù)，研究對象多為慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。其發(fā)表的《藥物治療管理服務(wù)對慢性阻塞性肺病患者的效果評價》報道，MTM服務(wù)可使COPD患者在經(jīng)濟、臨床、人文方面均獲益[11]。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院劉麗宏團隊發(fā)表的文獻多為藥學服務(wù)的病例報告，該團隊在2017年發(fā)表的文獻《新醫(yī)改形勢下藥學服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變與實踐》被引頻次較高[12]。北京積水潭醫(yī)院甄健存團隊主要致力于藥學服務(wù)補償機制的探索，其團隊最新發(fā)表的相關(guān)文獻為《國內(nèi)外居家藥學服務(wù)現(xiàn)狀及補償機制探索》，文章對國內(nèi)外的居家藥學服務(wù)及補償機制進行描述，并分析國內(nèi)在這方面存在的不足[13]。2020年，其團隊還分別探索藥學查房、藥學監(jiān)護、用藥咨詢和用藥教育、MTM、藥物重整的補償機制。綜合分析，各作者在探索藥學服務(wù)模式方面均做出了貢獻，但研究作者之間和機構(gòu)之間相互合作還有待加強，學術(shù)交流和科研合作將有助于促進學科的發(fā)展和提升科研實力。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜

圖5 藥學服務(wù)研究的突現(xiàn)關(guān)鍵詞

3.3藥學服務(wù)研究熱點分析 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜分析得出，近幾年，藥學服務(wù)領(lǐng)域的研究熱點大致可分為：服務(wù)類型為中藥藥學服務(wù)、社區(qū)藥學服務(wù)；服務(wù)內(nèi)容以用藥咨詢、處方分析和用藥教育為主；研究對象為慢性病患者(以糖尿病、高血壓患者和COPD為主)、抗感染治療患者、新型冠狀病毒肺炎患者、兒童患者及華法林抗凝患者；主要評價指標為合理用藥、不良反應(yīng)、服藥依從性、用藥安全性、效果、滿意度、影響和臨床效果；服務(wù)場所為醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)；藥學服務(wù)質(zhì)量和“品管圈”對藥學服務(wù)管理水平的影響也是目前關(guān)注熱點。

近年來，學術(shù)界對中藥藥學服務(wù)廣泛關(guān)注。對于中藥藥學服務(wù)國家也發(fā)布相應(yīng)的文件支持。2017年，我國國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)》，文中提到鼓勵為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務(wù)，利用信息化手段開展中藥飲片配送等服務(wù)[14]。在我國，糖尿病、高血壓等慢病患者主要以居家藥療為主，且存在較多藥物相關(guān)問題，因此社區(qū)藥學服務(wù)作為保障患者的用藥安全重要部分也被學者們廣泛研究。張帆等[15]研究表明，社區(qū)藥學服務(wù)提高高血壓和糖尿病患者用藥合理性和安全性，且患者滿意度較高。新型冠狀病毒疫情暴發(fā)，藥物對癥治療是新型冠狀病毒肺炎患者主要治療手段，患者的合理用藥及藥學監(jiān)護成為多數(shù)學者關(guān)注的熱點。華法林為抗凝治療常用藥之一，其療效好，價格低廉，但治療窗窄，個體差異大，需頻繁檢測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)。因此，對華法林抗凝患者進行用藥監(jiān)護尤為重要，也受到多數(shù)學者的關(guān)注與研究。國內(nèi)藥學服務(wù)內(nèi)容以用藥咨詢、處方分析和用藥教育為主，對于抑郁癥、自閉癥等精神疾病患者藥學服務(wù)和藥學服務(wù)經(jīng)濟學效益方面的研究相對較少，相關(guān)實證研究還有待探索。林平等[16]通過文獻計量學研究，表明用藥咨詢和用藥教育方興未艾。此外，通過閱讀文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)多數(shù)藥學服務(wù)文獻質(zhì)量不高，內(nèi)容較為單一，多為藥學服務(wù)理論的探討、藥學服務(wù)實踐個案報道和國外藥學服務(wù)的介紹。

3.4藥學服務(wù)研究前沿分析 分析突現(xiàn)圖譜得出，藥學門診、MTM、多學科診療(multi-disciplinary team，MDT)、互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)、藥學服務(wù)補償機制、醫(yī)聯(lián)體藥學服務(wù)可能成為今后的研究趨勢。服務(wù)對象主要以特殊人群為主。如今新型冠狀病毒疫情還沒有結(jié)束，新型冠狀病毒肺炎患者的藥學服務(wù)也將持續(xù)被關(guān)注。

學者僅以CNKI中文核心、中文社會科學引文索引(CSSCI)、中國科學引文數(shù)據(jù)庫(CSCD) 為數(shù)據(jù)來源，對藥學服務(wù)類研究進行可視化分析，表明用藥教育和門診藥學服務(wù)是2015年后的研究熱點，用藥教育、門診藥學服務(wù)、MTM、兒童及癌癥疼痛是該領(lǐng)域的研究前沿[17]。本研究檢索了CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫和CBM四大數(shù)據(jù)庫，并完善檢索詞，結(jié)果與其有所交叉，但不完全相同。藥學門診是新型藥學服務(wù)方式，最早于美國提出。藥學門診在美國和日本已發(fā)展成熟，我國還處于發(fā)展階段。2020年，國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見》中提到，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)藥學門診，積極提供在線學咨詢、用藥知識宣教等“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)”和在醫(yī)療服務(wù)價格中統(tǒng)籌考慮藥學服務(wù)的成本和價值[18]。藥學門診是藥師轉(zhuǎn)型和發(fā)揮自身價值的方式之一，一項調(diào)查顯示，我國1326家三甲醫(yī)院中，共有172家醫(yī)院開設(shè)藥學門診[19]。

MTM于2004年美國提出，是指具有藥學專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列的專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終培訓患者進行自我用藥管理，以提高療效[20]。其核心要素包括藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物治療相關(guān)計劃方案、干預和(或)建議、文檔記錄和隨訪[21]。MTM在改善患者臨床藥物治療有效性、安全性和經(jīng)濟性等方面的效果和價值也逐漸被證實。國內(nèi)對MTM還處于探索階段，相應(yīng)的實證性研究文獻較少，多為MTM背景和內(nèi)容的介紹。學者對MTM研究文獻進行文獻計量學分析，結(jié)果顯示，國內(nèi)MTM研究呈指數(shù)上升趨勢，預計進入井噴期[22]。MDT最早也是美國提出，指由多個學科專家組成一個團隊，共同為患者提出綜合診療意見的診療模式，現(xiàn)已成為國際醫(yī)學領(lǐng)域的重要診療模式，但國內(nèi)還處于發(fā)展階段[23]。藥師作為多學科診療團隊的重要一員，藥師參與的多學科診療可降低患者的再入院率和提高患者生活質(zhì)量[24]。

如今，隨著科技的進步，信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在藥師為患者進行藥學服務(wù)方面提供許多便利，同時也使藥學服務(wù)的形式更多樣化。龔銀華等[25]研究表明，通過微信公眾號為患者提供科普知識、藥品信息查詢、藥物治療監(jiān)測等藥學服務(wù)內(nèi)容，滿足患者對藥學服務(wù)的需要，促進了藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型，為患者用藥安全、有效提供保障?；ヂ?lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)模式將順應(yīng)時代的潮流成為藥學服務(wù)的發(fā)展方向。何艷春[26]收集和分析了互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)類文獻，表示互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)已成為藥學服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。此外，隨著我國分級診療新醫(yī)改的發(fā)展，基于醫(yī)聯(lián)體建立藥學服務(wù)體系，在促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展和保障患者得到同質(zhì)化和一體化的衛(wèi)生服務(wù)方面發(fā)揮重要作用。2018年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)”健康發(fā)展和加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學服務(wù)體系建設(shè)等要求[10]。補償機制可保障藥學服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，我國藥學服務(wù)補償機制還不完善，相關(guān)研究還有待探索[27]。

綜上所述，近5年國內(nèi)藥學服務(wù)研究發(fā)文量呈增長趨勢。發(fā)文量最多的作者為葛衛(wèi)紅，機構(gòu)為南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院。熱點關(guān)鍵詞包括合理用藥、不良反應(yīng)、中藥藥學服務(wù)、依從性、糖尿病、抗感染治療、品管圈、高血壓、藥學服務(wù)質(zhì)量、安全性、用藥咨詢、社區(qū)藥學服務(wù)、新型冠狀病毒肺炎等。預測藥學服務(wù)發(fā)展前沿為藥學門診、MTM、 MDT、互聯(lián)網(wǎng)+藥學服務(wù)、藥學服務(wù)補償機制、醫(yī)聯(lián)體藥學服務(wù)。本研究通過CiteSpace軟件對國內(nèi)藥學服務(wù)研究文獻進行可視化分析，較直觀地展現(xiàn)了藥學服務(wù)領(lǐng)域研究的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，對藥學服務(wù)領(lǐng)域研究具有一定的參考價值。