謝閣玲

摘要：血液透析是治療尿毒癥的重要手段之一。在維持血液透析患者中，留置中心靜脈導(dǎo)管是血管通路重要的組成部分，而中心靜脈導(dǎo)管缺乏維護與導(dǎo)管失功有密不可分的關(guān)系，進而影響透析效果。因此，本文從血液透析導(dǎo)管定義、中心靜脈導(dǎo)管的特點、導(dǎo)管感染的相關(guān)因素、導(dǎo)管感染的預(yù)防性干預(yù)措施及護理等四個方面進行了探討，以期為臨床護理水平的提高提供一定幫助。

關(guān)鍵詞：留置血液透析導(dǎo)管;導(dǎo)管感染;相關(guān)因素;預(yù)防性護理干預(yù)

深靜脈留置導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中受到多種原因的影響，很容易引起一系列與管道功能相關(guān)的并發(fā)癥，出現(xiàn)留置管道功能的不良現(xiàn)象。因此，臨床需要認(rèn)真研究引起管道功能不良出現(xiàn)的因素，并制定適當(dāng)?shù)姆乐闻c護理措施。

1血液透析導(dǎo)管定義

血液透析導(dǎo)管通常指經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，任何一條靜脈插管使其尖端到達中心靜脈，尤其是上腔靜脈的一種方法，即中心靜脈導(dǎo)管。

2中心靜脈導(dǎo)管的特點

在維持性血液透析中，中心靜脈導(dǎo)管以單針雙腔管為主，其中“Y”形雙腔導(dǎo)管比較常見，在插入導(dǎo)管時，首選頸內(nèi)靜脈，其次為鎖骨下靜脈、股靜脈。同時，根據(jù)留置時間長短，可以將導(dǎo)管分為兩種類型，分別是帶隧道滌綸套導(dǎo)管和無隧道無滌綸套導(dǎo)管。其中，滌綸套導(dǎo)管由于導(dǎo)管外壁有環(huán)形滌綸氈套附著，建立皮下隧道后，在皮下埋入滌綸氈套，不僅可以對導(dǎo)管進行固定，還能避免細(xì)菌入侵，可長期使用[1]。而無隧道無滌綸套管不同置管部位的差異，見表1。

血液透析是一項簡單易行、安全可靠的凈化血液方式，但有效血液透析的重要前提條件是必須建立完善的血管通路，以保障血液透析的順利進行。最理想的血管通路便是動、靜脈內(nèi)瘺。但因為一般需要維持性血液透析的病人受自身周圍血管條件的影響而不能做血管造瘺術(shù)，此時最好的方法便是使用固定的靜脈或留置導(dǎo)管。

2.1 中心靜脈導(dǎo)管感染的的診斷及分類

2.1.1 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

血液透析患者在非透析期間以及透析初期出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱和寒顫，不能用其他的原因來解釋，即為可能發(fā)生相關(guān)性感染。在經(jīng)過導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性即可確診[2] 。

2.1.2 出口感染

導(dǎo)管出口周圍2cm內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛及膿性分泌物，或分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

2.1.3 隧道感染

出口感染從導(dǎo)管入口沿隧道內(nèi)發(fā)展波及到cuff，即為隧道感染。隧道感染常會引起菌血癥和嚴(yán)重的遷移性感染，通常需要拔管才可治愈。

3深靜脈留置導(dǎo)管功能不足引起的危險因素

（1）由于病人對留置導(dǎo)管維護的有關(guān)常識了解不夠，在留置導(dǎo)管時期沒有良好的衛(wèi)生和生活習(xí)慣，從而導(dǎo)致留置導(dǎo)管出現(xiàn)潮濕、感染等風(fēng)險。此外，許多病人留置導(dǎo)管后，對導(dǎo)管保護不力，如在穿脫衣服的過程中不小心牽掣導(dǎo)管而引起導(dǎo)管拔出，或在急性運動的過程中引起導(dǎo)管移位甚至脫離，由此產(chǎn)生導(dǎo)管功能的不良現(xiàn)象。

（2）當(dāng)血色素水平較低病人需要輸注促紅素等藥品，且應(yīng)用劑量較大時，可引起機體血色素濃度顯著增高。當(dāng)血色素水平較高時，病人血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，容易引起血栓，致導(dǎo)管內(nèi)血液運行不順暢，從而發(fā)生導(dǎo)管功能的不足。

（3）若置管期內(nèi)出現(xiàn)了管道的相關(guān)感染，會造成病原細(xì)菌附著于管道壁上并進行大量生長，因此會產(chǎn)生早期纖維鞘，從而增加患者的導(dǎo)管功能不良發(fā)病率。

4留置血液透析導(dǎo)管致導(dǎo)管感染的相關(guān)因素

4.1 環(huán)境因素

置管時，應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求，操作應(yīng)當(dāng)在獨立空間或手術(shù)室。但現(xiàn)實中，由于病人多，手術(shù)室安排緊張，往往直接在透析中心進行置管手術(shù)，再加人員流動，導(dǎo)致出現(xiàn)問題。

4.2 患者因素

患者免疫力低下，存在不同程度的營養(yǎng)不良，缺乏醫(yī)學(xué)衛(wèi)生常識。肌膚完整性與個人衛(wèi)生很差，比如肌膚穿刺部位潮濕，有的因出汗而引起局部感染;用不透氣敷料，傷口出汗，產(chǎn)生肌膚葡萄球菌定植;導(dǎo)管使用出口護理方法不當(dāng)?shù)取?/p>

4.3 操作因素

沒有嚴(yán)格依照程序操作對皮膚消毒，如范圍不夠、時間不足，未能等待皮膚消毒劑完全干燥后再使用;未來得及穿戴無菌手術(shù)衣，或只是戴上帽子口罩;管道使用過程中保養(yǎng)不規(guī)范，如管道使用前在空氣中裸露時間較長，封管液污染，沒遵守保潔規(guī)定;還有醫(yī)護人員對患者教育不夠。

5留置血液透析導(dǎo)管致導(dǎo)管感染的預(yù)防性干預(yù)措施

5.1 加強血透室的管理

做好空氣消毒隔離工作，透析間每天進行1～2次空氣消毒，平均每天一小時。兩班之間進行清場，開窗通風(fēng)，對地板用含氯消毒劑噴灑拖地，機器及物體表面每天用含復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕紙巾擦試2～3遍。在使用導(dǎo)管時，避免人員走動。定時對本科室護士開展導(dǎo)管養(yǎng)護和有關(guān)專業(yè)知識的技術(shù)培訓(xùn)。

5.2 注意衛(wèi)生教育指導(dǎo)

留置導(dǎo)管的病人需要做好有效的自我管理，告知患者家屬督促、引導(dǎo)患者形成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保證置管局部整體潔凈;考慮淋浴時將導(dǎo)管和周圍皮膚出口處用保鮮膜或造袋封閉，以避免淋濕。對頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的病人，洗臉、梳頭時不能使水進入置管處，一旦敷料被打濕，及時更換。告知病人置管側(cè)上肢防止持重物及開展激烈的身體活動，以免導(dǎo)管脫出后造成大出血;如果脫出，及時壓迫止血，并立即撥打血透室急診電話。引導(dǎo)病人著開衩，或是在冬天時將置管處內(nèi)衣剪開并加裝拉鏈，盡量減少牽掣，以防止污染衣物和病人受涼。平時要關(guān)注留置在管道動靜脈上的夾子有無夾緊、肝素帽有無擰緊等，若出現(xiàn)身體不適及時就診。嚴(yán)格控制管道作其它治療使用，如抽血、輸液、輸血等。增加患者營養(yǎng)，注重保暖，以提高機體抵抗力。

5.3 合理掌握血紅蛋白水平

血紅蛋白水平降低的病人按照醫(yī)囑合理應(yīng)用促紅素劑。服藥期間，嚴(yán)密觀察病人血漿含量和血色素，避免血紅蛋白水平過快增高引起導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生血栓栓塞。常規(guī)3個月、特殊患者1個月檢查1次血色素波動情況。

5.4 置管周圍皮膚的護理

透析管道應(yīng)用完畢后，均用膠布或3M敷貼固定。但糖尿病腎病透析患者皮下破損而無法愈合，老年性透析病人的皮下彈力明顯減弱，水腫病人表皮薄，容易因與膠布的重復(fù)粘貼而形成皮下撕脫損傷;而且部分病人對粘膠布和滅菌劑也會有敏感反應(yīng)，產(chǎn)生紅疹、癢感，因此應(yīng)該做好密切觀察置管處肌膚上有無紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，以及有無膿性分泌物，有無滲血或出汗較多、敷料受潮等。膠布在粘貼時，還應(yīng)該避免皮膚損傷，在治療前撕脫膠布和用3M敷貼固定時動作要輕柔;并告知病人不要抓撓，以免損傷皮膚。

5.5 規(guī)范護理操作

5.5.1 與血液透析導(dǎo)管的上機連接方式

①準(zhǔn)備好患者用物后，囑病人將頭部偏向操作者對側(cè)，并戴口罩。②先打開深靜脈導(dǎo)管敷料，查看導(dǎo)管皮膚入口周圍有沒無紅腫、滲出，以及管道固定狀況等問題。③首先消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍肌膚，然后再分別消毒管道和導(dǎo)管的裝夾。④輔助護士，戴無菌手套固定管道。⑤操作者打開護理包，戴無菌手套，將護理包內(nèi)的無菌治療巾墊在深靜脈導(dǎo)管下，將管道置于無菌治療巾上。⑥檢測管道夾處于夾閉狀況。⑦用碘伏方紗依次消毒管道與接頭兩遍，防止管道觸及非無菌敷料表面;若發(fā)生接頭有裂紋和根本無法消除的血殘留時，應(yīng)立即置換。一次用一個碘伏棉球旋轉(zhuǎn)式消毒導(dǎo)管口10 s，2～3次。⑧用注射器回抽管道內(nèi)封管液后，推注于紗布上檢測是否有血凝塊，一般回抽量為動、靜脈管各2 ml左右。如果導(dǎo)管內(nèi)回血不通時，仔細(xì)檢查原因，禁止使用注射器或用力推注導(dǎo)管腔。⑨遵醫(yī)囑在導(dǎo)管靜脈端推注首劑抗凝藥，然后連接體外循環(huán)管路密閉式引血上機治療。

5.5.2 血液透析導(dǎo)管回血封管檢查

①將病人頭部傾向?qū)?cè)，并佩戴口罩。②操作員再次清潔消毒管道皮膚入口附近肌膚，然后分開消毒管道、管道夾并與管路相連;將已開的包裝肝素帽，置于無菌治療巾上。③由輔助護士負(fù)責(zé)固定血路管的動靜脈管路。④由操作員佩戴無菌敷料手套后，先分離動脈端與管路連接處，用碘伏棉球消毒導(dǎo)管口;接生理鹽水注射器，以脈沖式手法推注生理鹽水后均速注入封管液;夾閉管道夾子接肝素帽，盡可能減少導(dǎo)管在空氣中裸露的時間，以降低感染的風(fēng)險。按同樣操作對導(dǎo)管靜脈端進行封管，再用無菌紡紗包扎導(dǎo)管，用膠布固定。

5.6 特殊情況，求助醫(yī)護

（1）導(dǎo)管留置部位紅腫、瘙癢，有膿性滲出等，需要找醫(yī)護來判斷是否存在局部感染，并作出處理。

（2）導(dǎo)管縫線脫落甚至部分脫出時，不可以直接簡單塞回去，需要嚴(yán)格消毒和重新固定。建議患者先局部簡單固定后，至醫(yī)院尋求專業(yè)處理。

（3）如血透導(dǎo)管不慎完全脫出，應(yīng)馬上局部按壓，注意要按壓導(dǎo)管入口靠近心臟的一側(cè)，如頸內(nèi)靜脈置管的入口點的下方，股靜脈置管的入口點的上方。有效按壓應(yīng)沒有血液繼續(xù)滲出，需要按壓10 min以上，局部包扎后至醫(yī)院處理。

參考文獻

[1] 付敬.血液透析用中心靜脈導(dǎo)管規(guī)范化護理進展[J].齊魯護理雜志，2019，25（03）：3-6.

[2] 王會.綜合護理干預(yù)在血液透析留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管患者中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2019，16（06）：49-50.