陳泳伍，沈愛宗，唐麗琴，張圣雨，李澤庚

(1.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院藥劑科，合肥 230001；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所，合肥 230038)

慢性呼吸道疾病是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題。國(guó)內(nèi)大型流調(diào)顯示，中國(guó)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者人數(shù)約1億例、20歲以上成人哮喘患者約4570萬例，而大多數(shù)患者未能及時(shí)診斷或接受適當(dāng)治療，臨床癥狀有效控制率較低[1-2]。其中，吸入裝置操作不當(dāng)及用藥依從性較差是導(dǎo)致這類患者臨床癥狀控制不佳和疾病惡化的最常見原因之一[3]。

2020年初，中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥學(xué)服務(wù)專委會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)共同發(fā)起 “呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科咳喘藥學(xué)服務(wù)門診項(xiàng)目”，旨在通過藥學(xué)學(xué)科與呼吸學(xué)科的有機(jī)融合，促進(jìn)我國(guó)呼吸系統(tǒng)慢病患者能夠接受規(guī)范化的藥物治療與管理。隨后項(xiàng)目組組織制定的《咳喘藥學(xué)服務(wù)評(píng)估專家指導(dǎo)意見(試行稿)》中對(duì)于咳喘藥學(xué)服務(wù)門診(cough and wheeze pharmaceutical care clinic，CWPC)藥師應(yīng)具備的專業(yè)理論知識(shí)和工作內(nèi)容提供指引和參考，其要求藥師應(yīng)具備指導(dǎo)患者使用吸入裝置與評(píng)估正確使用，改善患者用依從性及定期隨訪等實(shí)踐能力。然而，對(duì)于咳喘藥學(xué)服務(wù)門診實(shí)踐能力的培養(yǎng)模式尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者結(jié)合咳喘藥學(xué)服務(wù)門診主要實(shí)踐工作內(nèi)容與幾類教學(xué)方法的特點(diǎn)，對(duì)我院咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師實(shí)踐能力的培養(yǎng)進(jìn)行初步探索。

1 吸入裝置使用指導(dǎo)與技術(shù)評(píng)估

哮喘及COPD疾病穩(wěn)定期藥物的給藥方法主要是通過吸入給藥，其具有“靶向”給藥的特點(diǎn)，藥物經(jīng)口吸入后，沉積于細(xì)支氣管及肺泡，最大程度減少全身給藥劑量及不良反應(yīng)[4]。吸入給藥很大程度上依托于患者的操作方法是否正確，否則難以達(dá)到滿意的治療效果。研究顯示多達(dá)80%患者普遍存在吸入方法錯(cuò)誤[5]。因此，咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師實(shí)踐能力培養(yǎng)的核心內(nèi)容之一就是實(shí)現(xiàn)對(duì)就診患者吸入裝置使用技術(shù)指導(dǎo)及其吸入技術(shù)的準(zhǔn)確評(píng)估。

目前，獲取吸入裝置使用技術(shù)的途徑主要包括閱讀藥品說明書、觀看吸入裝置操作教學(xué)視頻、對(duì)照吸入裝置模型情景演練等形式。其中，情景模擬教學(xué)法[6]通過讓學(xué)員分別扮演藥師及患者并轉(zhuǎn)換角色進(jìn)行吸入技術(shù)指導(dǎo)與溝通，可以使其迅速掌握各類吸入裝置操作步驟。結(jié)合以病例為導(dǎo)向的教學(xué)(case-based learning，CBL)方法[7]，針對(duì)門診指導(dǎo)過程中患者常見吸入錯(cuò)誤進(jìn)行重點(diǎn)講解可進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)員掌握各類吸入裝置指導(dǎo)要點(diǎn)。例如各類裝置吸入方法普遍存在的常見錯(cuò)誤包括：“吸藥前未充分呼氣”“吸藥后未充分屏氣”以及“結(jié)束后未充分漱口”，其中干粉類吸入劑(dry powder inhaler，DPI)要求“快速用力深吸氣”，而定量壓力氣霧劑(metrved dose inhaler，MDI)則需要“緩慢均勻深吸氣”等。

對(duì)患者吸入劑使用技術(shù)水平做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)可以協(xié)助臨床醫(yī)師判斷治療藥物調(diào)整策略。例如某復(fù)診患者臨床癥狀改善不佳，經(jīng)藥師評(píng)估其吸入裝置操作方法不當(dāng)、關(guān)鍵步驟未能掌握且經(jīng)指導(dǎo)后可糾正，醫(yī)師可考慮暫不調(diào)整治療藥物，加強(qiáng)吸入劑使用技術(shù)訓(xùn)練后隨診。由于一般吸入技術(shù)評(píng)價(jià)多來源于藥師的主觀判斷，因此咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師吸入技術(shù)評(píng)估能力的培養(yǎng)應(yīng)注重科學(xué)性、客觀性、系統(tǒng)性，避免不同藥師對(duì)同一患者的吸入技術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果差異較大。2019年《穩(wěn)定期慢性氣道疾病吸入裝置規(guī)范應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》中對(duì)于吸入技術(shù)的評(píng)估建議采用“七步法”進(jìn)行，簡(jiǎn)易便捷，可操作性強(qiáng)[8]。臨床中各類吸入裝置操作方法存在區(qū)別，例如同為DPI，“都?！毖b置上藥步驟及判斷剩余藥量方法等與“準(zhǔn)納器”不完全一致，此外部分患者可能同時(shí)需使用幾種吸入裝置。因此，我院結(jié)合臨床常用各類吸入裝置特點(diǎn)，組織醫(yī)師、藥師共同設(shè)計(jì)吸入劑使用技術(shù)評(píng)分表(圖1)。通過該評(píng)分表可在咳喘藥學(xué)服務(wù)門診實(shí)踐工作中客觀評(píng)估患者指導(dǎo)前、后及復(fù)診時(shí)各類吸入裝置的使用技術(shù)。

圖1 吸入劑使用技術(shù)評(píng)分表(部分)

2 吸入劑用藥依從性分層管理

用藥依從性管理是呼吸系統(tǒng)慢病管理中的另一項(xiàng)核心內(nèi)容，如在哮喘人群中大約50%的成人或兒童沒有遵從醫(yī)囑使用控制藥物，而這可能導(dǎo)致其癥狀控制不佳或病情加重[9]。臨床門診工作中，醫(yī)師對(duì)于患者依從性的判斷主要通過問診及查看剩余藥量等方式，由于診療時(shí)長(zhǎng)限制等原因難以全面評(píng)估患者用藥依從性。因此，為患者建立慢病管理檔案并實(shí)施用藥依從性評(píng)估及分層干預(yù)也是咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容。

通過問卷的方式可以訓(xùn)練咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行全面系統(tǒng)量化評(píng)估的能力。采用Morisky問卷，評(píng)估COPD患者用藥依從性，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(Problem-based learning，PBL)模式[10]，設(shè)置如“某患兒家屬擔(dān)心吸入糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致身高發(fā)育受限而自行停用，繼而導(dǎo)致患兒哮喘反復(fù)發(fā)作，應(yīng)如何進(jìn)行疾病與藥物治療的教育”等問題，可引導(dǎo)學(xué)員掌握慢病管理中可能面對(duì)的各類依從性問題的應(yīng)對(duì)技巧和知識(shí)儲(chǔ)備。通過CBL模式與情景模擬聯(lián)合的教學(xué)方式可以讓學(xué)員認(rèn)識(shí)到依從性訓(xùn)練的引導(dǎo)方法與溝通技巧的重要性，根據(jù)依從性失分項(xiàng)目進(jìn)行原因分析(如擔(dān)心藥物副作用、感覺療效不顯著、吸入方法不當(dāng)或使用不便、考慮藥物經(jīng)濟(jì)性等)，采取個(gè)體化的依從性管理手段(圖2)。依從性分級(jí)管理包括以下幾種。①依從性1級(jí)管理包括針對(duì)患者具體依從性問題進(jìn)行干預(yù)、邀請(qǐng)患者參加醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)每2周1次的現(xiàn)場(chǎng)綜合宣教活動(dòng)、設(shè)置用藥提醒、每2周1次的電話隨訪；②依從性2級(jí)管理包括咳喘藥學(xué)服務(wù)門診中對(duì)患者進(jìn)行疾病與用藥宣教、設(shè)置用藥提醒、每月1次的電話隨訪；③依從性3級(jí)管理包括設(shè)置用藥提醒、每月1次的電話隨訪。

MARS-A量表：支氣管哮喘用藥依從性量表。

3 整合問卷量表的用藥綜合評(píng)估

目前，藥學(xué)人員對(duì)于呼吸系統(tǒng)慢病患者的管理主要集中在吸入裝置指導(dǎo)、依從性教育和隨訪等，給患者經(jīng)濟(jì)、臨床、人文等方面均帶來不同程度的獲益[11-12]。然而，對(duì)于患者藥物治療方案的制定，藥師常難以尋求合適的參與點(diǎn)，多集中于回顧性評(píng)價(jià)工作。

我院通過對(duì)以上問卷及評(píng)估量表進(jìn)行整合優(yōu)化，綜合患者臨床癥狀控制及吸入劑技術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果為患者出具評(píng)估報(bào)告(圖3)，醫(yī)師可根據(jù)藥師意見進(jìn)一步?jīng)Q定藥物治療策略，減少因患者信息收集不完整而導(dǎo)致的治療藥物調(diào)整不當(dāng)。例如某復(fù)診哮喘患者主訴藥物療效不佳，經(jīng)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診評(píng)估其哮喘控制測(cè)試評(píng)分(ACT評(píng)分)較初診改善不顯著，同時(shí)MARS-A量表得分低于4.5分、吸入技術(shù)評(píng)估顯示其未能掌握關(guān)鍵吸入技術(shù)但經(jīng)藥師指導(dǎo)后可糾正，基于以上信息作出評(píng)估結(jié)論“建議可暫不升級(jí)治療藥物，納入依從性1級(jí)管理并加強(qiáng)吸入技術(shù)指導(dǎo)”?；趯?duì)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診患者出具評(píng)估報(bào)告的實(shí)踐能力培養(yǎng)，可以有效提升學(xué)員對(duì)臨床數(shù)據(jù)的整合分析能力與臨床思維。

圖3 咳喘藥學(xué)服務(wù)門診患者評(píng)估報(bào)告

4 多維度的藥學(xué)服務(wù)

除上述內(nèi)容外，咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師還可從其他角度開展多維度的藥學(xué)服務(wù)，如參與合并癥較多患者的用藥重整、協(xié)助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用與治療矛盾，其對(duì)于藥師的綜合專業(yè)能力要求較高，需與各?？漆t(yī)師溝通權(quán)衡患者疾病治療與用藥安全的利弊。此外，對(duì)于特殊人群如妊娠期、哺乳期患者的治療藥物選擇，藥師可根據(jù)藥物妊娠分級(jí)、代謝排泄等特點(diǎn)并結(jié)合循證依據(jù)，為醫(yī)師提供用藥建議或設(shè)計(jì)特殊人群用藥指引等。

5 培訓(xùn)成果

2020年至今，我院咳喘藥學(xué)服務(wù)門診共有來自省內(nèi)外24家醫(yī)療機(jī)構(gòu)28名臨床藥師進(jìn)修學(xué)員參與門診實(shí)踐工作。其中，自2021年以來，通過開展PBL-CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法對(duì)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師實(shí)踐能力培養(yǎng)，進(jìn)修學(xué)員在吸入裝置指導(dǎo)與技術(shù)評(píng)估、慢病隨訪與管理、治療藥物重整等實(shí)踐技能考核中平均成績(jī)均較前明顯提高。此外，經(jīng)我院培養(yǎng)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診藥師單位中，3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成咳喘藥學(xué)服務(wù)門診申報(bào)，2家已通過專家認(rèn)證掛牌，提示我院開展的咳喘藥學(xué)服務(wù)門診實(shí)踐能力的培養(yǎng)模式取得良好的成效。筆者也曾先后受邀在中國(guó)藥學(xué)服務(wù)專委會(huì)年會(huì)及江蘇省藥學(xué)服務(wù)專委會(huì)年會(huì)上介紹我院咳喘藥學(xué)服務(wù)門診建設(shè)經(jīng)驗(yàn)及人才培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)。

6 結(jié)束語

截至2022年2月，咳喘藥學(xué)服務(wù)門診項(xiàng)目的培育與認(rèn)證已覆蓋全國(guó)29省(直轄市及自治區(qū))的715家單位，其中378家單位完成專家組評(píng)級(jí)及認(rèn)證。隨著咳喘藥學(xué)服務(wù)門診在全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛落地，藥學(xué)人員將在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中為呼吸系統(tǒng)慢病患者提供更為全面的治療藥物管理。從幕后走向臺(tái)前的藥學(xué)門診服務(wù)，也將使得大眾更多了解并認(rèn)可藥師的專業(yè)價(jià)值。目前，中國(guó)藥學(xué)服務(wù)專委會(huì)已經(jīng)組織相關(guān)單位起草編寫咳喘藥學(xué)服務(wù)門診相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，我院作為全國(guó)牽頭單位攜手各省市示范中心單位共同致力于咳喘疾病患者的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)科普工作。在今后的工作中，我院將與國(guó)內(nèi)咳喘藥學(xué)服務(wù)門診示范中心單位共同協(xié)作探索標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的門診藥師實(shí)踐能力的培養(yǎng)模式與考核機(jī)制，共同努力推進(jìn)藥學(xué)與呼吸臨床學(xué)科的深度融合，提高我國(guó)哮喘、COPD等咳喘疾病患者的疾病控制水平。