楊陽(yáng) 李鑫 汪甦

[摘要]目的：探討皮膚鏡在預(yù)判色素痣CO2激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)的應(yīng)用及相關(guān)因素分析。方法：選取色素痣60枚，激光治療前均行皮膚鏡檢查，記錄并統(tǒng)計(jì)皮膚鏡下皮損顏色、最大直徑、形狀及皮損內(nèi)部皮膚鏡表現(xiàn)形態(tài)。所有皮損進(jìn)行高能量超脈沖CO2激光治療，分別在治療后1個(gè)月及6個(gè)月隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：60例色素痣復(fù)發(fā)率為53.3%，其中治療后1個(gè)月14例復(fù)發(fā)，6個(gè)月又18例復(fù)發(fā)。在Logistic回歸分析中，色素痣皮損大小及皮損顏色與治療后1個(gè)月復(fù)發(fā)有相關(guān)性（P<0.05）;色素痣皮損邊緣外部形態(tài)及內(nèi)部表現(xiàn)形式與治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)有相關(guān)性（P<0.05）。結(jié)論：色素痣在CO2激光治療術(shù)前行皮膚鏡檢查有助于預(yù)判色素痣治療后的復(fù)發(fā)情況，術(shù)后復(fù)發(fā)與色素痣大小、顏色、皮損邊緣形態(tài)及內(nèi)部表現(xiàn)形式均有相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]皮膚鏡;色素痣;超脈沖CO2激光;預(yù)判;復(fù)發(fā)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.5+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）04-0013-04

Dermoscopy Prediction for Postoperative Recurrence of Pigmented Nevus

after Ultra-pulse Carbon Dioxide Laser Treatment

YANG Yang， LI Xin， WANG Su

（Department of Dermatology， Beijing Puren Hospital， Beijing 100062， China）

Abstract： Objective To explore the related factors of recurrence after laser treatment for pigmented nevus. Methods 60 skin lesions of pigmented nevus were examined by dermoscopy before carbon dioxide laser treatment， and the ABCD method was used to detect the color， maximum diameter， shape， and appearance of skin lesions with dermoscopy， and for quantitative statistics. All skin lesions were treated with high-energy ultra-pulse carbon dioxide laser. Follow-ups were carried out 1 month and 6 months after treatment to observe the recurrence. Results The recurrence rate of 60 cases of pigmented nevus was 53.3%.Among them， 14 cases recurred one month after treatment，another 18 cases recurred within 6 months Though logistic regression analysis， the size and color of the skin lesions of pigmented nevus were correlated with the recurrence 1 month after treatment（P<0.05）.The external morphology and internal manifestation of the skin lesion edge of pigmented nevus were correlated with recurrence 6 months after treatment（P<0.05）. Conclusion Dermoscopy for pigmented nevus before CO2 laser treatment can help predict the recurrence of pigmented nevus after treatment. Postoperative recurrence is related to the size， color，edge shape and internal manifestations of pigmented nevus.

Key words： dermoscopy; pigmented nevus; ultra-pulse carbon dioxide laser treatment; prediction; recurrence

色素痣是人體最常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，對(duì)于直徑≤3 mm的色素痣，高能量超脈沖CO2激光治療因其方便快捷、費(fèi)用低及預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)已成為首選的治療方法。但是，由于色素痣的深淺及性質(zhì)等因素，CO2激光治療一次治愈率為38%～86%[1-2]，目前沒(méi)有明確的非侵襲性檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)用以指導(dǎo)激光治療及預(yù)判復(fù)發(fā)。皮膚鏡是一種在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的非侵襲性診斷工具，通過(guò)光學(xué)放大、浸潤(rùn)和偏振技術(shù)顯示裸眼無(wú)法觀察到的皮損表面和皮表下結(jié)構(gòu)特征，成為連接臨床和組織病理的橋梁[3-4]。本研究通過(guò)應(yīng)用皮膚鏡檢測(cè)待激光治療的色素痣，探討色素痣激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)的客觀相關(guān)因素，預(yù)判患者所要去除的色素性皮損是否容易復(fù)發(fā)，指導(dǎo)治療及加強(qiáng)與患者的溝通，減少糾紛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2018年2月-2019年2月接受高能量超脈沖CO2激光治療色素痣患者48例，共60枚皮損，其中男22例（皮損30枚），女26例（皮損30枚），年齡17～59歲。皮損直徑≤3 mm，其中面部50例，頸部6例，軀干四肢4例。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕體質(zhì)患者;②已經(jīng)行激光治療復(fù)發(fā)者;③皮損最大直徑大于3 mm的患者;④局麻藥物過(guò)敏者;⑤嚴(yán)重心腦血管疾病患者;⑥臨床表現(xiàn)有惡性傾向的皮損（惡性黑素瘤、惡性雀斑樣痣、非典型性日光角化病、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌等）;⑦皮損內(nèi)部皮膚鏡下出現(xiàn)蒼白色、藍(lán)色黑色并存情況，或出現(xiàn)增生血管情況者。

1.3 實(shí)驗(yàn)儀器：皮膚毛發(fā)檢測(cè)儀，即皮膚鏡（南京倍寧），高能量超脈沖CO2激光治療機(jī)（北京赫爾茲醫(yī)療科技）。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 所有皮損在治療前均行皮膚鏡檢查，應(yīng)用ABCD法記錄皮膚鏡下皮損顏色、最大直徑、形狀及皮損內(nèi)部皮膚鏡表現(xiàn)形態(tài)，并進(jìn)行數(shù)量化統(tǒng)計(jì)。

1.4.1.1 大小積分：皮損最大直徑小于2 mm為0，大于等于2 mm且小于3 mm為1。

1.4.1.2 對(duì)稱積分：皮損一個(gè)方向上不對(duì)稱為1，兩個(gè)方向上不對(duì)稱為2。

1.4.1.3 顏色積分：入選病例皮損均可出現(xiàn)均勻一致黑色、淺褐色及藍(lán)色情況。如果只出現(xiàn)一種顏色且是黑色或淺褐色，積分為0，出現(xiàn)黑色及淺褐色兩種顏色并存，積分為1，出現(xiàn)均勻一致藍(lán)色，積分為2。

1.4.1.4 外形積分：皮損邊緣整齊無(wú)偽足樣、樹(shù)枝狀或鋸齒樣突起為0，出現(xiàn)3個(gè)及以下的突起為1，3個(gè)以上的突起為2。

1.4.1.5 皮損內(nèi)部形態(tài)積分：色素性皮膚病皮膚鏡下可以出現(xiàn)色素網(wǎng)、色素球、色素團(tuán)塊、色素條紋及均一性色素等多種表現(xiàn)形態(tài)，如果皮損只有一種表現(xiàn)形態(tài)，積分為0，有兩種表現(xiàn)形態(tài)，積分為1，三種及以上表現(xiàn)形態(tài)積分為2。分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)積分，并相加為皮損的皮膚鏡鏡下表現(xiàn)積分。

1.4.2 高能量超脈沖CO2激光治療：患者簽署知情同意書(shū)，常規(guī)局部消毒局麻，將超脈沖CO2激光治療頭距皮膚約1 cm，能量密度30～60 mJ/cm2，頻率20～40 Hz。由皮損的表面逐層向深層氣化，每次氣化一遍用生理鹽水擦拭創(chuàng)面，治療為肉眼無(wú)色素沉著為止;常規(guī)消毒，局部換藥，外用抗生素藥膏。分別在治療后1個(gè)月及6個(gè)月隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況。以肉眼可見(jiàn)的黑色、黑褐色復(fù)發(fā)為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)局部紅色組織及瘢痕為不復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)治療后1個(gè)月和6個(gè)月復(fù)發(fā)組及無(wú)復(fù)發(fā)組皮膚鏡鏡下表現(xiàn)積分情況。復(fù)發(fā)情況與皮膚鏡各種表現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，以療效（復(fù)發(fā)及不復(fù)發(fā)）為因變量，以皮膚鏡下各種形態(tài)表現(xiàn)為自變量，采用單因素及多因素Logistic相關(guān)分析，最終得出以上因素是否為影響治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且根據(jù)ROC曲線下面積統(tǒng)計(jì)結(jié)果，評(píng)估治療后影響復(fù)發(fā)的皮膚鏡下最主要的表現(xiàn)因素。

2? 結(jié)果

2.1 60例色素痣激光治療后復(fù)發(fā)情況：1個(gè)月后有14例復(fù)發(fā)，6個(gè)月后又有18例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為53.3%（32/60）。典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.2 色素痣治療前皮膚鏡下表現(xiàn)積分情況：1個(gè)月后，46枚無(wú)復(fù)發(fā)皮損皮膚鏡鏡下表現(xiàn)積分為（3.83±1.54）分，14枚復(fù)發(fā)皮損皮膚鏡鏡下表現(xiàn)積分為（6.36±1.45）分，差異具有顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;6個(gè)月后，46枚無(wú)復(fù)發(fā)皮損中出現(xiàn)18枚復(fù)發(fā)，其中28枚無(wú)復(fù)發(fā)皮損皮膚鏡下表現(xiàn)積分為（3.00±0.77）分，18枚復(fù)發(fā)皮損皮膚鏡鏡下表現(xiàn)積分為（5.11±1.57）分，差異具有顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)皮損皮膚鏡下表現(xiàn)積分Logistic相關(guān)分析：結(jié)果見(jiàn)表1～4。治療后1個(gè)月，經(jīng)過(guò)單因素Logistic相關(guān)分析得出，皮膚鏡下色素痣表現(xiàn)的最大直徑大小、皮損內(nèi)顏色情況及皮損邊緣外形積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），再經(jīng)過(guò)多因素Logistic相關(guān)分析得出，皮損大小和皮損顏色與治療后復(fù)發(fā)具有相關(guān)性（這兩項(xiàng)積分指標(biāo)比較，P<0.05）。而治療后6個(gè)月，經(jīng)過(guò)單因素Logistic相關(guān)分析得出皮膚鏡下色素痣皮損對(duì)稱性、邊緣外形及皮損內(nèi)部表現(xiàn)形式積分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），再經(jīng)過(guò)多因素Logistic相關(guān)分析得出皮損邊緣外部形態(tài)和內(nèi)部表現(xiàn)形式與治療后復(fù)發(fā)有相關(guān)性（這兩項(xiàng)積分指標(biāo)比較，P<0.05）。

2.4 復(fù)發(fā)與非復(fù)發(fā)病例皮膚鏡下表現(xiàn)積分ROC曲線下面積統(tǒng)計(jì)：結(jié)果見(jiàn)圖3～4，表5～6。超脈沖CO2激光治療1個(gè)月及6個(gè)月后，復(fù)發(fā)組病例與非復(fù)發(fā)組病例比較，皮膚鏡下表現(xiàn)積分ROC曲線下面積均明顯>0.5，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），可見(jiàn)皮膚鏡下統(tǒng)計(jì)積分在預(yù)判色素痣激光治療后是否復(fù)發(fā)具有較明顯的指導(dǎo)意義，且兩者的約登指數(shù)最大值時(shí)其皮膚鏡下表現(xiàn)積分均為4.5。

3? 討論

色素痣是一種由含有黑色素的痣細(xì)胞構(gòu)成的良性腫瘤，男女均可發(fā)生，且可發(fā)生于人體任何部位的皮膚，以面頸部最為常見(jiàn)，大小多為幾毫米至幾厘米。一般無(wú)需治療，但因影響美觀，對(duì)患者身心健康造成影響[5]，要求治療者甚多。目前治療色素痣的方法很多，包括冷凍治療、激光治療、化學(xué)腐蝕治療及手術(shù)治療等。手術(shù)切除是最安全有效的手段，但因其可能遺留較明顯瘢痕等問(wèn)題限制了臨床應(yīng)用。對(duì)于各種治療方法，除能否完全去除色素外，美容效果也是衡量治療成功與否的主要標(biāo)志[6]。

近年來(lái)，研究表明超脈沖CO2激光在治療皮膚色素痣方面具有創(chuàng)面平整、瘢痕反應(yīng)更輕等優(yōu)點(diǎn)，成為以美容為目的，去除淺表性色素痣的最佳治療方法[7]。但超脈沖CO2激光治療色素痣同時(shí)也存在復(fù)發(fā)問(wèn)題，究其原因，除操作者的主觀因素外，色素痣本身的客觀因素也有重要意義。色素痣根據(jù)其組織病理學(xué)特點(diǎn)分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣。痣細(xì)胞可位于表皮真皮交界處，真皮淺層甚至真皮深層，但其臨床表現(xiàn)常差別不大。因此，在激光治療過(guò)程中，治療過(guò)淺，黑色素未被完全清除易導(dǎo)致復(fù)發(fā);治療過(guò)深，真皮層損傷過(guò)深易形成瘢痕修復(fù)，導(dǎo)致明顯的瘢痕形成。因此，在激光治療前充分了解色素痣的基本情況，預(yù)判是否容易復(fù)發(fā)，有助于指導(dǎo)治療、加強(qiáng)與患者溝通，有效避免不必要的糾紛，具有重要意義。

皮膚鏡是一項(xiàng)簡(jiǎn)便的非侵襲性診斷技術(shù)，將肉眼看不見(jiàn)的形態(tài)學(xué)特征得以可見(jiàn)，能很好地看見(jiàn)表皮、表皮真皮交界處和真皮淺層內(nèi)色素性結(jié)構(gòu)及淺層血管叢血管的大小和形態(tài)，從而將宏觀臨床皮膚病學(xué)與微觀皮膚病理學(xué)聯(lián)系起來(lái)[8]。皮膚鏡目前在皮膚科的應(yīng)用非常廣泛，除了應(yīng)用于色素性皮膚腫瘤的診斷和鑒別診斷外，也越來(lái)越多地應(yīng)用于炎癥性皮膚病、非色素性皮膚腫瘤、感染性皮膚病毛發(fā)和頭皮疾病等的診斷、鑒別診斷及治療有效性、安全性的評(píng)估[9]。目前，應(yīng)用皮膚鏡對(duì)疾病治療前的前瞻性檢測(cè)研究還是空白。

本研究通過(guò)檢測(cè)激光治療前色素痣的皮膚鏡表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)皮膚鏡鏡下各種表現(xiàn)的量化積分情況，與治療后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對(duì)照，總結(jié)復(fù)發(fā)色素痣治療前皮膚鏡下表現(xiàn)，從而為預(yù)判色素痣激光治療術(shù)后復(fù)發(fā)情況提供理論依據(jù)。本研究中治療后1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)，多因素Logistic相關(guān)分析及ROC曲線下面積的統(tǒng)計(jì)結(jié)果均提示復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組皮膚鏡的鏡下表現(xiàn)積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，可推斷色素痣在激光治療前，進(jìn)行詳細(xì)的皮膚鏡檢查，統(tǒng)計(jì)皮膚鏡鏡下積分對(duì)預(yù)判激光治療后是否復(fù)發(fā)具有指導(dǎo)意義。同時(shí)，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，不管是在治療后1個(gè)月，還是6個(gè)月，ROC曲線下面積提示皮膚鏡下表現(xiàn)積分的約登指數(shù)最大時(shí)其積分為4.5，可見(jiàn)當(dāng)色素痣治療前的皮膚鏡表現(xiàn)積分≥4.5時(shí)，提示色素痣激光治療后復(fù)發(fā)情況可能比較明顯，要與患者充分溝通并完全知情同意，建議患者采用手術(shù)切除等其他治療方法。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1個(gè)月及6個(gè)月復(fù)發(fā)情況的相關(guān)因素有所不同，治療后1個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)情況可能與皮損最大直徑大小和皮損顏色相關(guān)，而6個(gè)月復(fù)發(fā)情況可能與皮損外周邊緣及內(nèi)部形態(tài)相關(guān)，可能與色素痣病理情況有關(guān)。色素痣皮損比較大，痣細(xì)胞增生比較活躍，增長(zhǎng)比較快，所以激光治療后基底層下或真皮淺層痣細(xì)胞增生復(fù)發(fā)也較快，因此，多于治療后1個(gè)月左右復(fù)發(fā)。而色素痣邊緣不整齊，存在較多偽足、突起，此種情況可能色素痣病史較長(zhǎng)，痣細(xì)胞巢浸潤(rùn)較深，尤其是向四周真皮深層浸潤(rùn)，激光操作時(shí)可能不能去掉肉眼看不到的色素組織，但此種色素痣細(xì)胞增生較慢，發(fā)生肉眼可見(jiàn)的復(fù)發(fā)的色素組織也較慢，所以治療后復(fù)發(fā)情況較晚，常見(jiàn)于治療后6個(gè)月復(fù)發(fā)者。

綜上所述，色素痣超脈沖CO2激光治療前采用皮膚鏡對(duì)色素痣進(jìn)行綜合評(píng)分，能夠客觀真實(shí)地了解待治療色素痣的基本情況，預(yù)判激光治療術(shù)后是否容易復(fù)發(fā)，是色素痣激光治療中較好的評(píng)價(jià)手段，值得臨床大力推廣使用。同時(shí)，早期復(fù)發(fā)的病例可能與色素痣最大直徑大小和顏色相關(guān)，晚期復(fù)發(fā)的病例可能與色素痣外周邊緣及內(nèi)部形態(tài)相關(guān)。

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[收稿日期]2021-02-19

本文引用格式：楊陽(yáng)，李鑫，汪甦.皮膚鏡對(duì)超脈沖CO2激光治療色素痣術(shù)后復(fù)發(fā)情況預(yù)判的研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：13-17.