岑園園，張嘉殷，陳澤林，2，3，陳波，2，3，公一囡，張靖宇，劉婷，楊克儉，胡細(xì)佑

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心，天津 301617； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617； 3.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381

肥胖是一個(gè)復(fù)雜的公共健康問題，幾乎影響所有的年齡層和社會(huì)群體。據(jù)報(bào)道，在澳大利亞、英國(guó)和美國(guó)，只有30%左右的成年人被認(rèn)為體質(zhì)量正常，而我國(guó)的肥胖發(fā)病率居世界第一[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2030年，超重人口可能達(dá)到23億，肥胖人口可能達(dá)到7億，且肥胖的發(fā)生人群日益年輕化。肥胖被認(rèn)為是高血壓、糖尿病、心血管疾病、膽囊結(jié)石、中風(fēng)和各種癌癥等多種疾病的危險(xiǎn)因素之一，每年有近260萬人死于肥胖或超重[2]。不僅如此，肥胖還影響著肥胖人群的求學(xué)、工作、求偶等問題，嚴(yán)重降低了肥胖患者的生活質(zhì)量[3]。據(jù)調(diào)查，約95%的肥胖患者屬于單純性肥胖[4]，因此，解決單純性肥胖的問題就顯得迫在眉睫。本研究首創(chuàng)了“推拿罐療法”治療單純性腹型肥胖，選取了48位單純性腹型肥胖的患者，觀察推拿罐治療單純性腹型肥胖的療效及安全性，其結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月在天津中醫(yī)藥大學(xué)保康醫(yī)院針灸門診招募的單純性腹型肥胖患者48例，采取隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者隨機(jī)分成推拿罐觀察組(觀察組)和留罐法對(duì)照組(對(duì)照組)，每組各24例。觀察組男11例，女13例，年齡24～60(36.65±10.29)歲，病程3～13(8±7.1)a。對(duì)照組男10例，女14例，年齡21～47(30.60±10.83)歲，病程1～17(9±11.3)a。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》制定[5]：身體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)≥24 kg·m-2為超重，≥28 kg·m-2為肥胖。②中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：腰圍(waistline，WC)。中國(guó)肥胖工作組提出中國(guó)成年人中心性肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm；腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)：男性>0.9，女性>0.85。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)未按照試驗(yàn)要求進(jìn)行治療，或參與治療未滿50%者；有嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不適合繼續(xù)本試驗(yàn)者；在治療前或治療期間，接受了其他方式治療肥胖的患者；治療過程中自行退出或失訪的患者；孕婦、哺乳期患者；合并心、肝、腦等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；具有精神病、傳染病和癲癇等不能配合本試驗(yàn)的患者。

1.4 治療方法治療組干預(yù)措施：①取穴：中脘穴、神闕穴、天樞穴(雙側(cè))、關(guān)元穴、帶脈穴(雙側(cè))。②使用2號(hào)玻璃罐或4號(hào)玻璃罐(康祝慈玻璃罐，生產(chǎn)企業(yè)：永康市康飛醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)號(hào)碼：浙金食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第1270050號(hào))施術(shù)于受試者臍周，繞臍閃罐3～5周至臍周皮膚溫度微溫或顏色潮紅為度，接著依次以閃火法將罐吸拔于中脘穴、神闕穴及關(guān)元穴(做振顫罐法)，然后將罐吸拔于雙側(cè)天樞穴(做按揉罐法)、雙側(cè)帶脈穴(做拿罐法)、中脘穴及關(guān)元穴(做按揉罐法)，每組穴位平均操作3 min。

振顫罐法：將罐吸拔于體表一定部位后，用雙手重疊握牢罐體，掌心置于罐底，上臂帶動(dòng)前臂和手掌做小幅度的連續(xù)性快速振顫樣動(dòng)作帶動(dòng)罐口甚至深層組織震動(dòng)的操作法，連續(xù)振動(dòng) 5～10 s左右。

按揉罐法：指將罐吸拔于施術(shù)部位后，雙手重疊緊壓罐體，腕關(guān)節(jié)稍微屈曲，前臂主動(dòng)垂直向下施力，通過腕關(guān)節(jié)節(jié)律性向下按壓并帶動(dòng)罐口下深層組織做環(huán)轉(zhuǎn)揉動(dòng)的動(dòng)作。

拿罐法：指是將兩個(gè)罐在一定的部位或穴位做相對(duì)吸拔后，用雙手大拇指和其余四指分別握牢罐體后作相對(duì)用力，進(jìn)行節(jié)律性罐底下壓上推使罐口相向運(yùn)動(dòng)并呈相對(duì)擠壓上撥的一種操作方法。

對(duì)照組干預(yù)措施：采用留罐法，選取穴位同觀察組，使用2號(hào)罐或4號(hào)罐，采用閃火法將罐吸拔于穴位皮膚處，靜置15 min后起罐。以上治療為每周2次，治療30 d，共8次；若女性受試者處于生理期，則暫停一周并延后治療。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比觀察兩組患者治療前后的體質(zhì)量和WC，計(jì)算BMI和WHR，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定：顯效：體質(zhì)量下降>5 kg，WC減少>8 cm，BMI減少>2.0 kg·m-2；有效：體質(zhì)量下降3 kg～5 kg，WC 減少4 cm～8 cm，BMI減少 1.0～2.0 kg·m-2；無效：體質(zhì)量下降<3 kg，WC減少<4 cm，BMI減少<1.0 kg·m-2。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后體質(zhì)量、BMI、WC及WHR比較兩組患者治療前體質(zhì)量、BMI、WC及WHR均無明顯差異(P>0.05)。兩組患者治療后較治療前相比，WC均降低(P<0.05)，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組和對(duì)照組相比，體質(zhì)量、BMI和WHR的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后體質(zhì)量、BMI、WC和WHR比較

2.2 兩組患者體質(zhì)量、WC和WHR療效比較觀察組體質(zhì)量療效的有效率和對(duì)照組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組WC和WHR療效的有效率和對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2-表4。

表2 兩組患者體質(zhì)量療效比較 例(%)

表3 兩組患者WC療效比較 例(%)

表4 兩組患者WHR療效比較 例(%)

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為肥胖的病因主要與稟賦不足、飲食失調(diào)、過度安逸和情致因素有關(guān)。《素問·本病論篇》：“脾腎氣虛，運(yùn)化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內(nèi)蓄，而致肥胖?！辈±硖卣魇潜咎摌?biāo)實(shí)，本虛是指脾腎虧虛，運(yùn)化功能下降；標(biāo)實(shí)是指痰飲，飲食，瘀血等聚積在體內(nèi)，形成肥胖。病位主要于脾胃，與肺、肝、腎、大腸、小腸、三焦相關(guān)[8]。本研究以腹部經(jīng)絡(luò)為主，參考“神闕八陣穴”[9]來取穴。腹部是體內(nèi)痰飲和脂肪最易堆積之處，在臍周閃罐可振奮陽氣；依次在中脘、神闕和關(guān)元做振顫罐法可健脾化濕，運(yùn)化三焦，益氣固本；依次在天樞、中脘和關(guān)元做按揉罐法可疏通中焦，改善消化，固本培元；在帶脈做拿罐法可疏通腹部經(jīng)脈，祛濕排痰[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肥胖是由于攝取的熱量多于消耗，過量的熱量以脂肪的形式積聚并且存蓄于體內(nèi)形成肥胖。腹型肥胖又稱內(nèi)臟型肥胖或中心型肥胖，除了影響體型的美觀外，還會(huì)對(duì)內(nèi)臟產(chǎn)生壓力，影響腹部的氣血運(yùn)行。1990年瑞典學(xué)者Bjorntorp提到了腹型肥胖的概念[11]，但是肥胖的生理病理學(xué)基礎(chǔ)并不明確，有研究認(rèn)為肥胖與體內(nèi)脂肪細(xì)胞的炎性因子相關(guān)，肥胖發(fā)生的過程是患者脂肪細(xì)胞的數(shù)量增多，新陳代謝的過程中發(fā)生缺氧，壞死，導(dǎo)致炎性堆積[12]。還有研究證明，拔罐可以降低白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子和內(nèi)脂素[13]，使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子增高[14]，同時(shí)拔罐可以提升抗炎因子白細(xì)胞介素-10[15]。拔罐通過負(fù)壓作用，把罐吸拔于皮膚，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血氧含量增加，加快新陳代謝，從而達(dá)到減肥和抗炎的作用。

目前，主要影響肥胖的因素有：遺傳因素、環(huán)境因素、神經(jīng)因素、飲食因素和心理因素等。主要的減肥方法有：減肥手術(shù)、服用減肥藥物、節(jié)食、運(yùn)動(dòng)等[16]，據(jù)報(bào)道，減肥手術(shù)和服用減肥藥物對(duì)身體的傷害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肥胖對(duì)身體造成的傷害，并且在節(jié)食和運(yùn)動(dòng)停止后，反彈的機(jī)率非常大，這令許多肥胖患者對(duì)減肥望而卻步。中醫(yī)常用的減肥方法有：體針療法、耳針療法、耳針體針結(jié)合療法、穴位埋線療法、針刺配合推拿療法、針刺配合拔罐療法、溫針灸療法、透穴療法、穴位磁鐵療法等，這些方法各有利弊，因此，從眾多的減肥方法找到一種安全而有效的綠色減肥方法十分重要[17]。

拔罐療法從古至今經(jīng)歷了兩千多年的歷史，從最早的靜態(tài)“留罐法”發(fā)展為后來動(dòng)態(tài)的“走罐法”，在此基礎(chǔ)上，天津中醫(yī)藥大學(xué)陳澤林教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)在拔罐的時(shí)候，運(yùn)用一些推拿的手法能夠?qū)喂藓屯颇们擅畹亟Y(jié)合起來，將罐具作為推拿按摩工具吸拔于體表后，用“振法、揉法、推法、拿法，叩法，擊法，摩法，點(diǎn)法，壓法等”推拿手法，同時(shí)可以加強(qiáng)刺激，達(dá)到1+1>2的臨床療效，因此被形象地稱為推拿罐療法[18-20]。此法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為根基，以推拿學(xué)、針灸學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)為指導(dǎo)，通過控制罐體力度的大小和方向的改變來達(dá)到推拿、刮痧、溫灸和藥物的結(jié)合效果。此外，有研究發(fā)現(xiàn)大腸、腦和皮膚之間可相互影響，形成腸-腦-皮軸，推拿罐就是通過拔罐和推拿的方式刺激體表，通過推拿力與吸拔力綜合刺激腸-腦-皮軸發(fā)揮減肥的作用[21]。它既能振奮臟腑氣機(jī)，疏經(jīng)活絡(luò)，還能溫煦寒濕，健脾助運(yùn)，從而具有減肥的效果。本研究結(jié)果顯示：隨著治療次數(shù)增加，觀察組前后對(duì)比，體質(zhì)量和BMI整體呈平緩遞減趨勢(shì)(P<0.01)、WC大幅下降(P<0.01)、WHR逐漸下降(P<0.01)，說明推拿罐能夠達(dá)到減重和減脂的效果，尤其對(duì)瘦腰有較好療效。對(duì)照組前后對(duì)比，雖然對(duì)照組的腰圍也在緩慢下降(P<0.05)，但體質(zhì)量會(huì)有輕微的反彈(P>0.05)，從而導(dǎo)致BMI和WHR也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組相比，發(fā)現(xiàn)觀察組體質(zhì)量的有效率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明推拿罐療法對(duì)比留罐法有較好的減輕體質(zhì)量的療效。此外，還發(fā)現(xiàn)推拿罐療法能夠抑制受試者過量的食欲，亦能促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，改善大便，降低體脂率，由此可以說明推拿罐療法減肥的效果和穩(wěn)定性比留罐法好。

本試驗(yàn)樣本量較小，今后可展開時(shí)間更長(zhǎng)，樣本量更大的臨床試驗(yàn)。在臨床研究期間并未出現(xiàn)不良反應(yīng)及不良事件，如局部出血、大塊瘀斑、血腫、大的水泡、暈針、滯針、火灼傷、腹痛、腹瀉、乏力等，所以具有良好的安全性。

綜上所述，推拿罐療法安全、綠色，也無不良反應(yīng)，并且患者的接受度高、依從性好，所以在臨床上具有較好的推廣價(jià)值。