王 巖， 王 強， 聶 耳， 石秦宇， 周秀萍， 于如同

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科， 江蘇 徐州 221002)

聽神經瘤又稱前庭神經鞘瘤，約占所有顱內腫瘤的6～10%[1]?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為前庭功能障礙、耳鳴甚至聽力喪失；較大的腫瘤可引起腦積水和腦干受壓，導致嚴重的面部感覺異常、眩暈等癥狀[2]。在開顱聽神經瘤切除的常規(guī)手術入路中，乙狀竇后入路具有創(chuàng)傷小、手術路徑短、切除率高、恢復快等優(yōu)點[3]。更重要的是，該術式能清晰的暴露橫竇、乙狀竇以及內聽神經管，對于保留患者聽力方面較為優(yōu)越。隨著顯微神經外科和電生理技術的臨床應用，在聽神經瘤手術過程中，面聽神經的保留率有了很大的提高[4]。然而，由于存在術中神經過度牽拉甚至離斷、腫瘤壓迫神經變薄致其不易被解剖暴露等因素，術后面神經損傷仍是該術式最常見的并發(fā)癥。目前，除了精細的神經保護以外，關于乙狀竇后入路術中如腫瘤大小、位置、腫瘤黏附、囊性變等諸多因素與面神經功能關系的研究仍有不足。本研究選取的57例患者均采用乙狀竇后入路切除聽神經瘤，在出院當天及術后3月隨訪評估面神經功能，根據(jù)面神經功能分級探討影響面神經損傷的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年8月至2020年10月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經外科手術治療的聽神經瘤患者。納入標準：①年齡大于18周歲；②首次行手術治療；③術前影像學檢查診斷為單側橋小腦區(qū)占位性病變；④具有典型的臨床癥狀，并有明確手術指征；⑤經術后病理活檢為聽神經鞘瘤；⑥術后3d內頭顱CT及MRI增強檢查。⑦不伴有其他顱內病變；⑧患者知情并簽署同意書。排除標準：①復發(fā)或并發(fā)其他類型的顱腦腫瘤；②神經纖維瘤?。虎坌g后生存時間小于6個月。④術前已有面神經功能障礙；⑤術前或術后接受輔助放療；⑥孕婦。本研究經過徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，并與患者家屬簽署知情同意書。入組患者資料：男性27例，女性30例，平均年齡49歲，病程0～8年不等。其中首發(fā)癥狀聽力異常40例，面部疼痛麻木11例，共濟失調6例，腫瘤直徑13～62mm，平均(31±6.5)mm，其中<30mm 33例，30～40mm 19例，40～50mm 3例，>50mm 2例；腫瘤組織囊變38例，瘤周水腫46例，占位組織位于左側31例，右側26例；面神經位于腫瘤前下方50例，前上方6例，后上方1例。內聽道大小擴大39例，未擴大18例(詳細臨床資料見表1)。

1.2手術方法:患者全麻后取側臥位，頭部屈曲稍下垂，顴弓盡可能與地面平行，Mayfield頭架固定。眼輪匝肌和口輪匝肌等表情肌置入面神經監(jiān)護探針，連接監(jiān)護儀。耳后溝后方弧形切口作皮膚-肌肉-筋膜瓣，電凝止血，充分顯露乙狀竇后、橫竇下區(qū)域的骨質。銑開骨瓣后切開硬膜，緩慢釋放腦脊液使小腦組織塌陷，降低后顱窩壓力。探查腫瘤并行腫瘤囊內減壓，壞死囊變者予釋放囊液。以顯微刮匙、剪刀、超聲乳化吸引刀(CUSA)切除內聽道內腫瘤，必要時使用顯微磨鉆磨除內聽道后壁，擴大操作空間。處理腫瘤腦干端時盡量沿蛛網膜間隙分離瘤周組織，注意保護分支動脈及后組顱神經，若粘連緊密則不強求解剖分離。創(chuàng)面徹底止血，嚴密縫合硬膜。骨瓣復位，鈦片連接固定，逐層縫合筋膜、肌肉、皮膚各層。

1.3評估療效和隨訪:根據(jù)腫瘤切除程度分為全切、近全切、次全切。腫瘤完整切除為全切，殘留端腫瘤直徑≤5mm為近全切，殘留端腫瘤直徑>5mm為次全切除。門診、電話隨訪面神經功能，評價指標采用House-Brackmann面神經功能分級(H-B分級)，其中Ⅰ級為完好，Ⅱ級為良好，Ⅲ級為稍差，Ⅳ-Ⅵ級為較差。

1.4統(tǒng)計分析:采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n(%)表示，采用卡方檢驗比較組間差異，理論頻數(shù)T≥5時采用卡方檢驗，理論頻數(shù)1≤T<5時采用校正卡方檢驗；有序多元logistic回歸分析探索影響術后面神經功能的獨立影響因素。本研究所有檢驗均為雙側檢驗，結果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1手術情況:腫瘤全切除52例，近全切除3例，次全切除2例。手術時間2～6h，平均(3.0±0.50)h。術中出血量50～800mL，平均(160±32)mL，腫瘤血供豐富41例，血供中等16例，腫瘤邊界不清10例(圖1)。術后并發(fā)癥：發(fā)生顱內感染4例(7.02%)，飲水嗆咳3例(5.26%)，顱內出血2例(3.51%)，腦脊液漏1例(1.75%)，無轉至危重癥及二次手術病例。

圖1 右側橋小腦角區(qū)聽神經瘤患者手術前后MR成像

2.2隨訪:隨訪時間7～22個月，平均(10±2.4)個月，無患者腫瘤復發(fā)、失訪及死亡，所有患者術后未行放、化療。面神經解剖保留52例(91.23%)(圖2)。出院時面神經功能完好14例(24.56%)，良好17例(29.82%)，稍差11例(19.30%)，較差15例(26.32%)；術后3月面神經功能完好22例(38.60%)，良好18例(31.58%)，稍差10例(17.54%)，較差7例(12.28%)。

圖2 術中腫瘤切除后

2.3統(tǒng)計分析:經統(tǒng)計學分析，腫瘤大小、腫瘤囊變、瘤周水腫，在出院時和術后3月復查時的面神經功能差異，以上均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。Logistic回歸分析顯示腫瘤大小、腫瘤囊變、瘤周水腫是影響患者術后面神經功能的獨立因素(P<0.05)，見表2。

表1 57例聽神經瘤患者術后面神經功能的相關影響因素

表2 57例聽神經瘤患者術后面神經功能的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著顯微神經外科技術的發(fā)展以及電生理監(jiān)測的合理應用，使聽神經瘤手術在保留正常解剖結構的同時，最大限度地切除腫瘤成為可能。然而，在乙狀竇后入路切除聽神經瘤的手術中，盡管外科醫(yī)生盡可能在解剖和功能上保留面神經，術后面神經損傷仍是最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生活質量[5]。目前，關于乙狀竇后入路聽神經瘤切除術對面神經損傷的影響因素研究仍有不足。本研究探討了影響面神經損傷的相關因素，發(fā)現(xiàn)面神經功能與腫瘤大小、腫瘤囊變、瘤周水腫顯著相關，是影響術后面神經功能損傷的獨立因素，而與年齡、性別、腫瘤血供等因素無明顯相關。

國內外研究顯示，腫瘤大小可能是影響術后面神經功能的主要因素，腫瘤越小，術后面神經功能恢復越好。我們的研究也發(fā)現(xiàn)腫瘤>30mm的患者出院時及術后3月面神經功能均較差，證實了這一觀點。手術過程中，處理內聽道聽神經瘤的殘端遺留是保護面神經功能的關鍵。術前應行內聽道薄層CT掃描，以預判術中是否需要磨除內聽道后壁。需要磨除時，應選用相對大而短的鉆頭，避免不慎磨穿骨質損傷面聽神經，造成醫(yī)源性神經損傷[6]。另外，術中電凝熱損傷使面神經解剖結構看似正常，但功能已受損；術中營養(yǎng)神經的部分血管沒有得到很好的保護，導致術后神經缺血缺氧損傷。因而，在使用磨鉆或者電凝時，應全程間斷生理鹽水沖洗，以防止熱損傷。大型聽神經瘤往往引發(fā)瘤周水腫，長期擠壓并牽拉面神經使之變得細長而菲薄，手術減壓后面神經反而發(fā)生減壓性水腫，此類腫瘤目前多主張先行瘤內分塊切除以縮小瘤體達到減壓目的，再沿占位組織與面神經、血管組織間的蛛網膜間隙銳性分離腫瘤?；颊呙姘c癥狀加重表現(xiàn)亦有發(fā)生，隨訪發(fā)現(xiàn)此類患者術后3～6月后面神經功能均有一定程度改善[7]。

腫瘤囊變也是術后面神經功能損傷的獨立危險因素。腫瘤切除過程中囊液的泄漏會刺激面神經，同時增大顱內感染可能。相比非囊變聽神經瘤，腫瘤囊變更難全切除并保留面神經，可能是由于囊性蛛網膜保存相對困難，顱神經位置相對不確定，因而剝離面神經比較困難；若腫瘤與周圍神經、腦干粘連，切勿盲目追求全切，建議適當允許部分腫瘤組織殘留，避免術后面癱及嚴重腦干反應[8～10]。

綜上，經乙狀竇后入路聽神經瘤切除術是一種安全、有效的治療方式，腫瘤內聽道和腦干端的合理處理是影響患者預后的重要環(huán)節(jié)。腫瘤大小、腫瘤囊變和瘤周水腫為影響術后面神經功能的獨立因素。此外，小骨窗微侵襲手術及顯微鏡-內鏡聯(lián)合手術愈發(fā)普及，值得神經外科同仁關注。