朱昱彥，楊倩文，何霞，2，邊原，2，袁夢瑩，吳競鮮，2，劉心霞，2，陳岷，2，童榮生，2

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610054；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部·個(gè)體化藥物治療四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，成都 610072；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，成都 611137)

專業(yè)滑雪比賽要求運(yùn)動(dòng)員寒冷環(huán)境下進(jìn)行高速滑雪和做出復(fù)雜的技巧性動(dòng)作，因此常?？吹竭\(yùn)動(dòng)員因摔倒、碰撞等造成的運(yùn)動(dòng)損傷[1-3]。目前普遍認(rèn)為損傷流行病學(xué)和病因?qū)W是損傷預(yù)防的重要認(rèn)識環(huán)節(jié)[4]。1992年VAN MECHELEN等[5]構(gòu)建“預(yù)防序列模型(the sequence of prevention model)”為損傷檢測和預(yù)防提供了一個(gè)統(tǒng)一框架，已經(jīng)成為國際滑雪聯(lián)合會(huì)(International Ski Federation，F(xiàn)IS)損傷風(fēng)險(xiǎn)管理的重要參考，F(xiàn)IS已經(jīng)發(fā)布一系列運(yùn)動(dòng)損傷報(bào)告，這些研究主要由Engebretsen，Ruedl，Soligard，Steffen等團(tuán)隊(duì)完成[6-9]。但是這些報(bào)告僅局限于一個(gè)或幾個(gè)賽事和項(xiàng)目，缺乏總結(jié)冰雪運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)員的損傷流行病學(xué)的研究。

除運(yùn)動(dòng)損傷，運(yùn)動(dòng)員安全合理用藥也會(huì)影響到賽事的質(zhì)量[10]。筆者在本文總結(jié)與分析4屆冬奧會(huì)運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)損傷情況，對損傷發(fā)生率、部位、類型以及不同項(xiàng)目中損傷部位和損傷類型進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，并梳理運(yùn)動(dòng)損傷后常用藥物，為冰雪運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)員、教練、醫(yī)務(wù)人員以及運(yùn)動(dòng)損傷流行病學(xué)研究者提供參考。

1 冬奧會(huì)運(yùn)動(dòng)員損傷統(tǒng)計(jì)分析

1.1材料與方法

1.1.1文獻(xiàn)檢索方法 以“Olympic Winter Games”和“injure，trauma”為檢索詞，在全領(lǐng)域檢索，檢索PubMed；以“冬奧會(huì)”“冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)”和“損傷”“創(chuàng)傷”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，包括主題詞檢索和自由詞檢索。檢索時(shí)間：從數(shù)據(jù)庫建立至2022年1月16日。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①冬奧會(huì)運(yùn)動(dòng)損傷的報(bào)告，內(nèi)容包含損傷的發(fā)生率、發(fā)生部位和類型；②研究對象為職業(yè)運(yùn)動(dòng)員；③語種限制為中文和英文，且全文可用。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②僅包含某一運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目或僅包含某一國家運(yùn)動(dòng)員。檢索策略、排除標(biāo)準(zhǔn)和文章選擇過程的流程見圖1。通過初步檢索，共檢索到22份相關(guān)研究，在閱讀文章并按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，共有4篇研究納入，原文中的數(shù)據(jù)由2位研究者背靠背提取并核對一致。

圖1 文獻(xiàn)選取流程圖

1.1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過協(xié)商或請求第3名研究人員輔助解決。首先閱讀題名和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，確定最終納入文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容包括：①各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中損傷的運(yùn)動(dòng)員性別和數(shù)量；②各運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中損傷的部位、類型。

1.1.4統(tǒng)計(jì)描述 研究中涉及的奧運(yùn)會(huì)賽事、已注冊運(yùn)動(dòng)員以及報(bào)道的損傷病例數(shù)見表1。運(yùn)用2019版Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和作圖，合并同類數(shù)據(jù)后，按照冬奧會(huì)期間運(yùn)動(dòng)員損傷報(bào)道的總病例數(shù)除以對應(yīng)群體的總數(shù)計(jì)算損傷的發(fā)生率，按照損傷不同部位或不同類型的病例報(bào)道數(shù)除以總病例報(bào)道數(shù)計(jì)算損傷不同部位或不同類型的百分比。

納入研究的數(shù)據(jù)來源為場館醫(yī)療站、定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員以及參賽國家的奧林匹克委員會(huì)(National Olympic Committee，NOC)醫(yī)療隊(duì)的報(bào)告[6-9]，發(fā)表于BritishJournalofSportsMedicine期刊上，影響因子均>10，合并后總參賽運(yùn)動(dòng)員數(shù)目為7451。

1.2結(jié)果

1.2.1運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、性別與損傷發(fā)生率 冰徑賽包含雪車、雪橇、鋼架雪車等項(xiàng)目，滑冰運(yùn)動(dòng)包含短道速滑、花樣滑冰、速度滑冰等項(xiàng)目。量化不同比賽項(xiàng)目中運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率對醫(yī)療保障工作的安排具有重要意義[4]。4屆冬奧會(huì)賽事中，單板滑雪障礙追逐賽損傷發(fā)生率(29.8%)最高，其次是自由式滑雪障礙追逐賽(19.1%)、自由式滑雪U型場地技巧賽(19.1%)、單板滑雪坡面障礙技巧(18.4%)、雪車(17.2%)以及高山滑雪(16.8%)。在性別方面，冰壺、短道速滑等項(xiàng)目中男性損傷發(fā)生率高于女性運(yùn)動(dòng)員，自由式滑雪障礙追逐和坡面障礙技巧項(xiàng)目、單板滑雪的障礙追逐賽項(xiàng)目中女性損傷發(fā)生率高于男性。DECOUTO等[11]認(rèn)為這種差異可能與運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)、心理原因(例如心理韌性、成就感等)以及身體疲勞度有關(guān)，具體數(shù)據(jù)見圖2。

表1 納入研究的基本特征

1.2.2損傷部位及類型 結(jié)果見圖3。運(yùn)動(dòng)員損傷常見的身體部位依次為膝蓋(15.2%)、頭面部(11.3%)和腰椎/后背(8.1%)。大多數(shù)研究報(bào)道最常見的膝蓋損傷是內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，其次是前交叉韌帶損傷[12]。此外，滑雪運(yùn)動(dòng)員因韌帶撕裂累及的主要是外側(cè)半月板，這與非滑雪者主要累及內(nèi)側(cè)半月板有區(qū)別。但是在不同運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中損傷部位又有所不一樣。不同項(xiàng)目中損傷部位的百分比見圖4。在冰壺中除膝蓋(18.2%)和腰椎/后背(18.2%)外，手腕(18.2%)為最常見的損傷部位；在冰徑賽中頸部/脊椎(14.0%)和小腿(14.0%)是僅次于頭部(15.8%)的損傷部位。

不同損傷類型的百分比見圖5，常見的損傷類型為挫傷、血腫、淤青(29.5%)，拉傷(16.2%)和扭傷(14.6%)，這與冰雪運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)員需要在高速滑行中完成跳躍有關(guān)，起跳和著落的技術(shù)性失誤會(huì)導(dǎo)致摔倒、碰撞和非接觸性傷害[13-14]。不同項(xiàng)目中損傷類型的構(gòu)成見圖6，比如冰壺最常見的損傷類型為肌腱炎(27.3%)，其次是肌肉痙攣、抽搐(18.2%)；在滑冰運(yùn)動(dòng)中撕裂傷/擦傷/皮膚損傷(16.2)是僅次于挫傷/血腫/淤青的損傷類型。

2 運(yùn)動(dòng)損傷急性期常用藥物及使用建議

由骨科和運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家Gotlin主編，25位醫(yī)生和治療師參編的《運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防、治療與恢復(fù)(2017年版)》[15]中寫道：運(yùn)動(dòng)損傷治療指南——“初始治療遵循的原則包括避免有害因素和PRICE原則：①保護(hù)(protect)；②休息(rest)；③冰敷(ice)；④壓迫(compression)；⑤抬高(elevation)。其主要目的是減少腫脹和促進(jìn)愈合。在損傷48～72 h后，執(zhí)行MICE原則，以運(yùn)動(dòng)取代保護(hù)和休息。該指南建議當(dāng)運(yùn)動(dòng)員沒有并發(fā)癥時(shí)，在受傷的前3 d進(jìn)行無痛運(yùn)動(dòng)，以使疤痕組織內(nèi)的膠原纖維得到活動(dòng)，避免疼痛和僵硬。”然而該指南未提到運(yùn)動(dòng)損傷的具體用藥建議，所以本文基于運(yùn)動(dòng)損傷對常用藥物的使用建議進(jìn)行歸納整理具有意義。

圖2 不同性別在不同項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生率

圖3 損傷部位的百分比

圖4 不同項(xiàng)目中損傷部位的百分比

圖5 損傷類型的百分比

圖6 不同項(xiàng)目中損傷類型的百分比

基于冰雪運(yùn)動(dòng)損傷情況，應(yīng)對運(yùn)動(dòng)損傷的急性處理期常用藥物有非甾體抗炎藥、抗菌藥物以及局麻藥等[16]。

2.1非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs是治療急性運(yùn)動(dòng)損傷的常用藥物[17]，根據(jù)作用可分為解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚以及布洛芬、雙氯芬酸等。

NSAIDs具有良好的抗炎、抗風(fēng)濕、鎮(zhèn)痛、退熱等作用，是緩解運(yùn)動(dòng)損傷引起的局部疼痛的常用藥物[18]。但在治療人體骨骼肌損傷方面仍存在爭議[19]。有研究報(bào)道NSAIDs可以通過環(huán)氧化酶途徑來影響肌肉蛋白的轉(zhuǎn)換[20]，例如大劑量的布洛芬會(huì)減弱青年(18～35歲)8周抵抗訓(xùn)練中肌肉適應(yīng)性肥大[21]。除此之外，在體外或動(dòng)物模型中使用吡羅昔康、布洛芬等COX-1抑制劑和COX-2抑制劑治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的研究中觀察到矛盾的結(jié)果，在短期內(nèi)，關(guān)節(jié)功能有時(shí)會(huì)得到改善；在中期，韌帶對張力的阻力出現(xiàn)增加、減少或不變的情況；長期觀察對愈合有害的潛在影響[22]。NSAIDs最為常見的不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，也應(yīng)受到關(guān)注，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬和雙氯芬酸等的消化道不良反應(yīng)在指南中均有說明。在國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心、中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組制定的NSAIDs相關(guān)潰瘍診療的共識和推薦[23]中，對此提出預(yù)防和治療方法：①可聯(lián)合使用胃保護(hù)劑，如米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)，其中PPIs是防治NSAIDs相關(guān)潰瘍的首選藥物；②可用COX-2選擇性抑制劑(如美洛昔康)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的NSAIDs，其發(fā)生消化道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)相對較小。

目前，普遍共識是：NSAIDs適合大多數(shù)運(yùn)動(dòng)員在早期炎癥中使用[15]，使用時(shí)建議考慮損傷的具體類型、功能障礙、疼痛程度以及藥物的禁忌證，癥狀緩解后應(yīng)盡快停止用藥，減少長期使用的負(fù)面影響[22]。NSAIDs可能對治療神經(jīng)和軟組織撞擊、關(guān)節(jié)炎和腱鞘炎最有效，對韌帶和關(guān)節(jié)扭傷、骨關(guān)節(jié)炎及其他關(guān)節(jié)退行性疾病的療效應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)而定，在治療肌肉拉傷時(shí)建議謹(jǐn)慎使用，一般不適用于單獨(dú)的慢性肌腱病或骨折[24]。

2.2抗菌藥物 運(yùn)動(dòng)員常用的治療運(yùn)動(dòng)損傷的抗菌藥物可根據(jù)結(jié)構(gòu)分為β- 內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、硝咪唑類、硝基呋喃類、抗感染植物藥制劑等，共有17種藥物適用于運(yùn)動(dòng)員。

據(jù)報(bào)道，運(yùn)動(dòng)員口服抗菌藥物(anti-bacterial agents)的人數(shù)比例是普通人群的2倍，運(yùn)動(dòng)員使用抗菌藥物主要是為了更快重返賽場[25]。冰雪運(yùn)動(dòng)損傷中骨折相關(guān)的損傷約有4.3%，在北歐兩項(xiàng)中高達(dá)10.3%。針對不同的損傷部位和損傷類型，抗菌藥物的推薦方案不盡相同。

2.2.1開放性骨折的抗菌藥物使用建議 開放性骨折通常由高能量損傷所致，由于骨與深部軟組織的暴露，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。所以開放性骨折的常規(guī)處理包括抗菌藥物的預(yù)防性使用?？咕幬锸褂玫淖⒁馐马?xiàng)如下，①使用時(shí)機(jī)：抗菌藥物應(yīng)盡早使用，使用前進(jìn)行β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試[26]。②抗菌藥物的選擇：預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，推薦使用基于Gustilo-Anderson分型的抗菌藥物使用方案，第1代頭孢菌素類可作為基礎(chǔ)用藥(β-內(nèi)酰胺過敏者選用克林霉素)，見表2。后期如明確感染，則根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥[27-29]。③抗菌藥物使用時(shí)間：推薦使用至創(chuàng)面閉合(無張力縫合、植皮、皮瓣等覆蓋)后48 h[30]。④局部抗菌藥物的使用：開放性骨折局部使用抗菌藥物，可在局部形成高濃度抗菌藥物環(huán)境，有效預(yù)防細(xì)菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸鈣等。

2.2.2創(chuàng)傷性面部骨折患者抗菌藥物使用建議 冰雪運(yùn)動(dòng)中頭部損傷比例高達(dá)11.3%，僅次于膝蓋損傷(15.2%)，面部骨折也是冰雪運(yùn)動(dòng)中需要積極防備的一個(gè)較為嚴(yán)重的損傷，由于頭面部的重要性，抗菌藥物的合理使用尤為重要。外科感染協(xié)會(huì)(Surgical Infection Society，SIS)2020年出版的指南建議[31]：

①對于不可進(jìn)行手術(shù)的上面部、中面部或下頜骨骨折的成年患者，不推薦使用預(yù)防性抗菌藥物，推薦級別2C。②對于可進(jìn)行手術(shù)治療的非下頜骨骨折的成年患者，術(shù)前不建議使用抗菌藥物，推薦級別2C。③對于可進(jìn)行手術(shù)治療的下頜面部骨折的成年患者，術(shù)前不推薦使用抗菌藥物，推薦級別2C。④對于非下頜面部骨折的成年手術(shù)患者，術(shù)后(>24 h)不建議使用抗菌藥物，推薦級別1B。⑤對于下頜面部骨折的成年手術(shù)患者，不建議在術(shù)后(>24 h)使用抗菌藥物，推薦級別1B。

抗菌藥物在使用過程中應(yīng)關(guān)注其潛在的不良反應(yīng)。例如氟喹諾酮類藥物能通過阻斷電壓門控鉀通道從而延長QT間期，QT間期延長是氟喹諾酮類藥物導(dǎo)致的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，但幸運(yùn)的是，其導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較低[32]。其他會(huì)導(dǎo)致QT間期延長的抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物(如阿奇霉素、克拉霉素)[33]。醫(yī)生在給有可能導(dǎo)致長QT綜合征等尖端扭轉(zhuǎn)危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)員開抗菌藥物時(shí)需謹(jǐn)慎考慮。除此之外，大多數(shù)使用氟喹諾酮類藥物的運(yùn)動(dòng)員也有肌腱病變和肌腱斷裂的報(bào)道，盡管發(fā)生率較低，但對運(yùn)動(dòng)員來說此類損傷是非常嚴(yán)重且影響深遠(yuǎn)[34]。最后，已知患有主動(dòng)脈瘤/夾層或者疾病危險(xiǎn)因素較高的運(yùn)動(dòng)員建議避免使用氟喹諾酮類，因?yàn)橛醒芯繄?bào)告氟喹諾酮類藥物可能會(huì)增加主動(dòng)脈瘤/夾層的風(fēng)險(xiǎn)[35]。

表2 抗菌藥物的使用選擇

2.3局部麻醉藥(局麻藥) 局麻藥是通過傳導(dǎo)阻滯、中斷神經(jīng)活動(dòng)來減輕運(yùn)動(dòng)員受傷所導(dǎo)致疼痛的藥物，通常注射于皮下、關(guān)節(jié)內(nèi)、肌內(nèi)[36]，以暫時(shí)緩解疼痛，使運(yùn)動(dòng)員迅速回到比賽現(xiàn)場。《運(yùn)動(dòng)員常用治療藥物使用指南(2020版)》[16]中收錄的局麻藥有利多卡因和羅哌卡因。指南中指出：利多卡因可用劑型為針劑，適應(yīng)證為局部浸潤麻醉，副作用有過敏反應(yīng)和中樞抑制；羅哌卡因可用劑型也為針劑，適應(yīng)證為浸潤麻醉和局部封閉，副作用有血壓下降、心動(dòng)過緩、肌肉震顫。

在一項(xiàng)長達(dá)6年調(diào)查足球運(yùn)動(dòng)員中局麻藥使用和并發(fā)癥情況的研究[37]中，將使用局麻藥治療運(yùn)動(dòng)損傷的建議分為常規(guī)情況(收益通常大于風(fēng)險(xiǎn))和極端情況(風(fēng)險(xiǎn)高)，見表3。

與此同時(shí)，在使用過程中還需要關(guān)注局麻藥的全身毒性(local anesthetic systemic toxicity，LAST)，其通過抑制細(xì)胞膜上的電壓門控離子通道阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)并且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子通道產(chǎn)生毒性作用，從而導(dǎo)致癲癇發(fā)作、心臟驟停甚至死亡。LAST的臨床嚴(yán)重程度和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)取決于局麻藥的實(shí)施(包括局麻藥的種類和給藥途徑)、血漿濃度、患者的生理狀態(tài)和并發(fā)癥。

從使用局麻藥的利益來看，局麻藥可以有效緩解運(yùn)動(dòng)員的疼痛，但是建議只能在特定部位[37]，其他部位局麻藥可能不起作用，例如對彌漫性不適區(qū)域(如四頭肌)[38]。此外，對承重關(guān)節(jié)(如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))不建議使用，因?yàn)樘弁春捅倔w感覺的喪失對關(guān)節(jié)不利[38]。從局麻藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)來看，除表3所展示的潛在危險(xiǎn)，還應(yīng)重視LAST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)2017年美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的指南[39]，可通過避免直接血管內(nèi)注射、減輕全身從軟組織攝取以及識別運(yùn)動(dòng)員LAST風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)方面預(yù)防LAST的發(fā)生。

3 討論

冬奧會(huì)冰雪運(yùn)動(dòng)損傷中，單板滑雪障礙追逐賽損傷發(fā)生率最高；在冰壺、雪車、花樣滑冰、自由式滑雪和單板滑雪的障礙追逐賽中性別差異導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生率的差異較其他項(xiàng)目比更大；運(yùn)動(dòng)員常見的損傷部位有膝蓋、頭面部、腰椎/后背，常見的損傷類型有挫傷、血腫、淤青，拉傷和扭傷。基于冬奧會(huì)中運(yùn)動(dòng)損傷情況梳理運(yùn)動(dòng)損傷常用藥物的用藥建議，發(fā)現(xiàn)目前對于冰雪運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)損傷用藥的研究較少，并且對運(yùn)動(dòng)員用藥存有很多爭議。因此當(dāng)前需要更多更高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步探索冰雪運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)損傷流行病學(xué)、研究冰雪運(yùn)動(dòng)損傷機(jī)制、構(gòu)建冰雪運(yùn)動(dòng)損傷預(yù)測模型，進(jìn)一步降低運(yùn)動(dòng)員在比賽及訓(xùn)練中的運(yùn)動(dòng)損傷，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)員發(fā)展?jié)摿腿〉猛黄啤?/p>

表3 在職業(yè)足球賽中使用局麻藥治療運(yùn)動(dòng)損傷的建議