張冬冬,張艷君,朱葉珊

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,唐山 063000)

潰瘍性結(jié)腸炎是一類(lèi)結(jié)腸黏膜非急性炎癥和表現(xiàn)為連續(xù)潰爛的非特異性炎癥性腸病,發(fā)病部位包含直腸、乙狀結(jié)腸等,嚴(yán)重者可累及全結(jié)腸,病變部位位于黏膜層和黏膜下層,范圍廣泛,起病隱匿,治療難度較大。飲食結(jié)構(gòu)、生活作息、精神狀態(tài)等多種因素可影響本病的發(fā)生,患者可有腹部疼痛、膿血便、里急后重等臨床癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常工作學(xué)習(xí)和身心健康[1-2]。氨基水楊酸類(lèi)制劑、糖皮質(zhì)激素以及益生菌類(lèi)藥物均可用于治療本病[3],但由于反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)期用藥存在的副作用,尋找溫和、有效的治療方法至關(guān)重要。調(diào)脾胃升降溫針?lè)ㄊ腔谥嗅t(yī)學(xué)脾土中氣升降障礙所致疾病理論的針刺療法,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)IL-6作為多向性細(xì)胞因子與可溶性 IL-6受體形成復(fù)合物后可介導(dǎo)靶基因轉(zhuǎn)錄并導(dǎo)致 T細(xì)胞凋亡不足,引起炎癥反應(yīng)失控。其中STAT3轉(zhuǎn)錄的靶基因中SOCS3是負(fù)反饋調(diào)節(jié)子,能抑制JAK2活化,從而抑制IL-6/STAT3通路活化,抑制失控的炎癥反應(yīng)[4-5]。本次研究探討了調(diào)脾胃升降溫針?lè)?lián)合西藥對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床療效以及基于IL-6/STAT3信號(hào)通路調(diào)控Th17/Treg平衡的抗炎機(jī)制,現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2020年12月于唐山市中醫(yī)醫(yī)院治療的94例潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行前瞻性研究,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將納入研究的病例分為對(duì)照組和聯(lián)合組,每組47例。聯(lián)合組中男25例,女22例;平均年齡(44±9)歲;平均病程(3.41±0.73)年。對(duì)照組中男24例,女 23例;平均年齡(46±8)歲;平均病程(3.59±0.80)年。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。唐山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審查通過(guò)本次研究(倫理審批號(hào)為20-10028)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年)》[6]中的潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹瀉、腹痛、黏液膿血便,部分患者伴有眼部、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)等腸外癥狀,病程超過(guò) 4～6周。②結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)直腸彌漫而連續(xù)性病灶,輕癥表現(xiàn)為黏膜紅斑、充血樣改變,中等炎癥表現(xiàn)為血管形態(tài)不可見(jiàn)、出血糜爛以及顆粒樣改變,重癥表現(xiàn)為自發(fā)性出血、黏膜呈潰瘍樣改變。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[7]脾虛濕蘊(yùn)證辨證要點(diǎn)。主癥為大便溏薄,黏液白多赤少,或?yàn)榘變?舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,苔白膩。次癥為腹痛隱隱,脘腹脹滿(mǎn),食少納差;肢體倦怠,神疲懶言;脈細(xì)弱或細(xì)滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②病變范圍以直乙遠(yuǎn)端結(jié)腸或左半結(jié)腸為主的患者;③年齡為18～65歲的患者;④近期內(nèi)無(wú)抗生素及微生態(tài)活菌制劑用藥史的患者;⑤知情同意、志愿受試的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并腸結(jié)核、放射性腸炎、結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎等感染性和其他非感染性結(jié)腸炎者;②合并細(xì)菌性痢疾、腸道梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重腸道疾病者;③合并嚴(yán)重臟器損傷或疾病(心腦血管疾病、肝腎功能障礙、肺功能損傷)等不適宜參與本次研究者;④妊娠期及哺乳期者;⑤有針刺治療禁忌證者;⑥治療依從性較差者;⑦經(jīng)過(guò)研究者判斷不適宜入組的患其他疾病者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

患者入院后行常規(guī)健康宣教,包括囑患者清淡、低脂飲食,忌辛辣、油膩、冰冷食物,盡量避免乙醇、咖啡因以及碳酸飲品,注意休息。

2.2 對(duì)照組

口服美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148,規(guī)格為0.25 g),每日4 g并分4次口服,見(jiàn)效后維持1周,根據(jù)病情恢復(fù)程度逐漸減量至每日1.5 g,分3次口服。

2.3 聯(lián)合組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上行調(diào)脾胃升降溫針?lè)ㄟM(jìn)行治療。選擇0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司),取脾俞(雙側(cè))、中脘、關(guān)元、上巨虛(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、天樞(雙側(cè))、太白(雙側(cè))穴?；颊呷⊙雠P位,穴位行常規(guī)消毒,快速進(jìn)針待至得氣后留針,于脾俞、中脘和足三里穴距皮膚2～3 cm上方點(diǎn)燃插入針尾的艾條下端,并于艾條與皮膚之間放置一張硬紙片以防燙傷,待艾條燃盡后留針3 min拔針。其余穴位得氣后行平補(bǔ)平瀉手法,20 min后拔針。每日 1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d。

兩組療程均為8周。

3 治療效果

3.1 觀(guān)察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候積分

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]潰瘍性結(jié)腸炎癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者治療前后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分。

3.1.2 血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-17、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1含量

收集兩組患者治療前后晨起靜脈血,采用離心機(jī)進(jìn)行血清分離,低溫保存。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè) IL-6、IL-17、TGF-β1含量,試劑盒購(gòu)自北京賽泰克生物科技有限公司。

3.1.3 外周血輔助T細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)比例

收集兩組患者治療前后外周靜脈血并置于 EDTA抗凝管內(nèi)行離心處理,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血輔助T細(xì)胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)比例,試劑盒購(gòu)自Becton Dickinson and Company。

3.1.4 STAT3蛋白表達(dá)情況

治療前后分別在患者相同潰瘍病變范圍內(nèi)取黏膜標(biāo)本,采取免疫組織化學(xué)法觀(guān)察STAT3蛋白表達(dá)情況。以光鏡下細(xì)胞質(zhì)或胞核染色呈為黃色或棕黃色記為陽(yáng)性,陽(yáng)性細(xì)胞百分率＝陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/陽(yáng)性細(xì)胞總數(shù)×100%,其中 0分為陽(yáng)性細(xì)胞百分率≤5%,1分為 6%～25%,2分為 26%～49%,3分為≥50%。染色強(qiáng)度分為3級(jí),0分為完全陰性,與背景一致;1分為淡黃色,略深于背景;2分為黃色或棕黃色,明顯深于背景。將陽(yáng)性細(xì)胞百分率與染色程度相乘記為表達(dá)水平,0～1分為(-),2分為(+),3～4分為(++),5分及以上為(+++)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考 Baron-Connell-Jones分級(jí)法[9]評(píng)估患者治療前后腸鏡下黏膜病變分級(jí)積分標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]判定療效。

痊愈:經(jīng)腸鏡復(fù)查后結(jié)果顯示黏膜潰瘍形成瘢痕或計(jì)分為0分。

顯效:經(jīng)腸鏡復(fù)查后結(jié)果顯示黏膜恢復(fù)程度減少2分及以上。

有效:經(jīng)腸鏡復(fù)查后結(jié)果顯示黏膜恢復(fù)程度減少1分。

無(wú)效:黏膜惡化或積分無(wú)變化者。

總有效率＝[(痊愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用[中位數(shù),(四分位間距)]形式表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者腹瀉、膿血便、腹痛、腹脹、里急后重、食少、神疲懶言、肢體倦怠積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組患者腹瀉、膿血便、腹痛、腹脹、里急后重、食少、神疲懶言、肢體倦怠積分均下降(P＜0.05),且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P腹瀉對(duì)照組 47 4.27±0.63 2.08±0.40 20.119 0.000聯(lián)合組 47 4.36±0.65 1.39±0.45 25.755 0.000 t - 0.682 7.857 - -P - 0.497 0.000 - -膿血便對(duì)照組 47 4.13±0.58 1.89±0.37 22.322 0.000聯(lián)合組 47 4.17±0.55 1.30±0.39 29.182 0.000 t - 0.343 7.524 - -P - 0.732 0.000 - -腹痛對(duì)照組 47 3.67±0.49 1.94±0.40 18.750 0.000聯(lián)合組 47 3.61±0.46 1.35±0.36 26.525 0.000 t - 0.612 7.516 - -P - 0.542 0.000 - -腹脹對(duì)照組 47 3.48±0.42 1.68±0.32 23.371 0.000聯(lián)合組 47 3.53±0.43 1.24±0.34 28.639 0.000 t - 0.570 6.461 - -P - 0.570 0.000 - -里急后重對(duì)照組 47 2.11±0.36 1.47±0.35 8.739 0.000聯(lián)合組 47 2.07±0.32 1.19±0.38 12.144 0.000 t - 0.569 3.716 - -P - 0.571 0.000 - -食少對(duì)照組 47 2.06±0.43 1.62±0.35 5.441 0.000聯(lián)合組 47 2.01±0.40 1.37±0.32 8.565 0.000 T - 0.584 3.614 - -P - 0.561 0.000 - -神疲懶言對(duì)照組 47 1.88±0.46 1.50±0.33 4.602 0.000聯(lián)合組 47 1.84±0.42 1.23±0.36 7.560 0.000 t - 0.440 3.790 - -P - 0.661 0.000 - -肢體倦怠對(duì)照組 47 1.93±0.38 1.54±0.39 4.910 0.000聯(lián)合組 47 1.90±0.37 1.22±0.31 9.658 0.000 t - 0.388 4.404 - -P - 0.699 0.000 - -

3.4.2 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組療效分級(jí)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.3 兩組治療前后血清 IL-6、IL-17、TGF-β1含量比較

治療前兩組患者血清IL-6、IL-17、TGF-β1含量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組患者血清IL-6、IL-17含量均降低(P＜0.05),且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);治療后兩組患者血清TGF-β1含量均升高(P＜0.05),且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、IL-17、TGF-β1含量比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清IL-6、IL-17、TGF-β1含量比較 (±s)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P IL-6(ng/mL)對(duì)照組 47 137.74±12.52 120.65±15.31 5.924 0.000聯(lián)合組 47 140.35±14.48 89.66±14.23 17.100 0.000 t - 0.935 10.164 - -P - 0.352 0.000 - -IL-17(ng/L)對(duì)照組 47 58.69±4.68 49.55±3.26 10.986 0.000聯(lián)合組 47 59.74±4.81 41.77±3.53 21.016 0.000 t - 1.073 11.100 - -P - 0.286 0.000 - -TGF-β1(ng/mL)對(duì)照組 47 6.43±0.76 7.16±0.52 5.435 0.000聯(lián)合組 47 6.49±0.79 7.63±0.45 8.596 0.000 t - 0.375 4.686 - -P - 0.708 0.000 - -

3.4.4 兩組治療前后外周血Th17、Treg細(xì)胞比例比較

治療前兩組患者外周血Th17、Treg細(xì)胞比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組 Th17細(xì)胞比例均降低,且聯(lián)合組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組Treg細(xì)胞比例均升高,且聯(lián)合組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后外周血Th17、Treg細(xì)胞比例比較 (±s, %)

表4 兩組治療前后外周血Th17、Treg細(xì)胞比例比較 (±s, %)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P Th17對(duì)照組 47 5.80±0.79 4.41±0.52 10.076 0.000聯(lián)合組 47 5.74±0.86 3.29±0.58 16.192 0.000 t - 0.352 9.857 - -P - 0.725 0.000 - -Treg對(duì)照組 47 5.46±0.71 7.94±0.83 15.566 0.000聯(lián)合組 47 5.38±0.80 8.78±0.87 19.721 0.000 t - 0.513 4.789 - -P - 0.609 0.000 - -

3.4.5 兩組治療前后結(jié)腸黏膜STAT3蛋白表達(dá)比較

兩組治療前結(jié)腸黏膜 STAT3蛋白表達(dá)分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后結(jié)腸黏膜STAT3蛋白表達(dá)分布與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組治療后STAT3蛋白陰性表達(dá)率為 61.7%,明顯高于對(duì)照組的 27.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后結(jié)腸黏膜STAT3蛋白表達(dá)比較 [例(%)]

4 討論

潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)其腹痛、便血、下膿血等臨床癥狀和體征可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”“痢疾”“泄瀉”等范疇,《諸病源候論》中曾提到“血痢者,熱毒折于血,血滲入大腸故也……毒熱乘之,遇腸虛者,血滲入于腸,腸虛則泄,故為血痢也”,描述了本病毒熱侵腸的基本病因[10-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脾喜燥惡濕,而本病的發(fā)病與脾虛濕盛有關(guān),脾胃腐熟則導(dǎo)致機(jī)體水濕運(yùn)化失常,聚而成濕,機(jī)體水液無(wú)法隨糟粕而下,積聚于體內(nèi),濕熱相結(jié),煎灼腸腑,又因“大腸主津”,中焦正氣虧虛易受寒邪侵體,寒凝氣滯,氣機(jī)升降失常,氣血壅滯于腸道,腸脂絡(luò)損,化腐成膿,是而發(fā)病,因此調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降、恢復(fù)氣血周轉(zhuǎn)對(duì)于溫脾土、燥利濕至關(guān)重要[12]。調(diào)脾胃升降溫針?lè)ㄊ腔谏鲜霾∫虿C(jī)結(jié)合醫(yī)院多年治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的針?lè)?穴位選擇脾俞、中脘、關(guān)元、上巨虛、足三里、天樞和太白,其中脾俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),常用于治療腹脹、腹瀉、痢疾等脾胃疾患,中脘為胃的募穴,是六腑正氣聚集之處,可疏通中焦之氣機(jī),通暢腸腑,如《針灸甲乙經(jīng)》中提到的“腹脹不通,中脘主之”,配合脾俞組成俞募配穴,共同調(diào)理脾胃之中氣升降,健脾和胃益氣;天樞屬足陽(yáng)明胃經(jīng),為大腸之募穴,升清降濁之樞紐,具有調(diào)理腸腑的作用;關(guān)元為小腸之募穴,可治“腹中窘急欲湊,后泄不止”,具有補(bǔ)益元?dú)夂拖陆怪?上巨虛為大腸之下合穴,根據(jù)“合治內(nèi)腑”的理論,常用于治療六腑疾病,調(diào)節(jié)氣機(jī);太白屬脾經(jīng),水濕之氣在其中吸熱蒸生,可激發(fā)脾臟原氣,為脾土之源,具有升發(fā)陽(yáng)氣之效;足三里為保健要穴,具有健脾和胃之功。通過(guò)平補(bǔ)平瀉手法作用于各穴,從而發(fā)揮調(diào)節(jié)脾胃之氣升降、平衡陰陽(yáng)、和中化濕之效[13-14]。

本次研究結(jié)果表明,治療后聯(lián)合組療效分級(jí)情況和各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明調(diào)脾胃升降溫針?lè)?lián)合西藥對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者療效較好,原因在于溫針?lè)山柚鸁崃Υ碳ぱㄎ贿_(dá)到溫通氣血、調(diào)理氣機(jī)之效,注重于溫養(yǎng)正氣、疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,防治結(jié)腸組織纖維化。Th17細(xì)胞是從幼稚CD4+細(xì)胞中通過(guò) TGF-β信號(hào)通路的轉(zhuǎn)錄調(diào)控下分化而來(lái),可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-17、IL-22等炎癥因子,促使中性粒細(xì)胞聚集從而加重炎癥反應(yīng),而Treg細(xì)胞則可誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-10、TGF-β等抗炎因子從而抑制免疫反應(yīng),形成與Th17細(xì)胞相反的生理功能,Th17/Treg細(xì)胞失衡可導(dǎo)致腸道免疫穩(wěn)態(tài)破壞[15-17],治療后兩組 Th17細(xì)胞比例均降低,Treg細(xì)胞比例均升高,且聯(lián)合組變化程度高于對(duì)照組,說(shuō)明調(diào)脾胃升降溫針?lè)?lián)合西藥可促進(jìn)Th17-Treg平衡,降低疾病活動(dòng)指數(shù)。此外,STAT3蛋白是一類(lèi)無(wú)活性的胞質(zhì)蛋白,是 IL-6信號(hào)的下游分子,也是Th17生成所必需的調(diào)節(jié)因子[18-20],有免疫組化研究[21]表明磷酸化的STAT3蛋白主要存在于病變的腸道T細(xì)胞,在對(duì)小鼠行噁唑酮誘導(dǎo)結(jié)腸炎后STAT3表達(dá)增加,在IL-6/STAT3信號(hào)通路介導(dǎo)下誘導(dǎo)下游抗凋亡基因bcl-2以及bcl-xl表達(dá),從而加重炎癥反應(yīng)[22-24],治療后聯(lián)合組血清 IL-6含量低于對(duì)照組同時(shí)結(jié)腸黏膜STAT3蛋白陰性率高于對(duì)照組,說(shuō)明調(diào)脾胃升降溫針?lè)?lián)合西藥可有效調(diào)節(jié)IL-6/STAT3信號(hào)通路活性,從而調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡。

綜上所述,調(diào)脾胃升降溫針?lè)?lián)合西藥對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者療效較好,可通過(guò)調(diào)節(jié)IL-6/STAT3信號(hào)通路糾正 Th17/Treg平衡從而降低炎癥因子含量,從而發(fā)揮療效。