包仁中 鐘蔚 黃澤和

廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000

1 病例資料

患者男性，28歲，菲律賓籍，4月8日收入我院隔離治療。主訴：檢測發(fā)現(xiàn)新冠病毒核酸陽性38 h?，F(xiàn)病史：38 h前在海關(guān)咽拭子送檢，新冠病毒核酸檢測結(jié)果呈陽性，無呼吸道癥狀，體溫正常、大小便正常。流行病學(xué)史：2021年3月29日在新加坡登貨輪，4月8日靠泊欽州港碼頭，該船同時發(fā)現(xiàn)有2名海員新冠病毒核酸陽性。既往史：無慢性病及傳染病史。個人史：無煙酒嗜好。查體：體溫36.7℃，脈搏67次/min，呼吸20次/min，血壓136/92 mmHg；精神佳，兩肺呼吸音清，未聞及啰音；心率67次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。入院輔查：新冠病毒核酸陽性；新冠抗體(IgG+IgM)陰性；血常規(guī)白細胞5.77×109/L、淋巴細胞0.32×109/L、淋巴細胞百分比5.60%；CT影像示兩肺下葉磨玻璃狀。診斷：新冠肺炎(普通型)。治療用藥：靜脈注射利巴韋林(RBV)0.5 g，2次/d；口服洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)(400 mg/100 mg)， 2次/d。

入院第4天患者出現(xiàn)低熱，1周內(nèi)體溫逐漸攀升至39.6℃，反復(fù)高熱伴畏寒，每天解水樣便數(shù)次。病情進展期，間隔24 h復(fù)查患者血常規(guī)、生化、血氣、血沉(ESR)、降鈣素原(PCT)、超敏CRP、凝血、D-2聚體，間隔48 h復(fù)查胸部CT、核酸，每周復(fù)查病毒抗體，動態(tài)了解病情變化。隨著病情進展患者反復(fù)高熱、肺部病灶持續(xù)增加，血常規(guī)淋巴細胞呈降低趨勢，肝腎損害持續(xù)加重并出現(xiàn)黃疸、心肌酶水平升高；第7天停用LPV/r，改用阿比多爾(Arbidol，口服0.2 g/次，3次/d)聯(lián)合RBV抗病毒治療，同時給予積極護肝、退熱、補充電解質(zhì)、保護腸道黏膜、調(diào)整腸道菌群等對癥支持治療。第10天，腹瀉緩解，仍高熱，活動時稍氣促，CT檢查示兩肺病灶繼續(xù)增多，病灶雜化、新舊并存；靜脈滴注甲強龍40 mg/次，1次/d，次日體溫下降，最高體溫38.0℃。第12天，患者高熱39.8℃伴畏寒，指脈氧飽和度95%(未吸氧)，氧合指數(shù)420 mmHg，CT影像示：(1)兩肺病灶明顯增多、分布廣泛，舊病灶部分吸收，見圖1-2；(2)肝臟密度降低，疑診為病毒性肝炎。復(fù)查結(jié)果顯示W(wǎng)BC、超敏CRP、ESR持續(xù)升高，淋巴細胞持續(xù)下降，肝腎功能異常、心肌酶水平持續(xù)升高，咽拭子、糞便新冠病毒核酸均呈強陽性；心電圖示心率過緩，竇房結(jié)內(nèi)游走性心律。綜合各項檢測指標(biāo)評定為患者病情進行性加重，診斷為：(1)新冠肺炎(重型)；(2)肝腎功能異常；(3)病毒性心肌炎；(4)病毒性肝炎？調(diào)整治療方案為：口服阿比多爾(Arbidol)0.2 g/次，3次/d；霧化吸入α干擾素500萬U，2次/d；靜脈滴注甲強龍40 mg/次，1次/d；靜脈滴注莫西沙星0.4 g/次，1次/d；口服連花清瘟顆粒6 g/次，3次/d。同時輔以烏司他丁以抑制炎癥介質(zhì)，積極給予護肝、護胃、營養(yǎng)心肌對癥治療。

圖1-2 病情進展期CT肺部病灶

調(diào)整治療方案第2天，患者體溫開始下降，低熱37.3℃，氣促、咳嗽、胸悶、乏力等癥狀消失，指脈氧飽和度回升，雙肺濕啰音減少，第3天體溫恢復(fù)正常，復(fù)查CT示：(1)兩肺病灶吸收明顯，無新增病灶，見圖3-4；(2)肝臟密度回升。抽血復(fù)查提示：淋巴細胞回升明顯，WBC、超敏CRP、ESR等炎癥指標(biāo)明顯下降；肝腎功能、心肌酶指標(biāo)好轉(zhuǎn)；血氣分析結(jié)果、PCT、凝血、D-2聚體水平恢復(fù)正常；心電圖示心律正常。72 h后復(fù)查示：肺部病灶吸收明顯，肝腎功能、心肌酶逐漸恢復(fù)正常。給予藥物減量治療，給予LPV/r治療7 d，給予RBV、Arbidol、α干擾素各治療10 d，給予莫西沙星治療7 d；肺部無新增病灶后即停用甲強龍，給予烏司他丁治療7 d，給予連花清瘟顆粒治療21 d。5周后，患者血常規(guī)示淋巴細胞正常；肝腎功能、心肌酶恢復(fù)正常，連續(xù)2次新冠病毒核酸陰性，痊愈出院。

圖3-4 病情恢復(fù)期CT肺部病灶

2 討 論

本例輸入性COVID-19確診患者(基因測序：B.1.351亞型，501Y.V2南非突變株)入院時為普通型，無基礎(chǔ)疾病，初始方案為LPV/r+RBV抗病毒治療7 d，主要基于考慮早期應(yīng)用LPV/r治療可降低患者病死率和減少糖皮質(zhì)激素用量[1-2]。但治療結(jié)果顯示，患者對LPV/r+RBV治療效果差，救治中病情進展為重型，因此及時調(diào)整抗病毒方案進行治療?；颊哌M展為重癥時主要表現(xiàn)為：雙肺病灶顯著增加、高熱、肝腎功能及心肌損害進行性加重，肝臟CT示有病毒侵襲表現(xiàn)，活動時氣促，指脈氧下降，肺部啰音增多等；炎癥指標(biāo) WBC、CRP、ESR均明顯升高。當(dāng)患者肺部病灶顯著增加、機體炎癥反應(yīng)處于過激狀態(tài)時，宜及時給予糖皮質(zhì)激素(推薦使用3～5 d，不超10 d)治療，首選甲潑尼龍[建議劑量(0.5～1.0)mg/(kg·d)][1]。甲潑尼龍的半衰期為1.8～5.2 h，作用持續(xù)時間約為12～36 h，可直接被肝臟CYP3A4酶代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，更適合用于COVID-19患者的治療[3]。COVID-19患者合并細菌感染時，其炎癥指標(biāo)均較單純COVID-19感染患者高，密切監(jiān)測WBC、PCT、CRP、ESR等炎癥指標(biāo)水平，結(jié)合肺部CT影像正確判斷患者是否合并細菌感染，給予科學(xué)干預(yù)，對救治新冠肺炎患者意義重大。COVID-19患者合并細菌感染時，可首先考慮使用對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌均高度敏感的莫西沙星[4]；同時可使用蓮花清瘟顆粒進行輔助治療，后者具有抗炎、抑菌和抗炎癥風(fēng)暴作用，對控制患者病情，防止向危重癥發(fā)展具有重要意義[5]。

本例患者在合理調(diào)整抗病毒治療方案后，體內(nèi)病毒復(fù)制減少；使用甲強龍、莫西沙星、連花清瘟顆粒聯(lián)合治療可有效抑制機體的炎癥風(fēng)暴[6]，最終治療取得良好的治療效果。