王潤(rùn)彪，賈秋菊，劉祥龍

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

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直肌返折術(shù)治療水平斜視60例臨床研究

王潤(rùn)彪1，賈秋菊1，劉祥龍2

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

目的 探討直肌折返術(shù)治療水平斜視的臨床效果.方法 選取60例共同性斜視患者，隨機(jī)分成2組，A組行直肌返折術(shù)，B組行直肌截除術(shù)，比較兩組術(shù)后眼正位率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況.結(jié)果 兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、1 a眼正位率之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).術(shù)中并發(fā)癥眼心反射發(fā)生率A組為3.3%，優(yōu)于B組(40%)，角膜上皮剝脫發(fā)生率A組為6.67%，優(yōu)于B組(40%)，兩者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.術(shù)后結(jié)膜血腫發(fā)生率A組為0，明顯優(yōu)于B組(6.67%)，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.結(jié)論 直肌折返術(shù)同直肌截除術(shù)相比具有相同的手術(shù)效果，操作簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥明顯降低.

直肌折返術(shù)；共同性斜視；水平斜視

【引用格式】王潤(rùn)彪，賈秋菊，劉祥龍.直肌返折術(shù)治療水平斜視60例臨床研究 [J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2016，17(5)：660-663.

我國3億兒童中約有1 500萬兒童是斜視患者，成年人的斜視手術(shù)不僅僅是美容性的手術(shù)，還應(yīng)盡力矯正，從而使患者重新獲得不同程度的雙眼視功能[1].因此，在臨床工作中，需行斜視矯正術(shù)的患者是大量的,同時(shí)患者多為兒童及青年人，這就需要一種簡(jiǎn)便、損失小、安全、并發(fā)癥小、有效的手術(shù)方法.本研究應(yīng)用直肌返折術(shù)治療水平性斜視，同直肌截除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，觀察術(shù)后效果、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率.

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年6月—2014年6月在吉林市中心醫(yī)院就診的共同性斜視患者60人,隨機(jī)分成兩組，A組行直肌返折術(shù)，B組行直肌截除術(shù)，隨診時(shí)間1 a以上.患者入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為共同性斜視患者，外斜視>20△.排除標(biāo)準(zhǔn)：存在垂直性斜視；二次斜視手術(shù)患者；由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的斜視.

1.2 斜視度數(shù)測(cè)量

角膜映光法(Hirschberg試驗(yàn))：利用角膜的反射光點(diǎn)來測(cè)定斜視度.被檢查者注視33 cm處光點(diǎn)，觀察角膜反光的位置，判斷斜視的類型及斜視度，斜視度按每離中央1 mm以7弧度計(jì)算.

三棱鏡加遮蓋法：可分別測(cè)量5 m及33 cm處目標(biāo)時(shí)的斜視三棱鏡度.先注視33 cm處圖像，檢查者左手置三棱鏡條于右眼前，右手執(zhí)遮蓋片交替遮蓋兩眼.若屬內(nèi)斜視，置三棱鏡于右眼前，逐漸增加度數(shù)，待未遮蓋眼靜止不動(dòng)為止，即患者看近物時(shí)的斜視度.若繼續(xù)增加三棱鏡度，則見未遮蓋眼由外向內(nèi)移動(dòng)，說明已過度中和.注視5 m處小燈，同法測(cè)定遠(yuǎn)距離的三棱鏡度.

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一手術(shù)醫(yī)師熟練順利完成.

直肌返折術(shù)：采取角膜緣切口，在切口兩端作兩個(gè)5～7 mm長(zhǎng)的子午線結(jié)膜切口，充分分離和暴露直肌，用斜視鉤鉤取肌肉，并將肌肉上提到等腰三角形的兩邊，移動(dòng)斜視鉤，測(cè)量由肌止緣到計(jì)劃折疊的距離，以6-0線(美國強(qiáng)生6-0)在肌肉兩側(cè)約3～4 mm寬度作兩針間斷對(duì)合縫線，折疊肌肉的頂端1～2針間斷或褥式縫合于直肌止端.

直肌截除術(shù)：充分暴露直肌后用斜視鉤鉤出肌肉，測(cè)量所需縮短肌肉量，在此處用6-0線褥式縫合肌肉，然后離肌止后1 mm剪斷肌腱，用6-0線緊靠肌止端縫合.外斜視矯正術(shù)采取雙側(cè)外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌折返術(shù)(內(nèi)直肌解除術(shù))，外直肌后徙5 mm，內(nèi)直肌折返(或截除)8 mm，可矯正外斜20△～25△；外直肌后徙8 mm，內(nèi)直肌折返(或截除)10 mm，可矯正50△；雙側(cè)外直肌后徙8 mm，內(nèi)直肌折返(或截除)10 mm，可矯正75△；雙側(cè)外直肌后退8 mm，雙側(cè)內(nèi)直肌折返(或截除)10 mm，可矯正90△～100△.術(shù)中根據(jù)患者斜視度數(shù)調(diào)整外直肌后徙量及內(nèi)直肌折返量，從而達(dá)到矯正斜視的目的.

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前、后眼位情況

比較兩組術(shù)前斜視度數(shù)，分別比較兩組術(shù)后1周遠(yuǎn)處(5 m)與近處(33 cm)殘留斜視度數(shù)，術(shù)后1個(gè)月殘留斜視度數(shù)，術(shù)后1 a殘留斜視度數(shù).

1.4.2 術(shù)中意外和并發(fā)癥

術(shù)中意外和并發(fā)癥有出血、肌肉迷失、鞏膜穿通、角膜上皮剝脫、眼心反射.

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥有結(jié)膜水腫與結(jié)膜囊腫、縫線肉眼腫、眼前節(jié)缺血、復(fù)視、矯正不足、矯正過度.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

患者中男性28例，女32例，年齡12～40歲，平均(20±6.82)歲，兩組的眼數(shù)、性別、年齡、術(shù)前斜視度數(shù)之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表1.

表1 A，B兩組一般資料比較

2.2 術(shù)后殘留斜視度數(shù)比較

兩組術(shù)后不同時(shí)期眼正位率對(duì)比見表2.

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)期眼正位率對(duì)比

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)期殘留10△以內(nèi)斜視率對(duì)比

表2為A組(直肌折返組)B組(直肌截除組) 術(shù)后1周、1個(gè)月、1 a眼正位率，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).表3為兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、1 a殘留斜視度數(shù)10△以內(nèi)，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).A組近期(1周)與遠(yuǎn)期(1 a)術(shù)后眼位矯正情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.B組近期(1周)與遠(yuǎn)期(1 a)術(shù)后眼位矯正情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較見表4.

表4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

水平性斜視是指包括內(nèi)斜視和外斜視的共同性斜視,共同性斜視是指在所有的注視方向視軸偏斜角度一致.病因考慮為神經(jīng)因素、解剖因素、二元論觀點(diǎn)和屈光影響所致.有研究[2]認(rèn)為：由于神經(jīng)支配失調(diào)，導(dǎo)致集合與分開機(jī)制的矛盾，引起斜視.有學(xué)者[3]反駁認(rèn)為：斜視是由解剖和機(jī)械因素造成的.有研究[4]報(bào)道，眼眶的生長(zhǎng)和深度、水平直肌的長(zhǎng)度及其附著點(diǎn)位置都會(huì)影響內(nèi)、外直肌的功能平衡.手術(shù)治療方法包括水平及后徙術(shù)，水平肌截除術(shù)、水平肌折返術(shù)、調(diào)整縫線術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù).直肌折返術(shù)一般最小折返量為5 mm，最大折返量一歲以下兒童為8 mm，成人及年長(zhǎng)兒童為10 mm.直肌折返術(shù)不適用于復(fù)雜的非共同性斜視，復(fù)雜的非共同性斜視適用于調(diào)整縫線術(shù)[5-7].直肌折返量與矯正斜視度數(shù)的關(guān)系很難預(yù)測(cè)，它由很多因素決定的，尤其是大角度的斜視患者[8-9].

直肌折返術(shù)同直肌截除術(shù)相比，在術(shù)中并發(fā)癥主要有：1)出血：在切開結(jié)膜、分離節(jié)制韌帶和肌間膜時(shí)，會(huì)有少量出血，尤其是在剪斷直肌時(shí)，損傷供應(yīng)直肌的血管，導(dǎo)致出血量較大，術(shù)后常產(chǎn)生不同程度血腫.因直肌返折術(shù)不損失肌肉，故出血并發(fā)癥明顯下降.A組出血發(fā)生率為3.33%，B組出血發(fā)生率為83.3%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2)角膜上皮剝脫：手術(shù)時(shí)多應(yīng)用表麻藥物，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致角膜暴露過長(zhǎng)，引起角膜上皮剝脫，患者表現(xiàn)為眼痛、異物感重.因直肌折返術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，因此導(dǎo)致角膜上皮剝脫的情況明顯降低，術(shù)后第1周，A組發(fā)生率為6.67%，B組發(fā)生率為40%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.3)眼心反射：手術(shù)過程中加壓眼球和牽拉眼外肌引起心率減緩現(xiàn)象稱為眼心反射,均發(fā)生為全麻患者，直肌折返術(shù)對(duì)直肌牽拉減小，故降低了眼心反射的發(fā)病率.A組發(fā)生率為3.33%(1/30)，B組發(fā)生率為40%(12/30)，兩組之間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).

術(shù)后并發(fā)癥：1)結(jié)膜血腫.因直肌截除術(shù)當(dāng)剪斷直肌時(shí)，損傷供應(yīng)直肌的血管，導(dǎo)致出血量較大，術(shù)后常會(huì)產(chǎn)生結(jié)膜血腫，導(dǎo)致患者術(shù)后有異物感的不適癥狀.B組發(fā)生率6.67%，A組發(fā)生率為0.2)縫線肉芽腫.術(shù)后6～8周術(shù)眼結(jié)膜充血不退，新肌止緣結(jié)膜下有一淡紅包近視腫物，裂隙燈下見結(jié)膜下有肉芽樣結(jié)締組織包裹的線結(jié)，或見結(jié)膜表面部分外露線結(jié)，這種現(xiàn)象多為縫線所致慢性過敏反應(yīng)的非炎癥性肉芽腫.但本研究手術(shù)中應(yīng)用可吸收縫線(強(qiáng)生6-0)能避免此并發(fā)癥發(fā)生，故本研究A組及B組均無此并發(fā)癥出現(xiàn).3)眼前節(jié)缺血.睫狀前動(dòng)脈一般有7分支，其中上、下直肌和內(nèi)直肌均有2支，外直肌有1支，這些分支先供應(yīng)肌肉，在肌止端稍前方垂直進(jìn)入眼球，表現(xiàn)為球結(jié)膜睫狀充血明顯，角膜薄狀或紋狀水腫，房水混濁.因本研究所選病例均為水平性斜視，每個(gè)眼球只做1～2條肌肉，故兩組均未發(fā)生此并發(fā)癥.

有報(bào)道[1]顯示：對(duì)42例共同性斜視施行改良線狀折疊術(shù)，其中外斜視術(shù)后正位比例為75.9%，內(nèi)斜視術(shù)后正位比例92.3%，認(rèn)為改良直肌線狀折疊術(shù)能夠精確計(jì)算手術(shù)量，可作為截除縮短術(shù)式的替代方法.羅肇文等[2]應(yīng)用直肌線狀折疊術(shù)治療共同性斜視163例，認(rèn)為直肌線狀折疊術(shù)與傳統(tǒng)直肌縮短術(shù)矯正斜視有同等效果，但操作更簡(jiǎn)便.王琦等[3]采用改良Parks切口進(jìn)行肌肉折疊縮短術(shù)治療共同性斜視，患者矯正眼位滿意，認(rèn)為此方法避免了眼心反射、鞏膜穿孔、玻璃體脫出及垂直性斜視的發(fā)生.閻子玲[4]對(duì)于大角度內(nèi)斜18例患兒行雙內(nèi)直肌后徙同時(shí)加一條外直肌折疊，其中10例獲得不同程度的雙眼單視功能，認(rèn)為此法可促進(jìn)兒童雙眼單視功能的發(fā)育及恢復(fù)，應(yīng)盡早矯正斜視.

本研究針對(duì)術(shù)后不同時(shí)間段的直肌折返術(shù)后眼正位率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥同直肌截除術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)的對(duì)比研究，直肌折返術(shù)同傳統(tǒng)的直肌截除術(shù)相比有同等的矯正斜視效果，但直肌折返術(shù)具有操作更簡(jiǎn)單、負(fù)損傷小的優(yōu)點(diǎn).直肌折返術(shù)同傳統(tǒng)的直肌截除術(shù)相比，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，避免了眼心反射、結(jié)膜血腫等并發(fā)癥發(fā)生.因此，直肌折返術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，能夠精確計(jì)算手術(shù)量，可替代傳統(tǒng)的直肌截除術(shù).但關(guān)于直肌折返量與矯正斜視度數(shù)的關(guān)系，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本研究.

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【責(zé)任編輯：陳麗華】

Clinical Research on the Treatment of Horizontal Strabismus by Rectus Turn-back Operation in 60 Cases

Wang Runbiao1，Jia Qiuju1，Liu Xianglong2

(1.Central Hospital of Jilin City，Jilin 132011，China；2.Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin 132011，China)

Objective To investigate the clinical effect of rectus turn-back operation on the treatment of horizontal strabismus.Method A total of 60 patients with concomitant strabismus were randomly divided into 2 groups.The patients in group A line accepted rectusturn-back operation，and group B was treated with rectus resection.The correction rate，intra-operative and postoperative complications were compared between the two groups.Results There was no significant difference in correct position rate between the two groups at 1 week，1 month and 1 year postoperation (P>0.05).The incidences of intra-operative complications oculocardiac reflex and corneal epithelial exfoliation were 3.3% and 6.67% in group A，respectively，which were statistically lower than the rates in group B (40%).No case of conjunctival hematoma was observed in group A，and the incidence in group B was 6.67%，suggesting statistically significant difference.Conclusion Rectus turn-back surgery has the same operative results with rectus resection.But the former surgery can ease the operation，lessen damage and obviously decrease the incidences of intra-operative and postoperative complications.

rectus turn-back operation；concomitant strabismus；horizontal strabismus

1009-4822(2016)05-0660-04

10.11713/j.issn.1009-4822.2016.05.023

2016-07-02

吉林市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(201233102).

王潤(rùn)彪 (1962-)，男，主任醫(yī)師，主要從事眼科臨床學(xué)研究，E-mail：1657298001@qq.com.

R779.6

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