吳璐蔚，閆軍堂，孫彤彤，范淑月，倪鈺瑩，劉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029

水腫是因外邪侵襲、內(nèi)傷勞倦或飲食失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體氣化不利，津液輸布失常，體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起以眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為主要臨床特征的一類病證[1]。在西醫(yī)學(xué)中，水腫是某種疾病所出現(xiàn)的癥狀或體征，如心力衰竭、腎炎、肝硬化、慢性消耗性疾病、功能失調(diào)及妊娠等引起的水腫?，F(xiàn)代臨床主要根據(jù)不同病因情況對癥處理，運用中醫(yī)的辨證思維可為臨床治療水腫病提供新的方法和思路。

張志遠(yuǎn)，國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)，躬身于醫(yī)道70余載。張老幼承庭訓(xùn)，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，善用經(jīng)方，但又不泥于經(jīng)方，不僅在理論上有建樹，而且臨床經(jīng)驗豐富，精研中醫(yī)內(nèi)科和婦科等各種雜癥，對水腫病的治療也有獨特見解，現(xiàn)將張老治療水腫病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 遵經(jīng)溯源，辨機(jī)立法

水腫的發(fā)病主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟，人體水液的正常輸布與排泄，主要依靠肺、脾、腎的相互作用，并與三焦、膀胱的氣化作用密切相關(guān)[1]?！端貑枴た日摗吩唬骸按私跃塾谖?，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”肺主治節(jié)，通調(diào)水道，風(fēng)邪襲表，水濕寒邪趁虛而入，肺失宣肅，行水不力，則風(fēng)水相搏，致水濕泛濫為腫[2]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化，能運化水飲，脾失健運，津液生成不足或輸布障礙，見水濕內(nèi)停，形成水腫[3]。《素問·水熱穴論》曰：“腎者牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰。”腎主開闔，能蒸化水液、通利小便，若陽氣虧虛，氣化開闔不利，水液代謝失衡，則形成水腫[4]?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸捌街斡跈?quán)衡，去宛陳莝，開鬼門，潔凈府?！碧岢鲆园l(fā)汗、利尿、逐水等方法驅(qū)逐水邪?！督饏T要略》曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！眲t提出了上下分治的療法[5]。

2 古為今用，病證結(jié)合

張老認(rèn)為，以新續(xù)舊，是歷史的變化規(guī)律，在診療疾病、遣方用藥時應(yīng)古今結(jié)合，不泥文獻(xiàn)，適應(yīng)時代要求[6]。張老臨床治療水腫病時，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，使中西醫(yī)優(yōu)勢互補，提高臨床療效。

病證結(jié)合包括兩個方面：一是在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，對患者所處特殊狀態(tài)分析疾病的中醫(yī)證候類型；二是針對西醫(yī)疾病中的不同階段所表現(xiàn)出來的癥狀和特點，結(jié)合中醫(yī)辨證論治確立治法[7]。張老臨床以病證結(jié)合治療急性腎炎、心力衰竭、肝硬化及營養(yǎng)不良等疾病所引發(fā)的水腫取得了較好的療效。

就第一種類型的病證結(jié)合而言，某一種西醫(yī)疾病即提示著明確的臨床表現(xiàn)組群，在某種程度上可以暗合某些中醫(yī)證候的特點[8]。例如，急性腎炎即急性腎小球腎炎，由呼吸道感染引發(fā)，起病較急，臨床以水腫、血尿、蛋白尿、高血壓以及少尿為主要表現(xiàn)[9]。因急性腎小球腎炎常伴有不同程度的水腫出現(xiàn)，其腫從眼瞼開始，嚴(yán)重者波及全身，同時還伴有小便量少的特點。張老認(rèn)為，根據(jù)癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“風(fēng)水”的范疇[10]。因風(fēng)邪襲表致肺失宣降，導(dǎo)致水液內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。又如營養(yǎng)不良性水腫，又稱低蛋白血癥[11]，由慢性出血、腹瀉、消耗性疾患、蛋白缺乏等各種原因?qū)е卵獫{蛋白減少，膠體滲透壓降低，從而出現(xiàn)全身性水腫，伴有顏面萎黃、虛浮、精神不振、身體乏力等癥狀[12]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，張老認(rèn)為，本病可歸為中醫(yī)“水腫”的范疇，由氣血虧虛所致[10]。有學(xué)者認(rèn)為，血清白蛋白應(yīng)歸屬于氣血精微[13]，肝血不足，肝木失養(yǎng)，肝臟則不能正常合成白蛋白。肝病及脾，脾氣虛弱，不僅不能化生水谷精微造成低蛋白血癥，更因脾虛不能運化水濕而發(fā)為水腫。

就第二種類型的病證結(jié)合而言，主要在于同一西醫(yī)病種處于不同階段有不同的癥狀表現(xiàn)，從而具有不同的中醫(yī)證候特性[14]。例如，肝硬化腹水在不同階段根據(jù)嚴(yán)重程度有不同的分期[15]，并且會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，根據(jù)癥狀不同可辨為不同的中醫(yī)證型，如初期腹水初起，腹水量較少，見腹部脹滿，小便不利，因氣機(jī)阻滯致水停中州，張老認(rèn)為治療主要以行水為主[10]。病情進(jìn)一步發(fā)展，腹水量較多，腹大堅滿，下肢浮腫，尿少更甚[16]，此時本虛標(biāo)實，但正氣尚足，能耐受攻伐，張老主張此時以峻下逐水為主[17]。后期發(fā)展為腎功能衰竭，見腹水伴下肢水腫，血壓下降、乏力、納差便溏，因病久損耗正氣致脾腎陽虛，張老此時以益氣健脾、溫補脾腎為主[10]。又如心力衰竭所致水腫，心力衰竭發(fā)展至中期，出現(xiàn)胸悶、氣短、下肢水腫、小便短少、心悸氣短、形寒肢冷等癥狀[18]，此時由心力衰竭初期單純心氣不足，發(fā)展為心陽虧虛，脾陽受損，水濕內(nèi)生，發(fā)為水腫，張老認(rèn)為，此時應(yīng)以健脾利濕為主[10]。在心力衰竭終末期，病情危重，出現(xiàn)全身水腫、尿少或無尿，并伴有心悸、氣短等癥狀，此為腎陽虛衰，氣化無力致水飲泛濫，張老以溫陽為主，并輔以強心利尿之藥[17]。

3 辨其虛實，固正保本

張老治療水腫病時師《黃帝內(nèi)經(jīng)》、尊張仲景，通過發(fā)汗、利尿、逐水等方法驅(qū)逐水邪，辨臟腑病位，注重上下分治[17]。在此基礎(chǔ)上，別陰陽、分虛實。水腫為病，有虛有實，虛實交錯為其常態(tài)[19]，當(dāng)詳察證候，明辨主次矛盾。實者病位多在肺脾，多由風(fēng)邪襲表，外感水濕所致肺失宣肅，脾失健運，證候可有風(fēng)水相搏、水濕浸漬、飲停胸脅之不同，分別施以宣肺行水、化氣行水、攻逐水飲等法；虛者病位多在脾腎，久病體虛，年高體弱，正氣虧損，則水液泛溢肌膚，發(fā)為水腫，證候可有脾陽不足、脾腎陽虛、氣血虧虛之不同，分別施以健脾利濕、溫陽利水、補益氣血等法。

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水液的運化離不開肺、脾、腎三臟的相互作用，尤其依賴肺、脾、腎三臟的氣化功能，若陽氣虛損，則氣化不利形成水腫，因此，陽氣不足是形成水腫重要的內(nèi)在因素[20]。張老在治療水腫病時，攻補兼施，在祛邪的同時重視陽氣以固正保本[10]。水腫為病，常本虛標(biāo)實，標(biāo)實為主者雖以飲邪為患，但邪之所湊，其氣必虛，治療上雖以利水消腫為第一要義，但于瀉中應(yīng)含有補之義，張老臨床在祛邪的基礎(chǔ)上常輔以益氣溫陽之品。本虛為主者以脾腎陽虛為主，補虛為治療時的重點，張老臨床常于溫陽利水方中加入大劑量炮附子、黃芪，在溫補的基礎(chǔ)上輔以逐積利尿之藥。

張老在治療水腫病時，除運用湯劑之外還運用散劑、丸劑等劑型[10]。水腫為病，病情重者病程往往較長，用丸劑對慢性、虛勞的病證有較好的效果。除此之外，也配合飲食、生活習(xí)慣的調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。飲食上當(dāng)身體正氣不足時，配合營養(yǎng)豐富的食物，但應(yīng)避免食用過咸或過于刺激性食物。生活習(xí)慣上勿過勞，適當(dāng)運動，增強抵抗力。

4 善用經(jīng)方，加減化裁

張老在治療水腫病時，多用經(jīng)方，又不拘泥于經(jīng)方，隨證化裁加減，靈活用藥，取得較好療效。

4.1 風(fēng)水相搏之越婢湯越婢湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治》第23條：“風(fēng)水，惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！痹芥緶髦物L(fēng)水挾熱證，感受風(fēng)邪，肺氣不宣，水氣不行，風(fēng)為水激泛溢肌膚，故見一身悉腫；表證初起，則脈浮不渴；熱郁于內(nèi)，風(fēng)性疏泄致續(xù)自汗出且無大熱[21]。故治以發(fā)越水氣，清解郁熱，方用越婢湯，由麻黃、石膏、生姜、大棗、甘草組成。

對于本證風(fēng)水挾熱的關(guān)鍵病機(jī)，張老認(rèn)為可在癥狀上抓住3個要點：一眼胞腫脹，二煩躁低熱，三小便不利。眼胞腫脹反映了肺失肅降致水停外溢；煩躁低熱顯示內(nèi)有郁熱；小便不利則是水飲內(nèi)停，氣化不利的重要表現(xiàn)。因此，用越婢湯清熱散邪，通利小便，表里雙解，即可行水消腫。張老常用此方治療急性腎炎屬風(fēng)水相搏者。張老在此方中運用麻黃，用量稍大，因其無桂枝相配，發(fā)汗力量較小，主要作用為行水，而有石膏制約，麻黃用量稍大也不至于引起亡陽；甘草不超過6 g，量多恐加劇病情，導(dǎo)致水腫難消；多開大棗益氣養(yǎng)血，能補正抗邪。并且，因小便不利，常加澤瀉；若積水導(dǎo)致血壓上升，可加益母草；若兼有濕熱，張老將越婢加術(shù)湯與麻黃連翹赤小豆湯相合，二湯合一名之為越婢麻翹湯[10]，投向臨床。

4.2 水濕浸漬之五苓散五苓散出自《傷寒論》第71條、第72條、第74條。第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，稍稍與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”五苓散所治之證為蓄水證，因表邪不解，循經(jīng)入腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦；太陽表邪不解，見脈浮、微熱；膀胱氣化失司，見小便不利；水蓄下焦，津不上承，則見渴欲飲水，飲不解渴[22]。故治以化氣行水，兼以解表，方用五苓散，由澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝組成，方中以澤瀉為君，利水滲濕；茯苓、豬苓為臣，助澤瀉利水；白術(shù)健脾燥濕；桂枝溫陽化氣。

張老臨床常用此方治療腎炎、心力衰竭、肝硬化、營養(yǎng)不良等多種疾病導(dǎo)致的水腫，辨證屬膀胱氣化不利而致水氣內(nèi)停之證，癥見：顏面、腹腔、四肢水腫，按之凹陷不起，小便不利，舌苔白，脈浮。張老運用此方，尤為重視劑量，茯苓一般達(dá)到30～60 g，量少則難見效果；若積水導(dǎo)致血壓上升，則桂枝、澤瀉用量增加。隨癥加減：若無發(fā)熱、脈浮數(shù)，則減去桂枝；嘔吐者，加半夏；脹滿者，加大腹皮；口干者，可添入麥冬、天花粉、石斛、玉竹，助津生液，保陰護(hù)正；若腹脹嚴(yán)重，便秘難下，則加入大腹皮、檳榔、炒萊菔子；若水腫甚，此方還可與豬苓湯、牡蠣澤瀉散，三方相合加減名“三合一湯”[10]，由桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、海藻、商陸、葶藶子、麻黃組成。

4.3 飲停胸脅之十棗湯十棗湯出自《傷寒論》第152條：“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之?！笔畻棞髦物嬐Ｐ孛{證，因水飲停于胸脅，阻礙氣機(jī)，則心下痞硬滿，引脅下痛；飲邪外泛肌膚見汗出；飲邪上干清陽則頭痛；致胃失和降則干嘔；致肺氣不利則短氣[23]。此皆為飲邪上下流竄，內(nèi)外泛溢，故治以攻逐水飲，方用十棗湯，由甘遂、大戟、芫花、大棗組成。甘遂、大戟苦寒，善行經(jīng)隧、臟腑之水邪；芫花辛溫，善消胸脅伏飲；大棗緩中補虛，使邪去不傷正。

張老臨床使用本方，首先判斷是否符合投予標(biāo)準(zhǔn)，如其人發(fā)病不久、身體尚強、非利水不能脫險，就應(yīng)取用。張老用此方醫(yī)胸腔積液屬飲停胸脅者，癥見：一身悉腫，尤以身半以下為重，腹脹喘滿，咳唾引痛，二便不利，脈象沉弦。張老認(rèn)為此方關(guān)鍵在于用法與用量，甘遂、大戟、芫花三味藥同量，用面煨、醋炒等炮制方法去其毒后，碾末，混勻，從0.5 g小量開始，多至1 g，以大棗10枚煮水送下，日食1～2次，連用2～5次，液去水消之時立即配入人參、黃芪、白術(shù)、大棗等補益藥，便能不留遺患。

4.4 脾陽不足之苓桂術(shù)甘湯苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》第67條，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第16條、第17條。第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”苓桂術(shù)甘湯主治脾虛水停證，因中焦陽氣不足，脾失健運，津液不得布化，則水飲內(nèi)停；胃中有停飲，見胸脅支滿；飲邪致清陽不升，則目眩[24]。故治以苓桂術(shù)甘湯使中陽得健，痰飲得化，津液得布，諸癥得愈，本方由茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草組成。

張老常用此方醫(yī)肝硬化腹水患者屬脾陽不足者，癥見：從胸到足浮腫似氣吹，凹陷沒指不起，精神萎靡、肚臍凸出、小便短少。張老臨床運用此方，若頭眩、嘔吐涎沫、小便短少，以茯苓為君，利水滌飲；氣虛不固，腸道溏瀉，以白術(shù)為君；心慌、怔忡，以桂枝為君，活血通脈；心臟期前收縮，脈象結(jié)代，以甘草為君，補中升陽。隨癥加減：加焦三仙健脾和胃；添黃芪益氣，張老認(rèn)為黃芪用量超過50 g，利尿功能大減，因此切勿多用；加炮附子強心保陽，以防發(fā)生虛脫。

4.5 脾腎陽虛之真武湯真武湯出自《傷寒論》第82條、第316條。第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅髦侮柼撍鹤C，腎陽虧虛，致水氣不化，水邪泛濫；水泛上焦，則見咳嗽；水泛中焦，脾胃氣阻，則見腹痛、嘔吐、下利；水停下焦，津不化氣，則見小便不利；水泛肌表，則見四肢沉重疼痛；用真武湯溫補腎陽，化氣行水。真武湯由茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子組成，方中茯苓利水滲濕，白芍?jǐn)筷幘徏?，生姜健胃止嘔，白術(shù)燥濕醒脾，附子溫腎助陽。

張老常用此方治療慢性腎炎、營養(yǎng)不良、肝硬化、心力衰竭所致水腫屬脾腎陽虛者。癥見：水邪內(nèi)停，身體浮腫，腿足沉重，尿少便溏，頭眩心悸，脈弱無力。張老認(rèn)為，本方重點在于溫補，附子應(yīng)取熱者，不開生品；水腫為主者，張老重用白術(shù)、茯苓；身痛者，重用白芍；納呆者，重用生姜；軀體震顫者，重用炮附子。隨證加減：心氣不足去生姜加人參；下肢麻痹去生姜、白芍，加桂枝、防己、甘草。本方專醫(yī)虛寒型水腫，濕熱所致切勿誤服。

張老治療此類型水腫，以補為主，利水居次；在用藥的基礎(chǔ)上還需注重飲食調(diào)養(yǎng)，多吃瘦肉、肝臟、魚蝦，以增強營養(yǎng)。張老常用此方治療腎炎、貧血、右心衰竭、蛋白缺乏、營養(yǎng)不良引起的多種水腫屬氣血虧虛者。癥見：顏面萎黃、虛浮，逐漸發(fā)展為全身性水腫，按之凹陷成坑，精神不振，身體乏力，脈微沉細(xì)。張老使用本方，水腫甚者重用白術(shù)、茯苓、澤瀉。隨證加減：若氣血虧虛較重，加入黃芪、阿膠；若心陽虧虛，加入葶藶子、人參、附子，名抗心衰湯[10]，此方重用葶藶子強心利尿，附子補火助陽。張老認(rèn)為，在此方中，附子臨床運用應(yīng)在30 g以下，以免陽盛傷陰影響預(yù)后。

5 結(jié)語

張老在治療水腫病時衷中參西，古為今用，將辨證與辨病相結(jié)合；治法上先辨虛實，用益氣溫陽、健脾利濕、攻逐水飲等方法驅(qū)逐水邪，在攻補兼施的同時注重陽氣；并善用經(jīng)方，因病情不一，故常結(jié)合實踐化裁經(jīng)方，靈活施治，以擴(kuò)展用途。