吳家輝,鄭宗志,顏小潤,吳曉萍

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院,泉州 362000)

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見的重癥疾病,多由頭部創(chuàng)傷所致,重物打擊、交通意外、高空墜落、跌倒均是顱腦損傷的致傷原因,顱腦損傷可損傷患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能,影響患者生活質(zhì)量[1-2]。睡眠障礙是顱腦損傷的常見并發(fā)癥,研究表明,顱腦損傷患者中,有51%患者存在不同程度的晝夜節(jié)律失調(diào)、嗜睡、失眠等,在患者顱腦損傷后的任意階段均可發(fā)生,且可長期存在,嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量[3-4]。西醫(yī)常給予患者對(duì)癥治療,需長期服藥,易產(chǎn)生耐藥性,臨床效果不甚理想。中醫(yī)治療疾病歷史悠久,積累較多臨床經(jīng)驗(yàn),其強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治,顱腦損傷后患者臟腑虛弱、思慮過度、陰陽失調(diào),陽虛上浮,化為濕熱,阻撓心神,心神不寧,致以睡眠障礙,臨床治療需平衡陰陽、清熱燥濕、祛瘀通絡(luò)、安神寧心,醒神通腑方具有醒腦開竅、升陽、清熱燥濕、寧心之功,針刺具有平衡陰陽、調(diào)理氣血、祛瘀活絡(luò)的作用,故本次研究旨在觀察補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法聯(lián)合醒神通腑方對(duì)顱腦損傷后睡眠障礙患者睡眠改善、腦遞質(zhì)變化及血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、硫氧還蛋白1(Trx1)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年11月至2020年11月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院治療的110例顱腦損傷后睡眠障礙患者為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組,每組 55例。研究組中男 28例,女27例;年齡20～58歲,平均(42±5)歲;致傷原因中重物打擊12例,交通意外17例,高空墜落13例,跌倒13例。對(duì)照組中男29例,女26例;年齡20～57歲,平均(42±6)歲;致傷原因中重物打擊11例,交通意外18例,高空墜落15例,跌倒11例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①顱腦損傷診斷符合《顱腦創(chuàng)傷外科學(xué)》[5]標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng) CT/MRI檢查確診,根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]分型為陽虛型;②SPIEGEL睡眠量表(SPIEGEL)評(píng)分＜12分,年齡20～60歲;③能正確配合檢查和治療者;④患者同意本次研究,并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有凝血功能障礙、感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者;②合并嚴(yán)重肝、心、腎功能缺陷者;③合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者;④腦損傷前伴有睡眠障礙者;⑤對(duì)本次藥物有用藥禁忌或過敏者;⑥精神障礙無法正常溝通者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予醒神通腑方治療,方藥組成為瓜蔞10 g,黃芪10 g,川芎10 g,梔子10 g,黃芩10 g,黃連10 g,石菖蒲10 g,芒硝5 g。稱取藥物,加8倍水浸泡30 min,煎煮30 min,過濾,濾渣加6倍水煎煮30 min,取濾液,合并濾液,煎煮至300 mL,分早、晚兩次服用。連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 研究組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予患者補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法治療,所選穴位為安眠、印堂、百會(huì),選用,0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,針具及皮膚表面消毒,直刺穴位,緩慢進(jìn)針,實(shí)施輕慢提插或捻針手法,得氣后,輕慢提插加強(qiáng)針感,留針30 min,每5 min行針1次,加強(qiáng)針感,使針感擴(kuò)散于四周遠(yuǎn)處,直達(dá)病所。連續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清相關(guān)指標(biāo)

治療前后抽取患者空腹肘靜脈血 5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法(南京信帆生物技術(shù)有限公司試劑盒)測(cè)定兩組患者血清 5-羥色胺(5-HT)、谷氨酸(Glu)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲腎上腺素(NE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、硫氧還蛋白1(Trx1)、血管細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、白細(xì)胞介素(IL)-4水平;采用硫代巴比妥酸比色法(上海銘博生物科技有限公司試劑盒)檢測(cè)血清丙二醛(MDA)水平;采用黃嘌呤氧化酶法(泉州市睿信生物科技有限公司試劑盒)檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(SOD)水平。

3.1.2 睡眠質(zhì)量

治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)及SPIEGEL(SPIEGEL sleep questionnaire)評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量。PSQI量表包括睡眠障礙、睡眠效率、睡眠時(shí)間等6個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目分3個(gè)等級(jí),累計(jì)各項(xiàng)目總分為18分,評(píng)分越高,睡眠質(zhì)量越差。SPIEGEL量表包含入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢(mèng)情況、醒后感覺6個(gè)項(xiàng)目,總分18分,12分及12分以上表示無睡眠障礙。

3.1.3 認(rèn)知功能

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能,此表含有定向力、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、語言、記憶、執(zhí)行能力、注意力與集中8個(gè)領(lǐng)域,共11個(gè)項(xiàng)目,總分30分,分?jǐn)?shù)越高,認(rèn)知功能越好。

3.1.4 生活質(zhì)量

治療前后運(yùn)用健康調(diào)查簡表(short-form 36 health survey, SF-36)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,分軀體疼痛、生理機(jī)能、社會(huì)職能、精神狀況、生理職能,總分100分,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:睡眠深度增加,醒后精神旺盛,睡眠時(shí)間增加＞3 h。

有效:睡眠障礙癥狀改善,睡眠時(shí)間增加＜3 h。

無效:睡眠障礙癥狀無改善,睡眠時(shí)間無變化或加重。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率(96.4%)高于對(duì)照組(81.8%)(χ2＝4.583,P＝0.032＜0.05)。詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后血清 ICAM-1、IL-4、MDA、SOD水平比較

治療前,兩組患者ICAM-1、IL-4、MDA、SOD水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者ICAM-1、IL-4、MDA水平降低(P＜0.05),研究組ICAM-1、IL-4、MDA水平低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者SOD水平升高(P＜0.05),研究組SOD水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清ICAM-1、IL-4、MDA、SOD水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清ICAM-1、IL-4、MDA、SOD水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) ICAM-1(kU/L) IL-4(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 184.75±48.80 149.45±37.141) 4.81±1.15 3.81±1.021)研究組 55 185.75±49.62 121.45±33.141) 4.65±1.06 3.14±0.891)t - 0.107 4.172 0.759 3.671 P - 0.915 ＜0.001 0.450 ＜0.001組別 例數(shù) SOD(U/mL) MDA(μm/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 64.19±15.10 95.25±20.121) 4.43±1.15 3.33±0.921)研究組 55 63.87±15.08 83.53±18.201) 4.25±1.09 3.94±1.051)t - 0.111 3.204 0.842 3.241 P - 0.912 0.002 0.401 0.002

3.4.3 兩組治療前后血清BDNF、NGF、NSE、Trx1水平比較

治療前,兩組患者BDNF、NGF、NSE、Trx1水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者BDNF、NGF、NSE、Trx1水平升高(P＜0.05),研究組BDNF、NGF、NSE、Trx1水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清BDNF、NGF、NSE、Trx1水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清BDNF、NGF、NSE、Trx1水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) BDNF(mg/L) NGF(ηg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 9.27±2.28 15.17±4.191) 6.53±2.05 12.31±3.131)研究組 55 9.52±2.62 20.92±5.561) 6.38±1.92 16.66±4.741)t - 0.534 9.252 0.396 5.679 P - 0.595 ＜0.001 0.693 ＜0.001組別 例數(shù) NSE(μg/L) Trx1(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 20.33±6.11 24.31±7.891) 2.11±0.52 3.61±1.021)研究組 55 20.09±6.01 29.07±8.031) 2.05±0.57 5.19±1.561)t - 0.208 3.136 0.577 6.287 P - 0.836 0.002 0.565 ＜0.001

3.4.4 兩組治療前后血清5-HT、Glu、GABA、NE水平比較

治療前,兩組患者血清 5-HT、Glu、GABA、NE水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者血清5-HT、Glu、GABA、NE水平升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),研究組血清5-HT、Glu、GABA、NE水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4和表5。

表4 兩組治療前后血清5-HT、NE水平比較 (x ±s,μg/mL)m

表5 兩組治療前后血清Glu、GABA水平比較 (±s, mmol/L)

表5 兩組治療前后血清Glu、GABA水平比較 (±s, mmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) Glu(mmol/L) GABA(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 0.25±0.07 0.49±0.111) 0.32±0.09 0.45±0.121)研究組 55 0.23±0.06 0.66±0.191) 0.31±0.08 0.56±0.151)t - 1.609 5.743 0.616 4.247 P - 0.111 ＜0.001 0.539 ＜0.001

3.4.5 兩組治療前后 PSQI、MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分比較

治療前,兩組患者 PSQI、MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者PSQI評(píng)分降低(P＜0.05),研究組患者PSQI評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者 MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分升高(P＜0.05),研究組 MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后PSQI、MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分比較 (±s,分)

表6 兩組治療前后PSQI、MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) PSQI MoCA治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 11.37±2.09 6.94±1.241) 14.39±4.08 20.41±3.731)研究組 55 11.46±2.11 9.22±1.561) 14.11±4.01 25.45±4.321)t - 0.225 8.485 0.363 6.549 P - 0.823 ＜0.001 0.717 ＜0.001組別 例數(shù) SPIEGEL SF-36治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 55 8.44±1.32 12.37±2.161) 60.53±17.65 71.31±16.131)研究組 55 8.69±1.39 15.18±2.641) 61.18±18.39 80.66±17.941)t - 0.967 6.109 0.189 2.874 P - 0.336 ＜0.001 0.850 0.005

4 討論

睡眠障礙是臨床常見疾病,指睡眠中出現(xiàn)異常行為或在合適睡眠環(huán)境中睡眠質(zhì)量不正常,臨床表現(xiàn)為入睡困難、難以維持睡眠、易覺醒、醒后乏力無恢復(fù)感[7]。中國一般人群中睡眠障礙發(fā)生率為 15%～20%,而對(duì)于顱腦損傷患者,產(chǎn)生睡眠障礙的幾率高達(dá)28.2%～70.0%[8]。中腦、胼胝體、透明隔等部位與睡眠-覺醒機(jī)制密切相關(guān),直接損傷可產(chǎn)生白質(zhì)彌散性變性,損及中腦、胼胝體、透明隔及深部灰質(zhì)。間接損傷可使腦干或腦實(shí)質(zhì)挫傷水腫,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外血腫機(jī)械壓迫周圍組織結(jié)構(gòu),損傷睡眠-覺醒中心[9]。人的睡眠可分為上、中、下層,上層為蛋白質(zhì)及大腦皮層,當(dāng)顱腦損傷到額葉,網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無法激活皮質(zhì),產(chǎn)生睡眠障礙;中層為中腦及丘腦上部,其損傷可導(dǎo)致間隙性自發(fā)覺醒異常,并影響患者下丘腦-垂體-靶腺軸功能,且損傷到下丘腦后,可導(dǎo)致腦神經(jīng)遞質(zhì)水平降低;下層是人體網(wǎng)絡(luò)激活系統(tǒng)低端,為腦橋上部、中腦下部,主要作用是對(duì)感官輸入信號(hào)的接受進(jìn)行管理,當(dāng)其疏導(dǎo)損傷,可抑制其神經(jīng)興奮,還會(huì)對(duì)高級(jí)中樞神經(jīng)產(chǎn)生作用。這些額葉、腦干、基底節(jié)等部位的損傷,影響到睡眠結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié),從而增加患者睡眠障礙發(fā)生率[10-12]。

睡眠障礙在中醫(yī)學(xué)中屬“不寐”范疇,其與氣血失和、陰陽失調(diào)密切相關(guān),顱腦損傷后患者臟腑虛弱,又思慮過度,陰陽失調(diào),陽虛不與陰爭,入夜,陽難以入于陰,陽虛上浮,化為濕熱,阻撓心神,心神不寧,致以似睡非睡、寐則易醒的睡眠障礙[13-14]。臨床治療需平衡陰陽、安神寧心、清熱燥濕。醒神通腑方中黃芪健脾、益氣固表、升陽補(bǔ)中,石菖蒲醒腦開竅、化濕開胃、益心智、豁痰,共為君藥;黃連、黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,梔子清利濕熱、瀉火除煩、涼血解毒,為臣藥;川芎活血化瘀、止痛、行氣開郁,瓜蔞寬胸散結(jié)、清熱滌痰,芒硝清火除濕,為佐。中藥黃芪中含有黃芪苷,黃芪甲苷對(duì)心腦血管具有保護(hù)作用,其可提升SOD水平,降低MDA、IL-4等水平,調(diào)控ICAM-1水平,增加過氧化物酶體增殖物激活受體的表達(dá),抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化損傷,經(jīng)多途徑保護(hù)腦血管;黃芪甲苷還可減弱海馬中神經(jīng)元凋亡,抑制海馬中小膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞活化,拮抗神經(jīng)退行性改變,減少神經(jīng)功能損傷[15]。石菖蒲揮發(fā)油中主要成分α-和β-細(xì)辛醚具有廣泛的藥理作用;其具有高脂溶性,可透過血腦屏障進(jìn)入腦部組織,抑制炎癥反應(yīng)及大量氧自由基導(dǎo)致的過氧化損傷,保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞,還可提升海馬齒狀回區(qū)及CA區(qū)樹突棘密度,提升認(rèn)知功能[16]。

針刺療法是中醫(yī)外治法之一,經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)與臟腑存在反應(yīng)規(guī)律及相關(guān)性,針刺療法在中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)下刺激機(jī)體,可調(diào)控機(jī)體多個(gè)器官功能。補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法通過對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激,以便達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)陽的作用。本次所選印堂穴屬于經(jīng)外奇穴,匯集了人的陽氣、血?dú)?可通鼻竅、寧心安神,常用于治療失眠。安眠穴在風(fēng)池與翳明兩穴之間,為經(jīng)外奇穴,常用于治療神經(jīng)衰弱、失眠等。百會(huì)穴歸屬督脈,為諸陽之會(huì),其深部為腦部髓海,對(duì)其給予針刺,可激發(fā)一身陽氣,調(diào)節(jié)陽脈,在陽氣的推動(dòng)下,促進(jìn)精液生化,促進(jìn)濡養(yǎng)髓海,疏調(diào)腦神,致以寧心安神,百會(huì)穴深部分布有左右枕動(dòng)、靜脈、左右顳淺動(dòng)、靜脈吻合網(wǎng)以及額神經(jīng)、枕大神經(jīng)的分支,順著百會(huì)穴線方向,分布有在頭皮部投影的大腦皮層功能區(qū),針刺可改善腦部循環(huán)及睡眠障礙[17];現(xiàn)代研究表明,針刺百會(huì)穴可調(diào)節(jié)紋狀體及腦皮質(zhì)內(nèi)炎性因子表達(dá),減少炎癥損傷,促進(jìn)神經(jīng)元興奮,修復(fù)受損神經(jīng),激活大腦功能區(qū),改善睡眠狀態(tài)[18]。

IL-4為促炎因子,ICAM-1為免疫球蛋白,可介導(dǎo)炎癥反應(yīng),可激活炎癥,促進(jìn)炎癥浸潤,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)分泌,加重失眠癥狀[19];SOD、MDA均為氧化應(yīng)激指標(biāo),其中 SOD是機(jī)體對(duì)自由基損傷的第一道防線,可使超氧自由基向過氧化氫轉(zhuǎn)化,抑制其氧化活性,發(fā)揮組織抗氧化作用,反應(yīng)機(jī)體抗脂質(zhì)過氧化物能力;MDA為脂質(zhì)過氧化代謝產(chǎn)物,具有較強(qiáng)細(xì)胞毒性,與組織過氧化反應(yīng)呈正相關(guān)[20-21]。BDNF、NGF有神經(jīng)營養(yǎng)作用,可促進(jìn)神經(jīng)元再生,重建神經(jīng)功能,減輕患者睡眠障礙[22]。NSE為烯醇化酶,分布于腦組織,當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞及血腦屏障受損,其水平會(huì)存在異常狀態(tài)[23]。Trx1主要維持細(xì)胞穩(wěn)態(tài)及正常生理功能,參與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)[24]。5-HT與NE水平是改變患者睡眠結(jié)構(gòu)的重要病理環(huán)節(jié),NE可作用于腎上腺素神經(jīng)元,興奮患者神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)患者睡眠,Glu、GABA為氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì),可抑制沖動(dòng)和神經(jīng)興奮性傳導(dǎo),促進(jìn)患者睡眠[25-28]。本次研究結(jié)果表明,研究組ICAM-1、IL-4、MDA水平低于對(duì)照組,研究組SOD水平高于對(duì)照組,說明補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法聯(lián)合醒神通腑方治療顱腦損傷后睡眠障礙,可抑制炎癥及氧化損傷。研究組BDNF、NGF、NSE、Trx1水平高于對(duì)照組,說明補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法聯(lián)合醒神通腑方治療顱腦損傷后睡眠障礙,可提高BDNF、NGF、NSE、Trx1水平。研究組 5-HT、Glu、GABA、NE水平高于對(duì)照組,說明補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法聯(lián)合醒神通腑方治療顱腦損傷后睡眠障礙,可提高5-HT、Glu、GABA、NE水平,提升患者腦神經(jīng)遞質(zhì)水平。研究組患者PSQI評(píng)分低于對(duì)照組,研究組MoCA、SPIEGEL、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,研究組患者總有效率(96.4%)高于對(duì)照組(81.8%),說明補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法聯(lián)合醒神通腑方治療顱腦損傷后睡眠障礙,可提高患者睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量,提升臨床療效。

綜上所述,補(bǔ)陽通絡(luò)針刺法聯(lián)合醒神通腑方治療顱腦損傷后睡眠障礙,可抑制炎癥及氧化損傷,提高BDNF、NGF、NSE、Trx1水平和腦神經(jīng)遞質(zhì)水平,提高患者睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量及臨床療效。