武良群,關睿騫,文立楊,于志國,李同軍,高維濱

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,哈爾濱 150001)

隨著生活方式及飲食結構的變化,糖尿病患者在逐漸增加,研究表明,中國大約有 1億糖尿病患者,已經成為繼心血管病、腫瘤的第3大慢性疾病[1-2]。在糖尿病的分型中,以2型糖尿病為主。而長期的糖尿病可引起諸多并發(fā)癥,其中動眼神經麻痹便是其中之一,發(fā)病率大約為 0.4%～5.0%,且隨著糖尿病發(fā)病率的增加而使動眼神經麻痹人數(shù)逐年增多[3-4]。目前對于2型糖尿病動眼神經麻痹,除了控制血糖外,大多采用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經及激素等治療,具有治療時間長,臨床效果不佳等缺點。與西醫(yī)相比,針灸治療具有調節(jié)氣血運行、平衡臟腑陰陽等作用,具有臨床療效好、安全性高等優(yōu)點,已經廣泛應用于臨床[5]。筆者跟師于高維濱教授,在高師的指導下,在西藥和康復訓練治療基礎上,采用電針聯(lián)合滯針動法治療2型糖尿病動眼神經麻痹,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例2型糖尿病動眼神經麻痹患者均來自2018年7月—2020年12月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院高維濱專家門診,按照隨機數(shù)字法將患者隨機分為對照組和治療組,每組30例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

2型糖尿病標準參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]相關標準制定。動眼神經麻痹標準參考2007年人民衛(wèi)生出版社出版的《神經病學》[7]相關標準。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]對單側“上胞下垂”病制定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡 40～70歲;⑧患者知情并同意,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①動眼神經麻痹由其他原因(例如腫瘤、腦出血、外傷、重癥肌無力等)引起者;②伴有其他危及生命的疾病,如嚴重的肝腎損傷、心腦血管疾病及惡性腫瘤者;③近 1個月參加過其他課題試驗研究者;④伴有嚴重智力障礙及精神病者;⑤懼怕針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予患者糖尿病飲食及運動等健康指導,同時給予口服降糖藥物治療及注射胰島素治療,使血糖控制在空腹血糖3.9～7.1 mmol/L,糖化血紅蛋白≤7.0%的范圍,對于患者伴有的高血壓、高血脂等給予積極地對癥治療。甲鈷胺0.5 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,每日1次;維生素B1每次220 mg,每日3次,口服。康復訓練包括上瞼下垂訓練、眼球活動障礙訓練、眼球活動障礙訓練。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上加電針聯(lián)合滯針動法治療。取眼內直肌附著點、睛明、上明、下明、攢竹、魚腰、風池、血海、豐隆、三陰交、太溪[9]。患者取仰臥位,頭枕15 cm高枕頭使風池穴充分暴露,給予常規(guī)消毒,選用0.25 mm×25 mm針灸針。

2.2.1 體針針刺

針刺風池、血海、豐隆、三陰交、太溪,留針20 min。

2.2.2 眼針針刺

首先采用斜刺法針刺眼內直肌附著點,針刺深度約2 mm,并加以慢速捻轉手法使針灸針附著于眼內直肌附著點上,再針刺睛明穴,兩穴進行長城牌 KDW-808I電針儀進行通電,使用疏密波,疏波1.5 mA、1.5 Hz,密波1.5 mA、30 Hz,兩者交替約1.5 s,電流強度以患者耐受為度,治療20 min;20 min后取出睛明穴的針灸針,眼內直肌附著點采用滯針動法,使針身帶動患側眼球向目內眥方向水平轉動,重復上述手法8～10次左右后再留針5 min,重復5次后將針灸針取出。囑托患者閉眼,并用手固定眼球,進行上明穴、下明穴針刺,針刺上明穴應注意在眼球中央稍向外 2～3 mm處取穴,并針刺方向稍向內;針刺下明穴應注意在眼球下正中央稍向內 2～3 mm處取穴,并針刺方向稍向外，針刺深度約0.5寸。予以攢竹、瞳子髎針刺,并予以通電,使用疏密波,連續(xù)20 min。每日1次,每周休息1 d,連續(xù)治療6周。在治療過程中,眼部穴位只進行輕微捻轉手法,禁止運用提插手法,且眼部穴位針灸針出針時,應該久按(3～5 min),預防出血。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 瞳孔直徑及眼裂大小評定

瞳孔直徑測量,測量時,應在統(tǒng)一光線條件下,固定測量與患者瞳孔間的測量距離,囑托患者目視前方,測量瞳孔大小及眼球的最大活動度[10]。眼瞼下垂程度,緊壓眉弓抑制額肌,測量提上瞼肌力量,上下注視時,眼瞼活動度4 mm以下表示極差,5～7 mm為中等,8 mm以上為佳[11]。

3.1.2 復視角度及復視目測評分評定

復視角度測定,等高處設置水平緩慢移動的柔和光源,當患者雙眼由第一眼位至患側眼目內眥方向水平緩慢轉動時第一時間出現(xiàn)復視時為復視角度,測得患側眼瞳孔中心所在方位與水平所成的角度,由電腦自動記錄數(shù)據[12]。復視目測評分測定為無復視0分;輕度復視2分;中度復視4分;重度復視6分。分數(shù)越高,復視程度越重[13]。

3.1.3 中醫(yī)證候積分[14]

中醫(yī)證候積分包括上胞下垂、頭痛、復視、瞳孔散大、眩暈、眼位6個方面,總分36分,分數(shù)越高代表動眼神經麻痹癥狀越重。

3.1.4 生活質量評估量表評分[15]

生活質量評估量表評分包括生理功能、活力、社會功能、精神健康等8個方面,分數(shù)越高代表生活質量越高。

3.1.5 不良反應

在治療過程中,觀察兩組不良反應,并做好相應的記錄。

3.2 療效標準[8]

治愈:眼位正,復視消失,眼裂及瞳孔直徑正常。

有效:眼位偏斜度減輕,復視角度、眼裂及瞳孔直徑縮小。

無效:眼位偏斜程度無好轉,復視角度基本無縮小,眼裂仍窄,瞳孔直徑仍散大。

總有效率=[(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據采用 SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;若不符合正態(tài)分布,比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后瞳孔直徑及眼瞼下垂程度比較

治療后,兩組瞳孔直徑均有縮小,眼瞼均有所擴大,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后瞳孔直徑及眼瞼下垂程度比較 (±s, mm)

表2 兩組治療前后瞳孔直徑及眼瞼下垂程度比較 (±s, mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 瞳孔直徑 眼瞼大小治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 4.89±0.56 3.17±0.451)2) 4.69±1.38 8.53±1.871)2)對照組 30 4.95±0.62 3.98±0.691) 4.73±1.29 7.14±1.791)

3.4.2 兩組治療前后復視目測評分及復視角度比較

治療后,兩組復視目測評分及復視角度均有所降低,治療組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后復視目測評分及復視角度比較 (±s)

表3 兩組治療前后復視目測評分及復視角度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 復視目測評分(分) 復視角度(°)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 4.56±1.21 1.35±0.451)2) 85.67±15.45 25.65±6.681)2)對照組 30 4.84±1.07 2.13±0.691) 87.82±16.25 45.56±9.731)

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后,兩組中醫(yī)證候積分均有所降低,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療前治療組 30 25.65±4.12 15.56±3.161)2)對照組 30 26.48±4.89 10.26±2.681)

3.4.4 兩組治療前后生活質量評估量表評分比較

治療后,兩組生活質量評估量表評分均有所提升,治療組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后生活質量評估量表評分比較(±s,分)

表5 兩組治療前后生活質量評估量表評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療前治療組 30 50.34±13.34 80.36±15.471)2)對照組 30 51.36±12.47 68.37±16.251)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療后,治療組總有效率為 90.0%,優(yōu)于對照組的70.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組在治療過程中,均未出現(xiàn)重大不良反應,其中治療組出現(xiàn)2例血腫病例,休息后自行吸收;對照組出現(xiàn)惡心2例,頭暈2例,休息后緩解。

4 討論

動眼神經是人體第三對腦神經,由兩種神經纖維組成,分別是運動神經纖維和副交感神經纖維,其中運動神經纖維可以支配除了上斜肌和外直肌以外的所有眼外肌(上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌及提上瞼肌等),副交感神經纖維則主要支配睫狀肌和瞳孔括約肌等。至于動眼神經麻痹的發(fā)生,目前主要考慮與動眼神經及其周圍組織病變有關[12]。在實際臨床中,導致引起動眼神經麻痹的原因有很多[16-18],主要包括糖尿病、動脈瘤、腦干病變等,其中糖尿病最為常見,約占39.7%[19]。2型糖尿病動眼神經麻痹多以單側的上瞼下垂、復視、同側瞳孔散大、眼球活動受限等為主要表現(xiàn),嚴重影響患者的日常生活及工作,給患者帶來負擔[20-22]。對于此病的發(fā)病機制,主要考慮與長時間的糖代謝紊亂有關,神經、血管在糖代謝紊亂的影響下,極易缺血缺氧,尤其是視神經,特別容易受到損傷,同時還可發(fā)生微小血管病變,使大量的葡萄糖代謝產物山梨醇果糖沉積與神經組織內,而引起神經節(jié)軸索變性的變化,影響視神經傳導[19,23]。根據動眼神經及其周圍組織的解剖特點發(fā)現(xiàn),供應動眼神經中央部位的動脈較少,主要由大腦后動脈、硬腦膜下垂體動脈以及眼動脈分支供應,且側支循環(huán)較少,若此3條動脈發(fā)生病變后,使血管管腔變窄,血液黏稠度增加,極易發(fā)生血栓,導致動眼神經麻痹的發(fā)生[24]。此外,還可能與其他因素有關,例如糖、蛋白質、脂肪等代謝異常[25-27]。

2型糖尿病動眼神經麻痹屬于中醫(yī)學“消渴”日久所引起的“眼廢”“睢目”等并發(fā)癥范疇。中醫(yī)學認為,目與五臟六腑有著密切的聯(lián)系,目之濡養(yǎng)均來自五臟六腑的精氣,正如《靈樞·大惑論》中“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精”所記載。對于其中醫(yī)病機,則認為消渴病日久使氣陰兩虛,使肝脾腎等五臟六腑俱虧,使眼失所養(yǎng),而發(fā)動眼神經麻痹,且在這一過程中,痰瘀邪也伴隨始終。故在臨床中,應當以活血化瘀、舒筋通絡、滋養(yǎng)陰精為治則。對于2型糖尿病動眼神經麻痹這一疾病,臨床中采用針灸治療可取得滿意的臨床效果。研究[28]表明,針刺可提高麻痹肌肉的興奮性,改善麻痹肌肉血液循環(huán)及供氧,使受損的神經、肌肉功能得以恢復。而用電針疏密波效果更好,能促進動眼神經的更好恢復[29],且動物實驗也證實,對神經受損的實驗鼠給予電針疏密波治療,能更好地促進受損神經的恢復。疏密波是電針常用的一種波型,主要表現(xiàn)在疏波和密波交替進行,具有以下相關優(yōu)點,一可克服疏波或者密波單一波形的長時間刺激的缺點;二可產生相應的動作,刺激肌肉的收縮,促進局部血液循環(huán),加快局部代謝,改善局部的營養(yǎng)組織;三可防止神經元繼續(xù)病變[9]。本次選穴以眼部周圍穴位與遠部取穴相結合的原則,近部選穴以眼內直肌附著點、睛明、上明、下明、攢竹、魚腰為主,以發(fā)揮改善眼部癥狀的作用。魚腰穴為經外奇穴,專治眼疾,分布有動眼神經纖維,對此穴進行針刺可增強上眼瞼功能,改善動眼神經麻痹引起的眼瞼下垂問題;同時通過針刺針感的傳遞,可以改善支配瞳孔括約肌的神經功能,改善動眼神經麻痹所引起的瞳孔散大的癥狀[30]。睛明穴為足太陽膀胱經穴位,《會元針灸學》中記載:“睛明者,諸陽氣上行而達目,明者五臟六腑之精華?！毖芯縖31]認為,針刺睛明穴可以促進眼部血液循環(huán),改善局部缺血的狀態(tài),緩解動脈硬化壓迫神經的癥狀,使眼肌功能恢復正常,而改善眼球活動不利的癥狀。眼內直肌附著點、上明、下明是高維濱教授臨床上的經驗取穴,根據解剖,上明、下明穴深層是上直肌和下直肌,通過針刺這些穴位,可以反射性地刺激動眼神經,促進受損動眼神經功能的恢復[12]。遠部取穴以風池、血海、豐隆、三陰交、太溪為主,以發(fā)揮活血化痰、通筋活絡、滋補陰精的作用。風池為足少陽膽經穴位,有明眼聰目、疏眼通絡等作用,《圣濟總錄》中言“風池二穴……目?？囝^痛”,可治眼病,對于風池治療眼病的作用機制,可能與改善椎-基底動脈供血不足,聯(lián)系面神經核及副神經核等作用有關[32]。血海為足太陰脾經穴,為治血之要穴,專治血癥,《針灸甲乙經》中記載:“若血閉不通……血海主之”;豐隆為足陽明胃經穴,為化痰之要穴,專治痰癥,《玉龍歌》:“痰多宜向豐隆尋”,通過對血海、豐隆兩穴進行針刺可發(fā)揮健脾和胃、活血化瘀、祛痰通絡的作用。三陰交為足太陰脾經穴位,為肝、腎、脾三陰經之交會穴,太溪為足少陰腎經穴位,通過對三陰交、太溪的針刺,可發(fā)揮滋補肝腎、補益陰精的作用。研究[33-34]表明,在腦功能磁共振成像下對三陰交、太溪進行針刺,可以激活特定的大腦區(qū)域,且還可通過調節(jié)腦區(qū)協(xié)同及中樞網絡機制,達到治療臨床疾病的目的。以上諸穴合用,并運用電針治療,共同發(fā)揮治療 2型糖尿病動眼神經麻痹的作用。

本研究表明,對于 2型糖尿病動眼神經麻痹患者給予電針聯(lián)合滯針動法治療,可以縮小瞳孔直徑,增加眼裂高度,降低復視角度,改善臨床癥狀,提高生活質量,且優(yōu)于對照組。此方法具有見效快、費用價格低、安全性高等優(yōu)點,可以讓患者早日回歸家庭、回歸社會,提高患者自信心,為臨床上治療 2型糖尿病動眼神經麻痹這一疾病提供新的思路。但在研究中,還存在若干不足,亟需后續(xù)進行完善,例如本研究進行的是黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院高維濱專家門診單一中心研究,且樣本量較少,以后在條件準許的情況下需進行多中心、大樣本的臨床研究,同時還需進一步進行相關的動物實驗研究,以探索電針聯(lián)合滯針動法治療 2型糖尿病動眼神經麻痹具體作用機制,為本研究奠定豐富的臨床實踐及理論基礎,為臨床上治療 2型糖尿病動眼神經麻痹提供新思路。