結(jié)直腸癌是全球性健康難題，2020年全球癌癥報(bào)告顯示，2018年全球結(jié)直腸癌新發(fā)例數(shù)193萬(wàn)，死亡例數(shù)93萬(wàn)，位居第3位常見(jiàn)癌癥和第2位常見(jiàn)癌癥死亡原因

。隨著居民生活水平提高和飲食習(xí)慣的改變，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)，位居第3位常見(jiàn)癌癥和第5位常見(jiàn)癌癥死亡原因

。2015年我國(guó)約37萬(wàn)人被新確診為結(jié)直腸癌，約19萬(wàn)人死于結(jié)直腸癌

。與結(jié)直腸癌發(fā)病相關(guān)的主要基因突變靶點(diǎn)和信號(hào)調(diào)控通路中，研究最多且最典型的是表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)所介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，下游主要的兩條信號(hào)通路RAS/MAPK和PI3K/AKT的持續(xù)激活與結(jié)直腸癌的形成、發(fā)展具有密切關(guān)系，而K-ras、PIK3CA基因正是導(dǎo)致上述信號(hào)傳導(dǎo)通路持續(xù)激活的主要原因之一

。西藏屬于高海拔地區(qū)，特殊的地理環(huán)境及飲食文化背景下，本地藏族人群中結(jié)直腸癌患者K-ras、PIK3CA基因的突變情況值得探究，但目前鮮見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道。本研究探討了藏族結(jié)直腸癌患者K-ras和PIK3CA基因突變及其與臨床病理因素的相關(guān)性，旨在為藏族結(jié)直腸癌患者的分子靶向治療提供理論依據(jù)，也為后期完善西藏藏族人群腫瘤患者存在的基因突變情況提供研究參考。

1 資料與方法

選取2020年9月至2021年9月于西藏大學(xué)附屬阜康醫(yī)院住院診治的藏族結(jié)直腸癌患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)標(biāo)本/內(nèi)鏡活檢組織確診結(jié)直腸癌；(2)首次入院治療，未曾行放療或化療；(3)未合并其他惡性腫瘤；(4)臨床資料完整；(5)世居西藏。

“到底是怎么回事，部隊(duì)撤退為什么不通知我們？師長(zhǎng)啊，你這是在拿我們兄弟們的命在開玩笑！”夏國(guó)忠氣得一口鮮血涌上喉嚨，接著從嘴里噴了出來(lái)。

將石蠟包埋的結(jié)直腸癌組織5 μm厚切片，連續(xù)切10張(每張切片癌細(xì)胞含量>60%)。運(yùn)用DNA提取試劑盒(廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司)提取切片中的結(jié)直腸癌組織DNA，運(yùn)用K-ras基因突變檢測(cè)試劑盒和PIK3CA基因突變檢測(cè)試劑盒(熒光PCR法，廈門艾德生物醫(yī)藥科技股份有限公司)檢測(cè)K-ras基因第2、3、4外顯子和PIK3CA基因第20外顯子突變情況。K-ras上游引物：5′-AGCGTCACTGGCACTTTCAAA-3′，下游引物：5′-CACCCACATAGAAGACCTGGT-3′；PIK3CA上游引物：5′-CACACACTACATCAGTGGCTCAAAG-3′，下游引物：5′-TCCAGCACATGAACGTGTAAACAG-3′；GAPDH上游引物：5′-TCCTCATGCCTTCTTGCCTCTTGT-3′，下游引物：5′-AGGCGCCCAATACGACCAAATCTA-3′。

長(zhǎng)期以來(lái)，SEC儲(chǔ)量評(píng)估工作一般由集團(tuán)公司和油田分公司兩級(jí)負(fù)責(zé)，采油廠只是參與。SEC儲(chǔ)量評(píng)估由總部負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、對(duì)外披露、技術(shù)培訓(xùn)、考核等工作；油田分公司負(fù)責(zé)具體承擔(dān)預(yù)評(píng)估、與外方評(píng)估師具體對(duì)接、按照評(píng)估期限和評(píng)估單元進(jìn)行具體評(píng)估與分析、相關(guān)課題研究等工作，還要完成被考核的任務(wù)指標(biāo)。采油廠除了提供必要的基礎(chǔ)資料外，暫時(shí)還沒(méi)有承擔(dān)相關(guān)指標(biāo)任務(wù)、參加更多的儲(chǔ)量評(píng)估工作。

分析藏族結(jié)直腸癌患者K-ras、PIK3CA基因突變情況，分析K-ras和PIK3CA基因突變與臨床病理特征的關(guān)系，及K-ras和PIK3CA基因突變之間的相關(guān)性。

進(jìn)一步分析K-ras、PIK3CA基因突變與臨床病理特征的關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，右半結(jié)腸癌患者較左半結(jié)腸癌患者、TNM Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者相較Ⅰ～Ⅱ期患者，K-ras基因突變率更高。本研究結(jié)果與美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)分析的19 877例無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者的相關(guān)研究結(jié)論相一致

。有研究

表明K-ras基因突變同結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。而Sinicrope等

在一項(xiàng)包含2 720例結(jié)直腸癌患者的隊(duì)列研究中也得出了類似的結(jié)果，并且發(fā)現(xiàn)野生型K-ras患者的5年生存率為70.7%，突變型K-ras患者的5年生存率為61%。就生存期方面，Ye等

研究結(jié)果與此不同，其研究了國(guó)內(nèi)1 190例結(jié)直腸癌患者，得出野生型K-ras患者和突變型K-ras患者的總體生存期無(wú)差異。

2 結(jié)果

5例患者存在K-ras基因和PIK3CA基因共同突變，突變率為7.1%。K-ras基因突變與PIK3CA基因突變之間呈正相關(guān)(

=0

271，

=0.023)(見(jiàn)表2)。

PI3K/AKT是EGFR激活的第2個(gè)主要信號(hào)通路。EGFR與配體結(jié)合后，激活PI3K。PI3K由催化亞基p110和調(diào)節(jié)亞基p85組成。p110可以使PIP2磷酸化生成PIP3，PIP3隨后激活A(yù)KT，而AKT可促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡。PIK3CA是編碼p110的基因，正常細(xì)胞中，p110處于低活性，當(dāng)PIK3CA突變可通過(guò)激活p110，刺激AKT信號(hào)，導(dǎo)致細(xì)胞的增殖和侵襲

。本研究中PIK3CA基因突變率為8.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道

，該差異可能與民族、環(huán)境有關(guān)。劉超

研究結(jié)果顯示，維吾爾族結(jié)直腸癌患者K-ras基因12密碼子突變率高于漢族突變率。不同民族K-ras和PIK3CA基因突變情況是否一致目前尚無(wú)大樣本對(duì)照研究。

不同原發(fā)部位(分為左半結(jié)腸和右半結(jié)腸)和TNM分期結(jié)直腸癌患者之間K-ras基因突變率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

均<0.05)，具體為右半結(jié)腸癌患者較左半結(jié)腸癌患者、TNM Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者較Ⅰ～Ⅱ期患者，K-ras基因突變率更高。而不同的年齡分層、性別、腫瘤直徑和分化程度之間K-ras基因突變率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

均>0.05)。不同分化程度和TNM分期的結(jié)直腸癌患者之間PIK3CA基因突變率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

均<0.05)，具體為低分化結(jié)直腸癌患者較中-高分化患者、TNM Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者較Ⅰ～Ⅱ期患者，PIK3CA基因突變率更高。而不同的年齡分層、性別、原發(fā)部位和腫瘤直徑之間PIK3CA基因突變率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

均>0.05)(見(jiàn)表1)。

70例藏族結(jié)直腸癌患者年齡(53±11.8)歲(34～75歲)，男43例，女27例。有28例存在K-ras基因突變，突變率為40.0%，其中第2外顯子突變22例，占突變基因的78.6%；第3外顯子突變4例，占突變基因的14.3%；第4外顯子突變2例，占突變基因的7.1%。6例患者存在PIK3CA基因突變，突變率為8.6%。

3 討論

K-ras屬于RAS基因家族，是癌癥中最常突變的癌基因

。K-ras基因編碼的K-ras蛋白具有GTP酶活性，并如同一個(gè)分子開關(guān)，在活化和非活化的信號(hào)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)之間循環(huán)。K-ras蛋白結(jié)合GTP時(shí)為活化態(tài)，其與下游信號(hào)分子結(jié)合并激活相應(yīng)的效應(yīng)分子，信號(hào)實(shí)現(xiàn)傳遞；當(dāng)GTP水解且K-ras蛋白結(jié)合GDP時(shí)為失活態(tài)，信號(hào)被阻止。這兩種狀態(tài)受到鳥嘌呤核苷酸交換因子(guanine nucleotide exchange factor，GEF)和GTP酶激活蛋白(GTPase activating protein，GAP)的嚴(yán)格調(diào)控，GEF促進(jìn)GDP從K-ras蛋白上釋放，取而代之的是GTP以激活K-ras；而GAP能激活K-ras蛋白的GTP酶屬性，加速GTP水解，導(dǎo)致K-ras失活。當(dāng)K-ras基因突變后K-ras蛋白的GTP酶活性降低，K-ras蛋白水解GTP能力下降，與GTP牢固結(jié)合，持續(xù)處于活化態(tài)，從而放大下游信號(hào)通路。這導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)紊亂，細(xì)胞不依賴于EGFR的激活信號(hào)，持續(xù)增殖甚至癌變

。本研究結(jié)果顯示，K-ras基因突變率較高，為40.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致

。

總而言之，旅游管理想要更好地應(yīng)用新媒體，就必須認(rèn)真分析和研究新媒體的特點(diǎn)，尋找兩者的最佳結(jié)合點(diǎn)，只有這樣才能達(dá)到預(yù)期的應(yīng)用效果。

燕塘乳業(yè)總工程師余保寧向我們介紹，新工廠引進(jìn)了世界領(lǐng)先的生產(chǎn)工藝、制造設(shè)備及質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)了全鏈條智能化管理。

本研究結(jié)果顯示，K-ras基因突變與年齡、性別、腫瘤直徑和分化程度無(wú)關(guān)。朱鳳偉等

研究發(fā)現(xiàn)，K-ras基因突變與患者年齡、性別、腫瘤大小無(wú)關(guān)，與本研究結(jié)果一致。但與本研究結(jié)果不同的是，其研究結(jié)果顯示,K-ras基因突變與肝轉(zhuǎn)移和臨床分期亦無(wú)關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn)K-ras基因突變率隨著年齡增加而升高

。分析上述不同，可能與樣本量及民族地域差異有關(guān)。石宇婷等

研究發(fā)現(xiàn)，漢族右半結(jié)腸癌K-ras基因突變率高于蒙古族右半結(jié)腸癌突變率。

本研究結(jié)果顯示，低分化結(jié)直腸癌患者較中-高分化患者、TNM Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者較Ⅰ～Ⅱ期患者，PIK3CA基因突變率更高。研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ期及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者其PIK3CA基因突變率更高

。但另有研究顯示，PIK3CA基因突變與年齡、性別、腫瘤大小、分化程度及臨床分期均無(wú)關(guān)

，該差異可能與腫瘤異質(zhì)性有關(guān)，還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

本研究中，有5例患者存在K-ras基因和PIK3CA基因共同突變(突變率為7.1%)，兩者基因突變之間存在正相關(guān)，與一些報(bào)道一致

。在臨床治療中，抗EGFR單克隆抗體藥物聯(lián)合FOLFIRI或FOLFOX方案在治療晚期結(jié)直腸癌患者中顯示出顯著的優(yōu)勢(shì)。K-ras基因突變可直接影響結(jié)直腸癌患者靶點(diǎn)藥物的選擇，K-ras基因突變后可抵抗EGFR單抗，導(dǎo)致EGFR單抗治療無(wú)效

。在EGFR單抗治療無(wú)效的患者中，K-ras基因突變占30%～40%，有研究提出PIK3CA基因突變可能是導(dǎo)致K-ras野生型患者EGFR單抗治療無(wú)效的原因

。Xu等

研究發(fā)現(xiàn)，K-ras基因或PIK3CA基因突變的結(jié)直腸癌對(duì)EGFR單抗治療無(wú)反應(yīng)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為K-ras和PIK3CA基因突變狀態(tài)與化療療效相關(guān)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南

建議所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行K-ras基因突變檢測(cè)，且K-ras基因突變的患者不建議應(yīng)用西妥昔單抗和帕尼單抗。西藏藏族人群長(zhǎng)期居于獨(dú)特的高原環(huán)境，飲食習(xí)慣與低海拔地區(qū)人群亦有明顯不同，藏族人群結(jié)直腸癌疾病特征及K-ras、PIK3CA基因突變情況自有特點(diǎn)，本地藏族結(jié)直腸癌患者有必要進(jìn)行K-ras和PIK3CA基因突變檢測(cè)，用于預(yù)測(cè)靶向治療反應(yīng)及指導(dǎo)EGFR單抗藥物選擇。本研究存在樣本量小、缺乏生存隨訪等缺陷，需進(jìn)一步探究。

綜上所述，70例藏族結(jié)直腸癌患者中K-ras基因突變率為40.0%，PIK3CA基因突變率為8.6%，K-ras基因和PIK3CA基因共同突變率為7.1%，K-ras基因突變和PIK3CA基因突變之間存在正相關(guān)。與此同時(shí)，右半結(jié)腸癌患者相較左半結(jié)腸癌患者、TNM Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者相較Ⅰ～Ⅱ期患者，K-ras基因突變率更高；而低分化結(jié)直腸癌患者相較中-高分化患者、TNM Ⅲ～Ⅳ期結(jié)直腸癌患者相較Ⅰ～Ⅱ期患者，PIK3CA基因突變率更高。對(duì)藏族結(jié)直腸癌患者進(jìn)行K-ras和PIK3CA基因突變檢測(cè)，有利于精準(zhǔn)治療，改善患者預(yù)后。

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al.Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin, 2021, 71(3): 209-249.DOI: 10.3322/caac.21660.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)[J].中華外科雜志, 2020, 58(8): 561-585.DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20200518-00390.

National Health Commission of the People′s Republic of China.Chinese protocol of diagnosis and treatment of colorectal cancer(2020 edition)[J].Chinese Journal of Surgery, 2020, 58(8): 561-585.DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20200518-00390.

[3] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al.Cancer statistics in China, 2015[J].CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.DOI: 10.3322/caac.21338.

[4] Mármol I, Sánchez-de-Diego C, Pradilla Dieste A, et al.Colorectal carcinoma: a general overview and future perspectives in colorectal cancer[J].Int J Mol Sci, 2017, 18(1): 197.DOI: 10.3390/ijms18010197.

[5] Hobbs GA, Der CJ, Rossman KL.RAS isoforms and mutations in cancer at a glance[J].J Cell Sci, 2016, 129(7): 1287-1292.DOI: 10.1242/jcs.182873.

[6] László L, Kurilla A, Takács T, et al.Recent updates on the significance of KRAS mutations in colorectal cancer biology[J].Cells, 2021, 10(3): 667.DOI: 10.3390/cells10030667.

[7] Kucukoner M, Oztekin E, Akdeniz N, et al.Prognostic importance of tumor location and anti-EGFR therapy in patients with K-RAS wild type metastatic colorectal cancer[J].J BUON, 2019, 24(4): 1501-1506.PMID: 31646798.

[8] 劉鑫, 趙任.K-ras、PIK3CA基因突變與結(jié)直腸癌患者臨床特征的關(guān)系及相關(guān)性分析[J].癌癥進(jìn)展, 2019, 17(13): 1579-1582.DOI: 10.11877/j.issn.1672-1535.2019.17.13.26.

Liu X, Zhao R.Correlation between K-ras and PIK3CA gene mutation and the clinical characteristics of colorectal cancer[J].Oncology Progress, 2019, 17(13): 1579-1582.DOI: 10.11877/j.issn.1672-1535.2019.17.13.26.

[9] 朱鳳偉, 呂亞莉, 鐘梅, 等.423例結(jié)直腸癌KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA基因突變與臨床病理的關(guān)系分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2019, 40(10): 976-980.DOI: 10.3969/j.issn.2095-5227.2019.10.015.

Zhu FW, Lyu YL, Zhong M, et al.Mutations of KRAS/NRAS/BRAF/PIK3CA in 423 patients with colorectal cancer and their relationships with clinicopathological features[J].Acad J Chin PLA Med Sch, 2019, 40(10): 976-980.DOI: 10.3969/j.issn.2095-5227.2019.10.015.

[10] Jin J, Shi Y, Zhang S, et al.PIK3CA mutation and clinicopathological features of colorectal cancer: a systematic review and Meta-analysis[J].Acta Oncol, 2020, 59(1): 66-74.DOI: 10.1080/0284186X.2019.1664764.

[11] Poulsen TS, de Oliveira DVNP, Espersen MLM, et al.Frequency and coexistence of KRAS, NRAS, BRAF and PIK3CA mutations and occurrence of MMR deficiency in Danish colorectal cancer patients[J].APMIS, 2021, 129(2): 61-69.DOI: 10.1111/apm.13091.

[12] Li W, Qiu T, Dong L, et al.Prevalence and characteristics of PIK3CA mutation in mismatch repair-deficient colorectal cancer[J].J Cancer, 2020, 11(13): 3827-3833.DOI: 10.7150/jca.37437.

[13] 劉超.漢族和維吾爾族結(jié)直腸癌患者K-ras基因檢測(cè)分析[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué), 2014.DOI: 10.7666/d.D601955.

Liu C.Detection and analysis of K-ras gene mutations in Han and Uyghur patients with colorectal cancer[J].Urumqi: Xinjiang Medical University, 2014.DOI: 10.7666/d.D601955.

[14] Scott A, Goffredo P, Ginader T, et al.The impact of KRAS mutation on the presentation and prognosis of non-metastatic colon cancer: an analysis from the National Cancer Database[J].J Gastrointest Surg, 2020, 24(6): 1402-1410.DOI: 10.1007/s11605-020-04543-4.

[15] Lu HY, Lin RT, Zhou GX, et al.Critical role of p53 and K-ras in the diagnosis of early colorectal cancer: a one-year, single-center analysis[J].Int J Med Sci, 2017, 14(11): 1154-1162.DOI: 10.7150/ijms.20538.

[16] Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al.Open-label phase Ⅲ trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer[J].J Clin Oncol, 2017, 25(13): 1658-1664.DOI: 10.1200/JCO.2006.08.1620.

[17] Sinicrope FA, Shi Q, Smyrk TC, et al.Molecular markers identify subtypes of stage Ⅲ colon cancer associated with patient outcomes[J].Gastroenterology, 2015, 148(1): 88-99.DOI: 10.1053/j.gastro.2014.09.041.

[18] Ye ZL, Qiu MZ, Tang T, et al.Gene mutation profiling in Chinese colorectal cancer patients and its association with clinicopathological characteristics and prognosis[J].Cancer Med, 2020, 9(2): 745-756.DOI: 10.1002/cam4.2727.

[19] Serebriiskii IG, Connelly C, Frampton G, et al.Comprehensive characterization of RAS mutations in colon and rectal cancers in old and young patients[J].Nat Commun, 2019, 10(1): 3722.DOI: 10.1038/s41467-019-11530-0.

[20] 石宇婷, 李文新.中國(guó)漢族與蒙古族結(jié)腸癌患者KRAS、NRAS、PI3KCA、BRAF基因突變頻率及分布測(cè)定[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制, 2021, 15(5): 340-345.DOI: 10.19891/j.issn1673-9388.(2021)05-0340-06.

Shi YT, Li WX.Frequency and distribution of KRAS, NRAS, PI3KCA, BRAF gene mutation in Chinese Han and Mongolian patients with colon cancer[J].Disease Surveillance and Control, 2021, 15(5): 340-345.DOI: 10.19891/j.issn1673-9388.(2021)05-0340-06.

[21] 趙龍, 周靜, 趙世棟, 等.結(jié)直腸癌關(guān)鍵基因突變與患者的臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系[J].中華普通外科雜志, 2020, 35(12): 924-931.DOI: 10.3760/cma.j.cn113855-20200703-00526.

Zhao L, Zhou J, Zhao SD, et al.Relationship between important gene mutations and clinicopathological characteristics and prognosis in patients of colorectal cancer[J].Chin J Gen Surg, 2020, 35(12): 924-931.DOI: 10.3760/cma.j.cn113855-20200703-00526.

[22] Jin J, Shi Y, Zhang S, et al.PIK3CA mutation and clinicopathological features of colorectal cancer: a systematic review and Meta-analysis[J].Acta Oncol, 2020, 59(1): 66-74.DOI: 10.1080/0284186X.2019.1664764.

[23] Luo Q, Chen D, Fan X, et al.KRAS and PIK3CA bi-mutations predict a poor prognosis in colorectal cancer patients: A single-site report[J].Transl Oncol, 2020, 13(12): 100874.DOI: 10.1016/j.tranon.2020.100874.

[24] Zulkifli A, Tan FH, Areeb Z, et al.Carfilzomib promotes the unfolded protein response and apoptosis in cetuximab-resistant colorectal cancer[J].Int J Mol Sci, 2021, 22(13): 7114.DOI: 10.3390/ijms22137114.

[25] Pant S, Hubbard J, Martinelli E, et al.Clinical update on K-Ras targeted therapy in gastrointestinal cancers[J].Crit Rev Oncol Hematol, 2018, 130: 78-91.DOI: 10.1016/j.critrevonc.2018.07.011.

[26] Wang Q, Shi YL, Zhou K, et al.PIK3CA mutations confer resistance to first-line chemotherapy in colorectal cancer[J].Cell Death Dis, 2018, 9(7): 739.DOI: 10.1038/s41419-018-0776-6.

[27] Xu JM, Wang Y, Wang YL, et al.PIK3CA mutations contribute to acquired cetuximab resistance in patients with metastatic colorectal cancer[J].Clin Cancer Res, 2017, 23(16): 4602-4616.DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-16-2738.

[28] Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, et al.Colon cancer, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw, 2021, 19(3): 329-359.DOI: 10.6004/jnccn.2021.0012.