原發(fā)性肝癌是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，癌癥相關(guān)死亡率排全球第2，其中肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占85%～90%

。由于HCC起病隱匿，復(fù)發(fā)率高，早期缺乏典型臨床表現(xiàn)，大部分患者確診時已處于疾病中晚期

。近年來針對HCC的外科治療、介入治療、靶向治療、放射治療等均取得了顯著的進(jìn)步和發(fā)展，但單一的治療方法已出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”，難以進(jìn)一步大幅度提高療效，亟需聯(lián)合和應(yīng)用多學(xué)科治療方法來提高療效

。目前，HCC的治療模式已從單一的局部治療轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄊ中g(shù)、消融、介入、靶向、免疫治療等有機(jī)結(jié)合的多學(xué)科綜合治療。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)肝膽中心于2014年收治了1例HCC患者，隨著病情不斷進(jìn)展，經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(multidisciplinary team,MDT)討論后擬采用綜合治療，以期為HCC的綜合診療模式提供參考。

說到磨課的具體流程，筆者所在教研組總結(jié)了“一課多上、一課三磨”的實踐流程：(1)基于個人經(jīng)驗獨(dú)自備課；(2)結(jié)合師傅指導(dǎo)進(jìn)行二次備課；(3)備課組聽課、評課；(4)結(jié)合修改意見，進(jìn)行三次備課；(5)教研組聽課、評課；(6)撰寫教學(xué)反思和磨課心得.正所謂“三磨三度、一課三‘劫’”.

1 病例資料

患者，女，45歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變2 d?，F(xiàn)病史：患者2 d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝左葉占位，病程中患者無任何腹痛腹脹等不適主訴。于2003年12月30日經(jīng)門診收治入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，既往乙型肝炎病史10余年，未予正規(guī)抗病毒治療，無其他慢性病及傳染病史，否認(rèn)煙酒史。查體：營養(yǎng)良好，皮膚及鞏膜無黃染，右上腹深壓痛，無腹壁淺表靜脈曲張，無腹腔積液。影像學(xué)檢查：腹部MRI提示左肝可見一6.5 cm×5.0 cm大小的實性占位。

前天晚上，阿花約我在金宜大酒店喝茶。我們坐在一個僻靜的包間里。燈光下，阿花的臉蛋像剝了殼的熟雞蛋，光潔瓷實。阿花穿紅衣白褲，佩黃色絲巾，身姿綽約，楚楚動人，如一樹桃花開。

2 初次診療經(jīng)過

患者于2004年1月5日于我院行肝左葉+部分左內(nèi)葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示：肝臟左外葉肝細(xì)胞性肝癌，中分化，大小約7.2 cm×4.5 cm×4.5 cm，切緣未見癌組織殘留。術(shù)后于我院介入科行選擇性肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療。2005年11月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝癌復(fù)發(fā)，再次行肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示：肝細(xì)胞性肝癌(復(fù)發(fā))，中分化型，大小約1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm，切緣未見癌組織殘留。

患者出院后定期復(fù)查(2014年12月19日)：AFP 437.8 ng/ml，CA125 61.2 ng/ml、ALT 23.4 U/L、AST 17.8 U/L、TBil 17.4 μmol/L、Alb 40.2 g/L、HBV-DNA陰性。復(fù)查胸部增強(qiáng)CT(2014年12月22日)示：右上肺軟組織結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移；肝膈頂不規(guī)則軟組織影(肝癌)伴右心房、下腔靜脈內(nèi)軟組織影，考慮癌栓(見圖1A～1B)。腹部MRI(2014年12月23日)示：肝實質(zhì)內(nèi)膈頂處一軟組織腫塊影，大小7.3 cm×5.3 cm，考慮原發(fā)性肝癌伴右心房、下腔靜脈癌栓形成(見圖1C)。

肝切除術(shù)仍然是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，對于肝功能儲備良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌仍是首選手術(shù)切除來治療

。肝切除術(shù)要保證腫瘤切除的完整性，同時也要保留足夠體積和功能的肝臟，以保證術(shù)后肝功能代償，減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率

。HCC在肝切除后有40%～70%的患者復(fù)發(fā)，在早期復(fù)發(fā)病例中，經(jīng)常需要積極的聯(lián)合治療，但手術(shù)切除仍然是肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)HCC患者的最佳治療手段

。而對于晚期肝癌患者，可行綜合治療后對肝癌降期再行手術(shù)切除，改善患者預(yù)后。手術(shù)切除也能在術(shù)中結(jié)合其他局部治療措施，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，提高術(shù)后生存率。手術(shù)切除在肝癌的治療中有重要地位。該患者在2004年行根治性肝切除術(shù)，在2005年肝癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)切除，為患者爭取了近10年的無瘤生存期(2005年至2014年)，手術(shù)切除使患者獲得了較為長期的生存時間。

3 MDT討論

落潮狀態(tài)下，北水道的潮流自西向東流向爛沙洋深海區(qū)域。在落潮初期，北水道的水位高、水深大，潮流流速及水動力較低；隨著潮位的不斷下落，漫灘的水流順坡向匯入深槽，且沿著主流方向匯入外海，此時深槽流向與深槽走向一致，淺灘的流向主要受淺灘區(qū)坡度影響；在中潮時刻，深槽內(nèi)部水流流速達(dá)到最大(1.41 m/s)，深槽的水動力也達(dá)到峰值；隨著潮位繼續(xù)下降；工程區(qū)域部分淺灘凸出水面，工程海域潮流流速進(jìn)一步減小。

患者既往HCC病理診斷明確，目前考慮肝癌復(fù)發(fā)伴下腔靜脈癌栓及右肺轉(zhuǎn)移，中國肝癌臨床分期為Ⅲb期，無法行根治性手術(shù)切除，建議行肝動脈+支氣管動脈化療栓塞術(shù)，同時控制肝臟復(fù)發(fā)病灶和肺部轉(zhuǎn)移灶。我國學(xué)者將HCC合并的門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)分為4型，Ⅰ型：累及二級上門靜脈分支者；Ⅱ型：累及一級門靜脈分支者；Ⅲ型：累及門靜脈主干者；Ⅳ型：累及腸系膜上靜脈、下腔靜脈

；患者目前PVTT屬于Ⅳ型，建議在TACE的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向和放射治療。

患者出院后繼續(xù)口服恩替卡韋，行PD-1治療，2020年10月15日復(fù)查胸部CT及腹部MRI未見復(fù)發(fā)肺部及肝臟活性灶基本消失(見圖6)?；颊邚?014年就診至今的肝酶及腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果如表1所示。目前仍未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。

胸腹部CT可見肝膈頂部見一不規(guī)則軟組織影，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，靜脈期病變顯示更為清晰，右上肺可見一結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，右心房、下腔靜脈可見軟組織影，增強(qiáng)可見強(qiáng)化。結(jié)合患者既往肝癌手術(shù)史，考慮診斷為原發(fā)性肝癌伴右心房、下腔靜脈癌栓，右上肺結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移。

HCC的發(fā)病率在過去30年中顯著上升，我國HCC目前總體5年生存率僅約為12%，高發(fā)、難治是其突出特點(diǎn)。70%～80%的肝癌患者在初診時已為中晚期，失去了手術(shù)機(jī)會，5年生存率不足20%

。肝癌合并下腔靜脈癌栓及兩肺轉(zhuǎn)移，可能導(dǎo)致心肺功能衰竭，預(yù)后極差

。但在過去的幾十年里，很少有治療方法能有效改善晚期肝癌的預(yù)后

。根據(jù)中國肝癌分期方案(China Liver Cancer Staging,CNLC)，患者在初診時確診為Ⅰb期，推薦手術(shù)切除治療，術(shù)后患者逐漸進(jìn)展為Ⅲb期，經(jīng)本院MDT討論后決定行術(shù)后輔助性TACE+放射治療+靶向藥物治療+免疫治療。

4 二次診療經(jīng)過

TACE目前被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一

。多項研究證實了TACE在晚期肝癌降期治療中的作用

，使其從姑息治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹斡委?/p>

。自從1983年Yamada等

第1次報道TACE后，TACE已成為不可切除肝癌患者的首選治療方案

。研究

發(fā)現(xiàn)，早期TACE治療可以用于早期發(fā)現(xiàn)及殘癌治療。本例患者在手術(shù)后多次行TACE治療，進(jìn)一步鞏固了手術(shù)切除的效果，延長了腫瘤復(fù)發(fā)的時間。在患者出現(xiàn)肝癌伴雙肺轉(zhuǎn)移后行肝動脈+支氣管動脈化療栓塞術(shù)，同時阻止了肝臟復(fù)發(fā)灶和雙肺轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展。

2017年3月開始使用PD-1治療，靜脈注射卡瑞利珠單抗200 mg/次，21 d/次，至今仍在使用PD-1治療?；颊哂?018年11月1日復(fù)查胸腹部CT及MRI提示肺部轉(zhuǎn)移灶較前明顯減小、肝臟活性灶消失，下腔靜脈癌栓較前縮小(見圖4)。于2019年4月18日復(fù)查胸腹部CT及MRI肺部轉(zhuǎn)移灶較前明顯減小、下腔靜脈癌栓進(jìn)一步縮小(見圖5)。

5 隨訪

患者目前診斷明確，根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》

，患者臨床分期為Ⅲb，推薦全身治療(分子靶向治療、化療)、局部治療(TACE、放療)，該患者可予以TACE聯(lián)合分子靶向藥物及放射治療。靶向藥物建議選擇一線索拉菲尼進(jìn)行治療。

6 總結(jié)和討論

患者既往乙肝病史，需終身抗乙肝病毒治療，同時定期檢測HBV DNA定量。

The torque dynamic equilibrium equation of the brushless DC motor is

患者既往慢性乙肝病史，既往HCC術(shù)后，腹部增強(qiáng)CT和MRI兩種影像學(xué)結(jié)果示肝膈頂占位，同時結(jié)合AFP升高，依據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》

患者目前診斷為原發(fā)性肝癌伴下腔靜脈癌栓及右肺轉(zhuǎn)移，臨床分期為Ⅲb期，考慮失去手術(shù)指征，建議行全身治療。

患者于2014年12月29日至2015年2月6日在我院放射科行肝癌姑息性放射治療。2015年1月至2015年4月口服甲磺酸索拉非尼片0.4 g，2次/d。2015年3月4日、2015年7月31日、2015年10月27日、2015年12月29日、2019年3月5日分別行肝動脈+支氣管動脈化療栓塞術(shù)，造影顯示肝左葉原有碘油沉積灶周片狀腫瘤染色灶，由肝左動脈分支供血，右肺結(jié)節(jié)狀腫瘤染色灶，由右側(cè)支氣管動脈分支供血，其供血動脈增粗，血管分支增多紊亂，未見明確動靜脈分流征象，診斷為原發(fā)性肝癌伴肺轉(zhuǎn)移，以艾達(dá)生10 mg和超液化碘油6 ml制備的乳劑8 ml，透視下經(jīng)微導(dǎo)管緩慢栓塞上述乳劑，見腫瘤內(nèi)碘油沉積良好，造影顯示腫瘤供血動脈閉塞。于腹腔動脈處灌注化療藥物艾達(dá)生10 mg、雷替曲賽2 mg。再于右側(cè)支氣管動脈腫瘤供血分支灌注化療藥物艾達(dá)生20 mg、雷替曲賽2 mg，透視下緩慢栓塞，造影顯示右側(cè)支氣管動脈腫瘤供血分支閉塞?；颊叻謩e于2015年6月23日、2016年9月14日復(fù)查胸腹部CT及MRI，提示肺部及肝臟活性灶仍處于進(jìn)展期(見圖2～3)。

對不能手術(shù)的HCC伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓患者，指南建議給予外放療

。李坤等

認(rèn)為，TACE聯(lián)合放療用于不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌，療效可以得到提高。其機(jī)制為:栓塞化療是可以使抗化療藥物長期滯留在腫瘤中，放、化療同步，增強(qiáng)放療敏感性，提高療效

。本例患者肝癌復(fù)發(fā)合并下腔靜脈及右心房癌栓，予以放射治療聯(lián)合TACE，阻止了下腔靜脈癌栓的進(jìn)展。

設(shè)計了Z型折疊非穩(wěn)定光學(xué)諧振腔，對N2稀釋劑燃燒驅(qū)動連續(xù)波DF激光器輸出光譜特性進(jìn)行了研究分析.結(jié)果表明，相對于He稀釋劑，采用N2稀釋劑的DF激光輸出光譜向長波偏移，波長大于4.0 μm的3P10～3P13譜線有效輸出，且各振動能級躍遷譜線為更高轉(zhuǎn)動量子數(shù)躍遷譜線.DF激光器輸出的各支譜線存在譜帶間和譜帶內(nèi)競爭，且競爭表現(xiàn)出中心譜線競爭激烈，邊緣譜線向中心譜線轉(zhuǎn)移的趨勢.改變?nèi)紵曳磻?yīng)氧化劑過量系數(shù)，能夠在一定程度上調(diào)節(jié)DF激光輸出譜線分布，在光學(xué)參數(shù)不變的情況下各單一譜線存在最佳的主反應(yīng)配比.過量的副燃料主要為滿足氣動性能需求，在合適范圍內(nèi)變化的副燃料比對輸出譜線及分布影響較小.

索拉非尼是一種新型多靶點(diǎn)分子靶向藥物，是口服多激酶抑制劑，既能抑制腫瘤生長也能抑制腫瘤血管形成，已被FDA批準(zhǔn)用于HCC的一線治療，能使患者中位生存期顯著延長

。索拉菲尼能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖，對血小板源性生長因子和血管內(nèi)皮生長因子有較強(qiáng)的抑制作用，抗腫瘤作用顯著，有較好的臨床療效

。多項研究

顯示，TACE聯(lián)合索拉非尼臨床療效良好，對于延長晚期肝癌合并門靜脈癌栓患者的生存時間有益。

免疫治療是目前最為前沿的一種新型治療方法，能通過阻斷腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸殺滅腫瘤細(xì)胞。而程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)是一種與免疫功能有關(guān)的Ⅰ型跨膜糖蛋白，是CD28/CTLA-4家族T細(xì)胞調(diào)控器

，在人體免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中顯著表達(dá)。目前免疫組化檢測PD-1作為HCC的免疫治療生物學(xué)靶點(diǎn)很有前景，PD-1治療可能成為晚期肝癌患者提高生存率甚至治愈的新的治療手段

?，F(xiàn)有研究

表明，PD-1在乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等臨床試驗中取得了較好的療效。但針對晚期肝癌的臨床研究相對較少。該患者通過持續(xù)PD-1治療，肝臟、下腔靜脈及雙肺活性灶縮小或消失，復(fù)查至今仍未見明顯活性灶。免疫檢查點(diǎn)抑制劑的出現(xiàn)給晚期肝癌患者帶來了新的希望,期待未來免疫檢查點(diǎn)抑制劑能夠擁有更好的發(fā)展。

20世紀(jì)90年代美國學(xué)者首次提出MDT診療模式

，目前MDT診療模式已成為了國際腫瘤治療中最為領(lǐng)先和新型的治療模式，由于MDT診療模式需要極大地綜合各個醫(yī)療領(lǐng)域的資源，我國肝癌的MDT診療模式的建立仍處于萌芽階段。我國醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療體制的深入改革以及信息化時代的到來，均為MDT診療模式的發(fā)展提供了良好的“土壤”，除了上述治療方式，目前MDT診療模式包括肝移植術(shù)、局部消融治療等多種手段。對于大多數(shù)肝癌患者，特別是晚期肝癌患者而言，單一的診療模式對于患者預(yù)后的改善作用非常局限，MDT診療模式的發(fā)展是肝癌診療的未來趨勢，綜合多科室診療意見，制定更為合理化及個體化的診療方案，最大限度地整合醫(yī)院的診療資源，為肝癌患者帶來更好的臨床結(jié)局。本例患者初次就診，根據(jù)《原發(fā)性肝癌診治規(guī)范(2019版)》指導(dǎo)選擇了手術(shù)切除聯(lián)合TACE，術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)，再次行切除治療。HCC的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，在保證患者術(shù)后剩余肝臟體積和功能良好的前提下，通過手術(shù)聯(lián)合TACE治療，仍然可以為患者爭取較長時間的無瘤生存期及提高患者的生存率，研究

發(fā)現(xiàn)，早期肝癌患者可以通過TACE 治療來發(fā)現(xiàn)以及治療殘癌。但由于HCC的高復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，患者在術(shù)后10年出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、下腔靜脈癌栓及雙肺轉(zhuǎn)移，行肝動脈+支氣管動脈化療栓塞術(shù)可同時控制肝臟和雙肺轉(zhuǎn)移灶，局部治療(放射治療)用于控制肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及下腔靜脈癌栓，同時聯(lián)合全身治療(免疫治療和靶向治療)更加有利于晚期肝癌的清除。由此可見，單一的診療模式已經(jīng)不能滿足肝癌患者特別是晚期肝癌患者的診療需求，MDT診療模式出現(xiàn)可以為肝癌患者帶來更好的近期療效和遠(yuǎn)期生存

。Sinn等

研究發(fā)現(xiàn)，MDT診療模式可以提高晚期肝癌患者的存活率。MDT診療是多個學(xué)科共同參與的綜合治療，多個學(xué)科互相交流，團(tuán)結(jié)協(xié)作，期望能為肝癌患者帶來更好的臨床效果。目前，對于晚期肝癌的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，單一診療模式臨床效果不佳，MDT診療模式不僅能使肝癌患者收益，也期望能幫助我們在晚期肝癌的診療上獲得更多的共識。

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