全佳，趙麗麗，李經(jīng)緯，張?jiān)畦?，瞿?/p>

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

濕瘡是一種以真皮淺層及表皮炎癥為主要表現(xiàn)的超敏反應(yīng)性皮膚病，包括西醫(yī)的濕疹及特應(yīng)性皮炎，因皮損總有濕爛、滲液、結(jié)痂而得名。根據(jù)其病程分為急性、亞急性、慢性[1]。小兒濕瘡在嬰兒期有“奶癬”[2]“胎斂瘡”[3]等不同名稱。中醫(yī)古代文獻(xiàn)根據(jù)其皮損特點(diǎn)及發(fā)病部位的不同又存在不同命名，泛發(fā)全身者稱為“浸淫瘡”[4]；發(fā)于耳部者稱“旋耳瘡”“月食瘡”[5]；發(fā)于四肢屈側(cè)肘窩、腘窩等部者稱為“四彎風(fēng)”[3]。小兒濕瘡在臨床中十分常見，2015年Dogruel等[6]報(bào)道全世界嬰幼兒濕疹的發(fā)病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢。2017年對我國12座城市小兒皮膚病發(fā)病率調(diào)查顯示，濕疹及特應(yīng)性皮炎位居首位，占18.71%[7]。我國小兒濕疹的發(fā)病率為12%～25%，且呈逐年上升趨勢?；純撼Ｓ屑易暹^敏史[8-10]，其臨床表現(xiàn)多種多樣。因患兒年幼缺乏自制力，治療配合度較低等原因，常給患兒帶來生理上的痛苦，同時(shí)給家長帶來精神上的壓力，因此在臨床中尋找有效治療小兒濕瘡的方法十分重要。

筆者跟隨北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院著名中醫(yī)皮膚科專家瞿幸教授學(xué)習(xí)，從脾胃論治小兒濕瘡，積累了一定的臨證經(jīng)驗(yàn)。臨床中治療小兒濕瘡在注重祛除風(fēng)濕熱等外邪的同時(shí)，更應(yīng)注意固護(hù)脾胃之氣，以這一治療思想貫穿始終，療效顯著?，F(xiàn)將從脾胃論治小兒濕瘡的思路論述如下。

1 內(nèi)外因兼夾，脾胃失和為關(guān)鍵病機(jī)

小兒濕瘡的病因分為內(nèi)因、外因兩方面，可以概括為：稟賦不耐，后天喂養(yǎng)調(diào)護(hù)不當(dāng)，脾胃失和，外受風(fēng)濕熱邪侵襲，蘊(yùn)于肌膚而發(fā)病[1]。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中提到濕瘡的病機(jī)：“由濕熱內(nèi)搏，滯于膚腠，外為風(fēng)乘，不得宣通[3]?！敝赋鲂簼癔彸Ｓ啥喾N內(nèi)外因素兼夾為病。

1.1 脾虛濕蘊(yùn)為病之本《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾[11]?！薄峨s病源流犀燭》指出：“濕之為病，內(nèi)外因固俱有之。其由內(nèi)因者，則脾土所化之濕[12]?！毙骸捌⒊２蛔恪盵13]，出自明代萬密齋《育嬰家秘》一書，是古代兒科醫(yī)家對小兒脾胃特點(diǎn)的概括。一方面，脾喜燥惡濕，小兒脾常不足，臟腑未充，稟賦不耐，脾胃運(yùn)化失職，中焦?jié)褡?，?fù)感風(fēng)濕熱等外邪，發(fā)于肌膚則成濕瘡，表現(xiàn)為淡紅斑片、水腫、丘疹或丘皰疹、結(jié)痂、鱗屑、糜爛滲出[1]等脾虛濕蘊(yùn)之象。另一方面，小兒多缺乏自制力，易多食，加之家長喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不節(jié)，運(yùn)化不及，中焦食積濕濁蘊(yùn)阻，日久化熱；或因母親在孕期肆意飲食，胎火內(nèi)蘊(yùn)，加之患兒脾運(yùn)不健，無以運(yùn)化水濕，食滯不化，蘊(yùn)濕生熱，濕熱相搏，此時(shí)感受外邪，發(fā)為濕瘡。《外科正宗》中論述小兒濕瘡病因：“奶癬，因兒在胎中，母食五辛，父餐炙煿，遺熱于兒[14]?！北憩F(xiàn)為皮損潮紅灼熱、紅斑水皰、瘙癢劇烈、抓破脂水淋漓、浸淫成片[1]等濕熱浸淫之象。同時(shí)，因小兒脾常不足，無法正常運(yùn)化水谷精微以生成氣血津液，反生濕邪，病程日久者，血虛津虧、生風(fēng)化燥，表現(xiàn)于肌膚則見干燥、脫屑、瘙癢、皮損粗糙肥厚、肌膚甲錯[1]等血虛風(fēng)燥之象，屬慢性期表現(xiàn)，在臨床中此期癥狀較為多見?！夺t(yī)學(xué)綱目》提到：“諸癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也[15]。”指出肌膚失于濡養(yǎng)，血虛風(fēng)燥，可導(dǎo)致皮膚瘙癢。

多種病機(jī)的產(chǎn)生均由脾胃不和導(dǎo)致，體現(xiàn)其對小兒濕瘡的發(fā)病有著重要影響。因此，臨床治療應(yīng)重視健脾和胃，抓住病機(jī)要點(diǎn)辨證施治，方能收效。

1.2 風(fēng)濕熱邪侵襲為病之標(biāo)小兒皮膚嬌嫩，腠理疏松，易受外來邪氣侵襲?！吨T病源候論》指出：“小兒五臟有熱，熏發(fā)皮膚，外為風(fēng)濕所折，濕熱相搏身體，其瘡初出甚小，后有膿汁，浸淫漸大，故謂之浸淫瘡也[16]。”風(fēng)濕熱邪含義甚廣，其不僅代表自然界氣候因素，如干燥、潮濕、炎熱等，還包括患兒生活環(huán)境中可能接觸到的刺激性及過敏性物質(zhì)，如塵螨、花粉、化纖織物、化學(xué)物質(zhì)等，以及辛辣發(fā)物、肥甘厚味等不易消化的食物[17-19]。

風(fēng)為百病之長，常兼夾濕、熱等邪氣共同致??；風(fēng)性開泄動搖，風(fēng)勝則燥，小兒腠理不固，易受風(fēng)邪，可表現(xiàn)為皮疹干燥脫屑，瘙癢劇烈。濕性重濁黏滯，因此濕邪為病常纏綿難愈，病程較長，反復(fù)發(fā)作；若外感濕邪，侵襲肌膚，阻遏氣機(jī)，郁結(jié)不散，則可致氣血運(yùn)行不暢；濕邪發(fā)于肌膚，則可見丘皰疹、水皰、浸漬、糜爛、滲出等表現(xiàn)；濕邪郁久化熱，表現(xiàn)為皮損色紅，觸之發(fā)熱，瘙癢劇烈。風(fēng)濕熱邪郁于皮膚肌腠，日久耗傷津液而化燥，又因脾胃失和，無法運(yùn)化水谷精微以生成氣血津液，病程日久亦可發(fā)為血虛風(fēng)燥之證。

因小兒的特殊體質(zhì)，小兒濕瘡常內(nèi)外之邪合而為病，若喂養(yǎng)或調(diào)護(hù)不當(dāng)，則易感風(fēng)濕熱邪導(dǎo)致發(fā)病。其中脾虛濕蘊(yùn)為病之本，風(fēng)濕熱邪侵襲為病之標(biāo)。

2 固護(hù)脾胃之氣，謹(jǐn)守標(biāo)本同治原則

2.1 健脾和胃，祛除外邪治療小兒濕瘡從固護(hù)脾胃出發(fā)，內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，以健脾和胃、祛風(fēng)除濕止癢為基本治療原則。因脾胃失和為本病病機(jī)的關(guān)鍵，臨床中應(yīng)用“一方為主，辨證論治”的思路，選用瞿幸教授治療小兒濕疹經(jīng)驗(yàn)方和中祛濕湯為主方。本方由炒神曲、茯苓、炒山楂、陳皮、地膚子、防風(fēng)、甘草等藥物組成，主要功效為和胃健脾，祛濕止癢。

本方由《丹溪心法》保和丸[20]化裁而來。方中炒神曲、茯苓為君。炒神曲消食和胃，能消食積，健脾止瀉，兼以解表；茯苓健脾滲濕、寧心安神。我國古代醫(yī)家對神曲、茯苓主治功效的記載頗多，陳士鐸《本草新編》提及神曲的功效：“止瀉，開胃，化水谷，消宿食……行而不損，與健脾胃之藥同用，多寡勿忌[21]?！比~天士所著《本草經(jīng)解》中指出神曲“主化水谷宿食，癥結(jié)積聚，健脾暖胃”[22]，均明確提出神曲具有較好的健脾和胃消食之功。關(guān)于茯苓功效的論述，《本草正》有云：“能利竅去濕，利竅則開心益智，導(dǎo)濁生津；去濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃[23]?！崩钪需?《雷公炮制藥性解》記載：“茯苓……味淡，是太陽滲利之品也。微甘，是中央脾土之味也，故均入之。夫脾最惡濕，而小便利則濕自除，所以補(bǔ)脾[24]?！本煽闯鲕蜍呔哂辛己玫睦麧裰В瑫r(shí)可健脾安神。二者同為君藥，能利水祛濕、調(diào)和中焦。炒山楂、陳皮為臣，炒山楂消食化積，善消油膩肉食積滯；陳皮理氣和胃燥濕，共助君藥調(diào)理脾胃，除濕消導(dǎo)。佐以地膚子清熱利濕止癢；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止癢。甘草為使，健脾的同時(shí)可調(diào)和諸藥。

臨床治療小兒濕疹在辨證的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用和中祛濕湯，以和中祛濕湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。慢性期可加養(yǎng)血潤燥藥物，急性期則加清利濕熱之品。慢性期癥狀在臨床上較為常見，表現(xiàn)為病程較長，皮疹淡紅，干燥脫屑瘙癢，為風(fēng)濕熱邪蘊(yùn)久化燥之象，可加四物湯養(yǎng)血潤燥，常用藥物有生地黃、當(dāng)歸、赤白芍；若皮損色紅，煩躁不安，小便黃，舌質(zhì)紅，為心經(jīng)有熱，加導(dǎo)赤散，其中多用生地黃、淡竹葉、燈芯草以清心火利小便，導(dǎo)熱下行；若皮損紅腫滲出明顯，加馬齒莧、車前草清熱消腫斂瘡。用藥劑量根據(jù)患兒體質(zhì)量斟酌加減。

2.2 藥性平和，慎用苦寒小兒濕瘡用藥應(yīng)盡量選擇藥性平和之品?；純翰C(jī)本為脾胃功能失職，若又用燥烈苦寒之品猛補(bǔ)峻攻，則更易損傷脾胃?？鄥ⅰ柞r皮、地膚子等為臨床成人常用清熱除濕祛風(fēng)止癢藥，考慮到苦參、白鮮皮味苦，患兒不易服用，且其性苦寒，易傷脾胃，故常選用地膚子，而基本不使用苦參、白鮮皮。此外，防風(fēng)配伍荊芥以祛風(fēng)止癢，當(dāng)歸與赤白芍配伍以養(yǎng)血潤膚止癢，均為臨床常用藥對。藥性柔和，方能穩(wěn)步固護(hù)后天之本。

2.3 加強(qiáng)消導(dǎo)，固護(hù)脾胃對于病程較長之患兒，濕邪困脾日久，或苦寒清利之品損傷脾胃，脾胃之氣難免受損。調(diào)理脾胃的思路應(yīng)貫穿治療始終，常用炒神曲、炒山楂而少用其焦制品，因二者炒制之健脾消食化積效果優(yōu)于焦制。并多用陳皮，既用其調(diào)理中焦脾胃之功，又用其利濕之效。脾胃和則水谷精微得以運(yùn)化，濕邪不易留戀停滯，氣血津液得以化生。

3 病案舉例

王某，女，4歲，主訴“四肢、面、背部皮疹，伴瘙癢反復(fù)發(fā)作3年”，于2021年6月3日初診?；純?年前無明顯誘因面部、四肢、背部起皮疹，伴瘙癢，就診于某院，診斷為“濕疹”，予吡美莫司乳膏、二甲硅油乳膏等藥物外用后未見明顯緩解。曾于某中醫(yī)院就診，予清熱除濕之中藥湯劑口服治療，皮疹及瘙癢稍減輕，后仍反復(fù)發(fā)作?？淘\癥見：面部、四肢、背部起皮疹伴瘙癢，納少，眠可，小便調(diào)，大便偏干，2 d一行。查體：四肢、面部、背部皮膚干燥，散在淡紅斑丘疹，脫細(xì)屑，舌淡紅苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡，血虛風(fēng)燥證。治以健脾和胃利濕、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢。方用和中祛濕湯加減，藥物如下：炒神曲10 g，炒山楂10 g，陳皮5 g，茯苓10 g，生白術(shù) 8 g，連翹8 g，防風(fēng)6 g，荊芥6 g，當(dāng)歸6 g，白芍8 g，生地黃6 g，生甘草5 g。14劑，每日1劑水沖服，早晚分服。外用硅霜合黃連膏調(diào)涂患處，早晚各1次。囑其保持皮膚潤澤，避免過度清潔，可于沐浴后涂搽潤膚品；忌食辛辣油膩；避免搔抓，避免刺激性及過敏物質(zhì)接觸皮膚。

2021年6月17日二診：服上方后面部、背部皮疹較前減輕，瘙癢減輕，后因食蝦皮疹色紅，四肢紅色斑丘疹、脫屑，納少，眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈細(xì)滑。在前方基礎(chǔ)上去陳皮、連翹，加大生地黃用量至10 g，加淡竹葉5 g，通草3 g，馬齒莧10 g。繼服14劑，煎服法同前。外用中藥顆粒劑：苦參10 g，黃柏10 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，自行研磨成細(xì)末，與硅霜調(diào)勻后涂于患處，早晚各1次。

2021年7月1日三診：藥后脫屑明顯減輕，面部、背部皮疹消退，四肢小片淡紅斑丘疹，色沉，時(shí)覺瘙癢，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈細(xì)滑。前方基礎(chǔ)上去通草、馬齒莧，加大生白術(shù)用量至10 g，加地膚子10 g，陳皮6 g。14劑，煎服法同前。外用藥同前方，汗出時(shí)外用爐甘石洗劑涂抹患處。后痊愈，隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：患兒脾氣虛弱，脾失健運(yùn)而致濕熱內(nèi)生，外發(fā)于肌膚則見紅斑丘疹，以陳皮調(diào)中燥濕，生白術(shù)燥濕利水，茯苓藥性平和，健脾利水滲濕而不傷氣，三藥同用，其功亦彰，連翹不僅能夠消食導(dǎo)滯，還可清食積化生之熱，此外，在諸降氣之消食導(dǎo)滯類藥物中，連翹具有升浮宣透之力，可同時(shí)防止消降太過，有升有降，消散并舉[25]，共奏清熱利濕之效?；純簹庋υ?，血虛風(fēng)燥，則見皮膚干燥、脫屑、瘙癢，方中防風(fēng)、荊芥配伍以祛風(fēng)止癢，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍歸脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津。脾胃運(yùn)化不及，則見納少，炒神曲、炒山楂配伍，增強(qiáng)消食和胃之力。二診時(shí)，患兒因食蝦后皮疹色紅，舌質(zhì)紅，脈細(xì)滑，為濕熱之象，加入淡竹葉、通草、馬齒莧以清利濕熱，并加大生地黃用量以清熱涼血。三診時(shí)，患兒時(shí)覺瘙癢，加入地膚子以止癢。諸藥合用，量小力專，祛邪的同時(shí)始終固護(hù)脾胃之氣，共奏健脾和胃利濕、養(yǎng)血祛風(fēng)止癢之功。

4 結(jié)語

治療小兒濕瘡以固護(hù)脾胃兼祛除外邪的中心思想貫穿始終，在用藥方面藥性平和且量小力專，少用苦寒之品，避免用藥過程中對患兒脾胃之氣的損傷，加強(qiáng)消食導(dǎo)滯，重視皮膚護(hù)理、飲食、居室環(huán)境等日常調(diào)護(hù)，穩(wěn)步調(diào)理而不急于求成，方能夯實(shí)脾土，本固枝榮。