陳國利， 羿海釗， 王建利

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外一科， 河北 承德 067000)

胰腺癌是普通外科，尤其是胰腺外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病早期患者臨床癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者確診時已中晚期，錯過了最佳治療時機，預(yù)后不良，具有較高死亡率，5年生存率不足1%。并且能夠?qū)嵤┦中g(shù)的患者手術(shù)風(fēng)險也較高，術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高[1,2]，嚴(yán)重者會引起腹腔感染和出血，甚至膿毒血癥，感染中毒性休克，危及患者生命。因此，術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)胰瘺至關(guān)重要，為臨床進行腹腔有效引流具有重要的指導(dǎo)意義，有關(guān)早期有效的確診術(shù)后胰瘺一直是臨床和科研工作者研究的難題。目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)血清降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白(ALB)在術(shù)后胰瘺診斷意義相關(guān)報道。本研究通過檢測手術(shù)前后PCT、SAA、CRP、ALB水平變化，研究血清PCT、SAA、CRP、ALB在評估胰腺癌術(shù)后胰瘺的輔助診斷價值，為術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)胰瘺具有重要指導(dǎo)意義。

1 對象與方法

1.1一般資料：選取我院2015年1月至2021年1月行胰腺癌手術(shù)83例作為研究對象，其中男36例，女47例，年齡40～66歲，平均(57.14±8.34)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)術(shù)后病理明確診斷為胰腺癌；②接受開腹或腹腔鏡手術(shù)；③術(shù)前無遠處轉(zhuǎn)移。該研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)前后合并心腦血管??；②術(shù)前術(shù)后并發(fā)肺炎；③重度營養(yǎng)不良。根據(jù)有無胰瘺分為胰瘺21例、非胰瘺62例。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：根據(jù)國際胰瘺委員會定義，①胰腺吻合口不能完全愈合或閉合，或吻合口不相關(guān)胰腺實質(zhì)瘺，即術(shù)后3d或3d以上腹腔引流液或經(jīng)腹腔穿刺抽出液淀粉酶檢測值高于血清的上限3倍或以上作為有胰瘺發(fā)生；②有惡心嘔吐、腹痛腹脹、發(fā)熱等表現(xiàn)；③腹部CT提示腹腔積液。

1.2檢測方法：83例患者在術(shù)前1d、術(shù)后第2天、第4天、第7天清晨空腹抽靜脈血，查PCT、SAA、CRP、ALB水平。PCT試劑盒購自上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司，采用羅氏E411電化學(xué)發(fā)光法測定。SAA試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，采用固相雙抗體夾心免疫化學(xué)法對SAA進行檢測。ALB試劑盒購自南京神州英諾華醫(yī)療科技有限公司，采用速率比濁法檢測。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較:83例患者中胰頭癌占56例，胰體癌占27例。其中，胰瘺組21例(A組)，男9例，女12例，男女比例為0.75:1，年齡48～62歲，平均(54.71±4.86)歲；非胰瘺組62例(B組)，男27例，女35例，男女比例為0.77:1，年齡40～66歲，平均(55.56±6.56)歲。兩組在年齡組成、性別構(gòu)成、臨床分型、手術(shù)方式、手術(shù)及麻醉時間、術(shù)中出血量等一般資料上進行比較，結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性，見表1。

表1 胰腺癌患者的一般資料

2.2兩組胰腺癌患者術(shù)后PCT水平比較:從各時間點看，組間效應(yīng)(F組間=1342，P<0.0001)、時間(F時間=430.00，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(F組間×?xí)r間=274.10，P<0.0001)均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1d胰瘺組和非胰瘺組的PCT值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后2d、4d和7d胰瘺組的PCT值分別顯著高于非胰瘺組(P<0.05)，具體分析結(jié)果見表2。

表2 胰腺癌患者PCT水平比較(ng/mL)

2.3兩組胰腺癌患者術(shù)后SAA水平比較:從各時間點看，組間效應(yīng)(F組間=3185，P<0.0001)、時間(F時間=2440，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(F組間×?xí)r間=1136，P<0.0001)均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1d胰瘺組和非胰瘺組的SAA值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后2d、4d和7d胰瘺組的SAA值分別明顯高于非胰瘺組(P<0.05)，見表3。

表3 胰腺癌患者SAA水平比較(mg/L)

2.4兩組胰腺癌患者術(shù)后CRP水平比較:從各時間點看，組間效應(yīng)(F組間=1472，P<0.0001)、時間(F時間=1810，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(FF組間×?xí)r間=555.70，P<0.0001)均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1d胰瘺組和非胰瘺組的CRP值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后2d、4d和7d胰瘺組的CRP值分別明顯高于非胰瘺組(P<0.05)，見表4。

表4 胰腺癌患者CRP水平比較(mg/L)

2.5兩組胰腺癌患者術(shù)后ALB水平比較:從各時間點看，組間效應(yīng)(F組間=188.40，P<0.0001)、時間(F時間=751.10，P<0.0001)、時間與分組的交互作用(F組間×?xí)r間=66.74，P<0.0001)均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1d胰瘺組和非胰瘺組的ALB值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后2d、4d和7d胰瘺組的ALB值分別低于非胰瘺組(P<0.05)，見表5。

表5 胰腺癌患者ALB水平比較(g)

3 討 論

胰瘺是胰腺癌手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，能否早期發(fā)現(xiàn)是治療胰瘺的關(guān)鍵[3～5]。本研究通過檢測血清PCT、SAA、CRP、ALB術(shù)前術(shù)后水平變化，為早期發(fā)現(xiàn)胰瘺具有重要的輔助診斷價值。術(shù)后胰瘺治療關(guān)鍵是腹腔積液充分引流，保證腹腔引流管的通暢，必要時彩超或CT定位腹腔穿刺引流，甚至腹腔鏡或開腹手術(shù)引流，同時加強抗感染阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征，加強營養(yǎng)支持，早期可以靜脈營養(yǎng)，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體激素，在健康狀態(tài)下的血清濃度很低，它是一個116個氨基酸的殘基，它的診斷意義直到1993年才被認(rèn)識到。血清PCT水平與細菌感染和膿毒癥陽性結(jié)果(如血培養(yǎng)陽性)之間呈正相關(guān)，而在給予適當(dāng)?shù)目股刂委熀螅錚CT水平會下降。此外，PCT在病毒感染中不會升高。PCT在歐洲已經(jīng)使用多年，也被美國食品署批準(zhǔn)使用和FDA作為診斷敗血癥的輔助工具。血清PCT的檢測可以作為獨立因素預(yù)測感染性休克和多器官功能衰竭以及死亡的發(fā)生率。PCT的檢測能早期反映人體感染情況，可以作為急性細菌性感染的早期診斷指標(biāo)。本研究證實胰腺癌術(shù)后第2天、第4天、第7天胰瘺組PCT水平明顯升高，說明PCT對于評估胰腺癌術(shù)后發(fā)生胰瘺的敏感性較高，為胰瘺的早期發(fā)現(xiàn)和早治療爭取了時間，對術(shù)后胰瘺的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A，SAA)是一種主要的急性期蛋白，由104個氨基酸組成，與急性期反應(yīng)有顯著關(guān)系，血清水平在24h內(nèi)上升1000倍。SAA作為一種細胞因子樣蛋白的功能已經(jīng)在細胞-細胞通信以及炎癥、免疫、腫瘤和保護途徑的反饋中得到確認(rèn)。最近的研究表明[6]，SAA不僅可以激活NF-κB等轉(zhuǎn)錄因子，還可以通過MyD88-IRF4-Jmjd3通路在表觀遺傳調(diào)控中發(fā)揮作用。這些通路的激活導(dǎo)致M2巨噬細胞表達的促炎因子和蛋白子集的誘導(dǎo)表達。這些功能特性使SAA有別于其它的炎癥因子，如LPS和TNF-α，這表明它可能在炎癥過程中發(fā)揮穩(wěn)態(tài)作用。SAA可能在控制和傳播起始急性期反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。在許多感染性疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，SAA表達呈現(xiàn)明顯升高狀態(tài)[7]。本研究證實胰腺癌術(shù)后第2天、第4天、第7天胰瘺組SAA水平明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明SAA的變化與術(shù)后膽瘺的炎癥水平變化一致，所以，通過檢測該指標(biāo)有助于早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌術(shù)后胰瘺。

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein)是一種急性期炎癥蛋白，是急性期反應(yīng)的組成部分[8]，在感染或炎癥部位會增加1000倍。它是一種五聚體，由五個相同的亞單位組成，以Ca2+依賴的方式與磷膽堿(PCh)結(jié)合。CRP主要在肝細胞中合成，但也通過平滑肌細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、淋巴細胞和脂肪細胞合成。傳統(tǒng)上，CRP被用作感染和心血管事件的標(biāo)志物，現(xiàn)在有越來越多的證據(jù)表明，CRP在炎癥過程和宿主對感染的反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，包括補體途徑、凋亡、吞噬、一氧化氮(NO)釋放和細胞因子的產(chǎn)生，特別是白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α[9]。本研究顯示，胰腺癌術(shù)后患者胰瘺組第2天CRP水平明顯升高，平均值(45.00±6.27)mg/L，明顯高于非胰瘺組(28.15±3.41)mg/L，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第4天胰瘺組繼續(xù)升高，至術(shù)后第7天胰瘺組與非胰瘺組相比，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明CRP是臨床預(yù)測胰腺癌術(shù)后胰瘺的有效指標(biāo)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)在胰腺癌術(shù)后胰瘺組患者血清白蛋白明顯低于非胰瘺組，說明白蛋白亦可作為臨床檢測胰腺癌術(shù)后是否存在胰瘺的重要參考指標(biāo)，這與相關(guān)研究一致。

手術(shù)切除是目前唯一具有長期生存和治愈胰腺癌的治療方法。術(shù)后胰瘺是PD的主要并發(fā)癥和術(shù)后死亡的主要原因之一。國內(nèi)報道術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為5%～20%[10]。所以如何有效控制胰瘺的發(fā)生率一直是臨床外科醫(yī)生不斷努力的方向。本研究通過術(shù)后早期檢測血清PCT、SAA、CRP、ALB，發(fā)現(xiàn)其可作為胰腺癌術(shù)后胰瘺發(fā)生的有效輔助診斷指標(biāo)，有助于對胰瘺患者進行早期干預(yù)而改善預(yù)后。因此，甄別胰腺癌患者術(shù)后是否存在胰瘺，血清PCT、SAA、CRP、ALB的檢測值以及變化趨勢可作為重要的臨床參考指標(biāo)。