腰骶區(qū) (L

S

) 神經(jīng)阻滯是診斷和治療相關(guān)慢性疼痛的首選方法，但由于腰骶區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相關(guān)阻滯技術(shù)的發(fā)展受到一定程度的限制。近年來，隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及臨床醫(yī)師對(duì)腰骶交界段解剖的深入認(rèn)識(shí)，超聲引導(dǎo)腰骶區(qū)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上得以廣泛開展，國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行了報(bào)道，但多數(shù)只是對(duì)單個(gè)神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行報(bào)道，缺乏對(duì)腰骶區(qū)解剖以及相關(guān)神經(jīng)阻滯技術(shù)的系統(tǒng)闡述，因而有必要對(duì)腰骶區(qū)的解剖、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展等做一綜述，以期為臨床麻醉及疼痛治療提供參考。

一、腰骶交界段解剖及變異

腰骶交界段位于第五腰椎與第一骶椎連接處，是脊椎腰曲及骶曲交界段，連結(jié)軀干及骨盆；其承重大、周圍骨骼、肌肉、血管組成復(fù)雜，并包含終絲、馬尾及腰骶神經(jīng)等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)

。第五腰椎椎體最大，比其他椎體楔形程度明顯（前方比后方高）。棘突短??；下關(guān)節(jié)突凸向前，其與第一骶椎關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)面幾乎呈冠狀位；橫突肥大，部分與骶骨融合，形成腰骶移行椎

。L

S

椎間盤也相應(yīng)的呈楔形，形成腰骶角

。其椎間孔為第五腰椎椎弓根及骶骨上關(guān)節(jié)突組成。雖然其是最小的椎間孔，但卻走行著腰神經(jīng)中最粗大的L

神經(jīng)。L

神經(jīng)出硬脊膜自側(cè)隱窩向下斜行，可穿過一骨性纖維隧道，稱之為“腰骶隧道”

。此隧道結(jié)構(gòu)組成：頭側(cè)為第五腰椎橫突及腰骶韌帶腱性緣；尾側(cè)為骶骨翼內(nèi)側(cè)份；內(nèi)側(cè)為第五腰椎椎體下側(cè)面和L

S

椎間盤側(cè)緣；外側(cè)為第五腰椎橫突末端、骶骨翼外側(cè)份；腹側(cè)為腰骶韌帶；背側(cè)為橫突間韌帶和肌肉及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)份。腰骶隧道將L

S

椎間孔外間隙分隔成3 個(gè)組織結(jié)構(gòu)區(qū)域：腰骶隧道背外側(cè)區(qū)，腰骶隧道區(qū)，腰骶隧道腹外側(cè)區(qū)。腰骶隧道區(qū)可以看作L

S

椎間孔的延續(xù)，L

神經(jīng)出椎間孔后由此隧道穿出。腰骶韌帶外側(cè)部纖維與髂腰韌帶融合，髂腰韌帶起自腰5 橫突，水平向外側(cè)走行止于髂嵴上緣。穿刺突破腰骶韌帶即進(jìn)入腰骶隧道腹外側(cè)區(qū)。腰骶隧道腹外側(cè)區(qū)為多神經(jīng)交匯區(qū)，部分腰叢及骶叢神經(jīng)走行于腰大肌后間隙。L

神經(jīng)分支自腰骶韌帶腹側(cè)向前下走行，與腰骶隧道內(nèi)穿出的L

神經(jīng)組成腰骶干（見圖1）。在第五腰椎橫突以下水平，腰叢終末分支（股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）穿出腰大肌，和腰骶干一起在腰大肌后側(cè)的間隙走行。第五腰椎椎體腹側(cè)，走行交感神經(jīng)系的骶前神經(jīng)，又稱上腹下神經(jīng)叢；位于腹主動(dòng)脈末端及兩髂總動(dòng)脈之間，是腹主動(dòng)脈叢向下的延續(xù)部分，從兩側(cè)接受腰神經(jīng)節(jié)發(fā)出的第3～4 內(nèi)臟神經(jīng)，在腸系膜下神經(jīng)節(jié)換元，再向下延入直腸兩側(cè)的神經(jīng)叢, 隨髂內(nèi)動(dòng)脈分成左右腹下神經(jīng), 連接下腹下叢

。

腰骶移行椎 (lumbosacral transitional vertebrae,LSTV) 是腰骶交界段常見的先天性異常，主要表現(xiàn)為骶椎腰化或者是腰椎骶化。識(shí)別LSTV 并準(zhǔn)確計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段具有重要的臨床意義，盡管CT、MRI掃描可以識(shí)別腰骶移行椎，但是LSTV 病人脊柱節(jié)段計(jì)數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是全脊柱成像下從頸2 向尾側(cè)進(jìn)行計(jì)數(shù)

。超聲下計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段有兩種方法，一種以胸12 肋為標(biāo)志從上向下計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段，但是胸12 肋缺如、腰1 副肋等解剖變異可能會(huì)影響T

椎體的識(shí)別；另一種以骶骨、L

S

椎間隙為標(biāo)志從下向上計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段，腰骶移行椎的出現(xiàn)為準(zhǔn)確計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段增加了難度；臨床上可以將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，從而提高計(jì)數(shù)腰椎節(jié)段準(zhǔn)確率。

目前常用的校正方法主要是基于定標(biāo)的校正方法，包括：兩點(diǎn)校正，分段線性校正，多項(xiàng)式擬合校正[2]。但由于傳統(tǒng)的校正算法需要計(jì)算每個(gè)像素的校正系數(shù)，數(shù)據(jù)量較大。因而，本文通過研究CMV4000探測器的非均勻性，在前人的基礎(chǔ)上，提出一種利于硬件實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)的校正方法。

二、腰骶區(qū)神經(jīng)阻滯技術(shù)

1. 超聲引導(dǎo)L5 神經(jīng)根阻滯

由于特殊的結(jié)構(gòu)及功能，第5 對(duì)腰神經(jīng)的走行不同于其他四對(duì)腰神經(jīng)

。L

-L

神經(jīng)出椎間孔后向外下方穿過腰大肌并參與組成腰叢。L

神經(jīng)出椎間孔后向外下走行跨過骶骨翼進(jìn)入骨盆，走行在骶骨翼的前方，并接收L

神經(jīng)的分支，合并成腰骶干

。L

神經(jīng)根是腰神經(jīng)中最粗大的，但椎間孔卻是最小的。解剖發(fā)現(xiàn)，L

神經(jīng)自側(cè)隱窩向下斜行，可穿過由第五腰椎椎體及橫突，L

S

椎間盤、骶骨翼、腰骶韌帶、髂腰韌帶共同組成的“腰骶隧道”

。這些解剖結(jié)構(gòu)的變異、增生或炎癥等病理改變，均可引起L

神經(jīng)根的卡壓，從而引發(fā)疼痛。臨床可行L

選擇性神經(jīng)根阻滯治療L

神經(jīng)根卡壓引起的下肢疼痛

。

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變被認(rèn)為是腰背痛的原因之一，大約15%～40%的慢性腰背痛的病人由腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起

。L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常是冠狀位，形狀像字母“J”或“C”；由L

及L

神經(jīng)背側(cè)主支的內(nèi)側(cè)分支共同支配

。Greher 等

對(duì)尸體進(jìn)行超聲定位穿刺，超聲引導(dǎo)L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯時(shí)使用凸陣探頭，縱向長軸掃描確定骶骨連續(xù)高回聲線，90°旋轉(zhuǎn)探頭為短軸掃描，探頭的內(nèi)側(cè)略高于外側(cè)（內(nèi)側(cè)偏向頭側(cè)），出現(xiàn)第五腰椎棘突，L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)突，骶骨翼，髂骨聲像圖；穿刺針自頭側(cè)向尾側(cè)平面外穿刺直至觸及骨面，并顯現(xiàn)在超聲聲像圖中；再次使用凸陣探頭縱向長軸掃描確定針尖位于骶骨翼頭側(cè)淺部。將此方法應(yīng)用于5 例腰痛病人的治療，其中2 例在操作后30 分鐘感到疼痛完全消失，有3 例疼痛評(píng)分降低了50%；且所有病人均可以評(píng)估后立即出院。

超聲引導(dǎo)L

選擇性神經(jīng)根阻滯，目前已提出三種入路。Sato 等

在中線旁開3 cm 橫突基底部處行長軸掃查，觀察到位于橫突下1 cm 處高回聲線狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)根（見圖2），在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺到該L

神經(jīng)根后可引出異感。該研究中除3 例因橫突寬大，與骶骨圍成的空間狹小，無法穿刺外，其余75例病人均取得不同程度的疼痛緩解。此項(xiàng)試驗(yàn)沒有預(yù)先排除骨性限制的因素，并且對(duì)于肥胖的病人超聲顯像不清楚，亦影響穿刺的成功率。Kim 等

提出，以“腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及橫突間隙”為定位界面，先短軸掃描行平面內(nèi)30 度穿刺至神經(jīng)根后內(nèi)側(cè)支，再長軸掃描下平面外穿刺，第二針從兩橫突間隙平面進(jìn)針，從第一針頭側(cè)1 cm 并平行于第一針穿刺，穿刺深度比第一針深1 cm。經(jīng)X線定位確認(rèn)后，發(fā)現(xiàn)使用該法進(jìn)行選擇性L

神經(jīng)根阻滯有84%的準(zhǔn)確率。Nathan 等

提出“腰骶隧道”與病人L

神經(jīng)根卡壓之間的關(guān)系。根據(jù)Nathan 提出的解剖特點(diǎn)，L

神經(jīng)根位于前方的腰骶韌帶和后方的橫突間韌帶之間，由于超聲對(duì)韌帶有很高的識(shí)別率，提示可采用“腰骶隧道”法行超聲引導(dǎo)下L

神經(jīng)根阻滯。探頭可垂直于髂嵴放置，并逐步向髂后上棘平移，可見到L

橫突和髂嵴的聲影以及兩聲影間出現(xiàn)高回聲的兩條線，兩線之間即為L

神經(jīng)根走行的“腰骶隧道”?？稍诔曇龑?dǎo)下，平面外穿刺進(jìn)入腰骶隧道，給予適量藥物阻滯L

神經(jīng)根。

Sato 等

報(bào)道了超聲引導(dǎo)下S

骶孔硬膜外阻滯，超聲探頭放置于骶旁區(qū)域進(jìn)行長軸掃描，距中線外側(cè)約2 cm，識(shí)別L

及L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及骶骨后表面；緊鄰L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尾側(cè)骶骨表面出現(xiàn)的第一個(gè)凹面即為S

骶后孔。探頭沿S

骶后孔的斜面傾斜，多數(shù)情況下可見高回聲區(qū)，即為S

神經(jīng)根，可以使用平面內(nèi)穿刺技術(shù)；若無法觀察到S

神經(jīng)根時(shí)，則采用平面外穿刺將骶后孔作為穿刺目標(biāo)。平面外穿刺時(shí)超聲無法顯示穿刺針的全長，然而，即使針尖不存在于聲束中，也可以根據(jù)針尖周圍組織的變形程度來推測針尖的深度；在此狀態(tài)下調(diào)整探頭或針的傾斜度，即可看到針尖。若穿刺遇到阻力，退針、調(diào)整針尖的方向重新進(jìn)針；當(dāng)針穿過骶后孔時(shí)，連接神經(jīng)刺激器并設(shè)定在1 mA，緩慢進(jìn)針以避免觸及神經(jīng)根，當(dāng)病人報(bào)告在臀部或下肢有與電刺激頻率相對(duì)應(yīng)的叩擊感時(shí)停止進(jìn)針。

2. 超聲引導(dǎo)L5S1 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯和L5 脊神經(jīng)后支阻滯

為保證預(yù)制光纜敷設(shè)工藝，預(yù)制光纜敷設(shè)時(shí)應(yīng)要求廠家現(xiàn)場測量，并做好敷設(shè)、安裝、整理工作，保證光纜路徑規(guī)范、編碼統(tǒng)一、標(biāo)示一致。

骶神經(jīng)位于骶椎側(cè)隱窩內(nèi)，在該處分前、后支，分別由骶前、后孔穿出。第三骶后孔對(duì)稱分布于骶正中嵴的兩側(cè)，與骶前孔相對(duì)，穿刺由淺入深為皮膚、皮下組織、胸腰筋膜后層、背闊肌起自骶骨的腱膜層及骶棘肌起自骶骨縱背面的肌肉和腱膜。余汝堂等

研究發(fā)現(xiàn)第三骶后孔前、后孔深距為12.7 mm，穿刺偏離矢狀軸角度為4°，進(jìn)針過深可經(jīng)骶前孔進(jìn)入盆腔，傷及盆腔臟器或造成污染。經(jīng)第三骶孔穿刺進(jìn)行骶神經(jīng)電刺激可以調(diào)節(jié)逼尿肌和括約肌活動(dòng)并穩(wěn)定排尿反射，同時(shí)也可用于難治性盆腔疼痛的治療

。傳統(tǒng)方法是通過X 線確認(rèn)第三骶孔的位置，并通過連續(xù)射線拍攝調(diào)整穿刺的深度及角度，最終確定電極的位置，但具有輻射、容易反復(fù)穿刺等劣勢

。超聲可用于確定S

骶孔位置并進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺（見圖5），需要聯(lián)合X 線確認(rèn)電極的位置。 Shakuri-Rad 等

進(jìn)行了一項(xiàng)超聲和X 線引導(dǎo)的初步研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下第三骶孔穿刺可以減少對(duì)病人、外科醫(yī)師以及手術(shù)室工作人員的輻射暴露時(shí)間(72.9 s

. 143.8 sec,

= 0.002)以及輻射量(24.3

. 66.6 mGy,

= 0.017)，同時(shí)減少穿刺開始時(shí)皮膚穿刺定位的次數(shù)(8.6

. 12.3,

=0.035)?？梢姡曇龑?dǎo)用于第三骶孔穿刺具有一定的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。

Park 等

研究并報(bào)道了短軸掃描進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)S

骶孔硬膜外阻滯并使用C 形臂進(jìn)行針尖定位。將低頻凸陣探頭放置在腰骶交界的矢狀平面中線上，以掃查腰椎棘突。首先標(biāo)記L

棘突，向下平移探頭即為S

棘突；在S

棘突的水平，根據(jù)目標(biāo)方向探頭輕微地向左或向右移動(dòng)。骨面的中斷即為S

骶后孔，將探頭向頭側(cè)傾斜，使后孔與前孔重疊。當(dāng)兩個(gè)孔重疊良好時(shí)，可獲得后孔至前孔的超聲束圖像。采用平面內(nèi)穿刺并使用X 線前后位以及側(cè)位確認(rèn)針尖的位置，并使用造影劑觀察藥液的分布情況，確認(rèn)無誤后進(jìn)行藥物的注射治療。該研究共納入了56 例病人，共進(jìn)行了67 例的超聲引導(dǎo)經(jīng)S

骶孔硬膜外注射，其中右側(cè)30 例，左側(cè)37 例；所有注射均顯示造影劑不僅沿S

神經(jīng)同時(shí)也在硬膜外擴(kuò)散，其中41 例擴(kuò)散到S

椎弓根上緣，26 例擴(kuò)散到L

S

椎間盤的上緣。

Bendtsen 等

首先報(bào)道了超聲引導(dǎo)下單次注射技術(shù)通過阻滯腰叢分支及腰骶干應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛，并將這項(xiàng)技術(shù)命名為骶上平移技術(shù)(suprasacral parallel shift block, SSPS)。局部麻醉藥必須注射到骶骨前方、腰大肌后方腰骶干，閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)所在的間隙里，因此命名為骶前腰大肌后間隙阻滯。超聲引導(dǎo)行骶前腰大肌后間隙阻滯時(shí)，取健側(cè)臥位，使用凸陣低頻探頭(2～5 MHz)沿髂嵴向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，見到骶骨后行長軸旁正中掃描，在超聲圖像上識(shí)別L

橫突和骶骨及兩者之間的橫突間韌帶、腰骶韌帶；行平面外穿刺，針尖突破腰骶韌帶后，注入藥物。

由小團(tuán)隊(duì)構(gòu)成大組織是一場打破傳統(tǒng)企業(yè)模式的變革，西方企業(yè)有稻盛和夫的“京瓷”，國內(nèi)有海爾作為賦能實(shí)踐的領(lǐng)先者，張瑞敏主張從內(nèi)打破，將原來的自主經(jīng)營體變?yōu)楠?dú)立核算的“小微企業(yè)”，目前海爾已有3000多個(gè)小微，相互獨(dú)立，構(gòu)成了共創(chuàng)共贏的生態(tài)圈，是海爾一場向死而生的管理范式顛覆。另外還有快時(shí)尚服裝品牌——韓都衣舍，采用“大平臺(tái)+小組”的做法，由服務(wù)平臺(tái)為小組提供服務(wù)支持和保障等賦能工作。集研發(fā)、采購及銷售為一體的產(chǎn)品小組(又稱螞蟻軍團(tuán))作為品牌的創(chuàng)客主體，回歸組織的中心，使得傳統(tǒng)組織對(duì)于員工的外在激勵(lì)變?yōu)閱T工的自激勵(lì)、自驅(qū)動(dòng)。

3. 超聲引導(dǎo)經(jīng)S1 骶孔硬膜外阻滯

1978年，黨的十一屆三中全會(huì)做出了把黨和國家工作中心轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來的歷史性抉擇，開啟了中國改革開放的新紀(jì)元。從以階級(jí)斗爭為綱轉(zhuǎn)變到以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，從封閉轉(zhuǎn)變到擴(kuò)大開放，從固守陳規(guī)轉(zhuǎn)變到改革創(chuàng)新。改革從農(nóng)村到城市，從經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域到政治領(lǐng)域、科技教育及其他社會(huì)生活領(lǐng)域。面對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革發(fā)展帶來的系統(tǒng)性、復(fù)雜性等問題，相關(guān)研究組織和機(jī)構(gòu)陸續(xù)成立，一大批專家學(xué)者投身到這些問題的研究中。面對(duì)新形勢和新問題，為更好地服務(wù)科學(xué)決策，理論、方法、實(shí)踐亟待創(chuàng)新和運(yùn)用。

1.“互聯(lián)網(wǎng)+”提升了家長參與親職教育的效率。在我國，很多父母都需要兼顧工作和家庭，陪伴孩子的時(shí)間有限，更不用說花費(fèi)專門的時(shí)間來系統(tǒng)學(xué)習(xí)親職教育的知識(shí)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”時(shí)代，家長只需要拿上手機(jī)，就能快速接收到海量的教育資源，充分利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，對(duì)專門固定時(shí)間的要求大大降低。此外，微信、QQ等大量社交平臺(tái)的存在，也為專家和家長、家長和家長之間的溝通搭建了橋梁，便于家長在遇到育兒問題時(shí)及時(shí)交流，獲取幫助和支持。同時(shí)，兼具教育與娛樂功能的教育類軟件也正在開發(fā)和推廣中，優(yōu)質(zhì)互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)品大大提高了親職教育的效率。

4. 超聲引導(dǎo)第三骶孔穿刺和骶神經(jīng)電刺激

L

脊神經(jīng)后支阻滯對(duì)于診斷和治療L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛具有重要的臨床意義，穿刺的靶點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突根部中點(diǎn)、較骶骨翼稍低的位置；高聳的髂嵴形成的聲影而阻擋了側(cè)面的視野，外側(cè)骶嵴不同程度地突出可能會(huì)被誤認(rèn)為上關(guān)節(jié)突，這使得超聲引導(dǎo)下L

脊神經(jīng)后支在技術(shù)上遠(yuǎn)比其他腰椎節(jié)段后內(nèi)側(cè)支阻滯更具挑戰(zhàn)性。 Greher 等

對(duì)超聲引導(dǎo)下L

脊神經(jīng)后支阻滯進(jìn)行了尸體研究，超聲探頭進(jìn)行橫軸旋轉(zhuǎn)掃查（探頭的內(nèi)側(cè)更靠近頭端），從外向內(nèi)分別顯示髂嵴、骶骨翼、L

S

關(guān)節(jié)突和L

棘突，采用平面外斜穿刺技術(shù)直至穿刺針抵達(dá)L

S

關(guān)節(jié)突根部的骨質(zhì)（見圖3）；隨后進(jìn)行旁正中矢狀位顯示L

橫突從而確認(rèn)針尖的位置。最后，使用X 線正側(cè)位確認(rèn)針尖的位置，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在10具尸體上進(jìn)行了20 次穿刺，穿刺針從皮膚到靶位置的平均深度為(42±7) mm，其中16 例穿刺位置準(zhǔn)確，總成功率達(dá)到80%；其中1 例穿刺針略偏外側(cè)，3 例略偏尾側(cè)（偏移3～10 mm）；排除脊椎前移后進(jìn)行亞組分析穿刺成功率達(dá)到了100%。

5. 超聲引導(dǎo)骶前腰大肌后間隙阻滯

Etheridge 等

進(jìn)行了一項(xiàng)超聲引導(dǎo)下L

脊神經(jīng)后支阻滯的前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)納入的病人預(yù)先進(jìn)行超聲下長軸和短軸掃查以確認(rèn)L

橫突、L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和骶骨翼這3 個(gè)骨性標(biāo)志在超聲下可顯影。在L

橫突上的位置L

后內(nèi)側(cè)支阻滯后，將穿刺針退至進(jìn)針點(diǎn)后把針轉(zhuǎn)向尾側(cè)進(jìn)行L

脊神經(jīng)后支阻滯（見圖4）；隨后使用X 線正側(cè)位確認(rèn)穿刺的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，納入的100 例病人穿刺成功率達(dá)95%，穿刺操作時(shí)間(153.93±41.56) s，穿刺次數(shù)的中位數(shù)為2 (4)，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

Bendtsen 等

研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的腰叢神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)下骶前腰大肌后間隙阻滯對(duì)腰叢神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯成功率為88%～100%（

.腰叢59%～88%，

＞ 0.05）；對(duì)腰骶干的阻滯有效率為50%（

. 腰叢0%，

＜ 0.05）。Strid 等

研究實(shí)時(shí)超聲/MRI 結(jié)合與超聲引導(dǎo)應(yīng)用于SSPS 技術(shù)，讓受試者接受了單純超聲引導(dǎo)和超聲/MRI 結(jié)合引導(dǎo)下的SSPS。這兩種技術(shù)都成功阻滯L

-S

的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、腰骶干并產(chǎn)生了相應(yīng)的感覺鎮(zhèn)痛效應(yīng)。超聲/MRI 結(jié)合引導(dǎo)下的SSPS 與超聲引導(dǎo)下的SSPS 相比，安全有效，但需要較長的操作時(shí)間。

6. 超聲引導(dǎo)上腹下神經(jīng)叢阻滯

上腹下神經(jīng)叢位于L

椎體前緣，腹主動(dòng)脈的末端及兩髂總動(dòng)脈之間，包含來自膀胱、尿道、子宮、會(huì)陰等盆腔結(jié)構(gòu)的痛覺傳入纖維。有研究報(bào)道

早在1990 年Lancarte 等報(bào)道了X 線引導(dǎo)下經(jīng)L

間隙雙針穿刺行上腹下神經(jīng)叢阻滯治療盆腔癌性疼痛，由于容易受髂嵴及L

橫突的阻擋，使得此入路的應(yīng)用受到了限制。為了使穿刺的方法更簡單，后正中入路及旁正中入路單針經(jīng)椎間盤穿刺進(jìn)行上腹下神經(jīng)叢阻滯被相繼提出，成為傳統(tǒng)方法的替代

；但是有引起椎間盤炎的風(fēng)險(xiǎn)，不易被病人接受。上述三種方法都需要病人俯臥位在X 線或CT 引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，用時(shí)長，病人有時(shí)無法耐受長時(shí)間俯臥位，同時(shí)易造成輻射性損傷。

Mishra 等

首次報(bào)道了前路超聲引導(dǎo)下上腹下神經(jīng)叢阻滯用于治療盆腔癌痛。凸陣探頭分別于縱向長軸及縱向斜位掃描確定腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈分叉處；旋轉(zhuǎn)探頭橫向短軸掃描顯示第五腰椎椎體掃查雙側(cè)髂總血管的之間的空隙，使用彩色多普勒成像有助于確定髂總血管的位置。平面內(nèi)法使穿刺針到達(dá)L

椎體腹側(cè)的最高點(diǎn)，使得藥物可以向兩側(cè)擴(kuò)散至L

椎體的前外側(cè)緣。Gofeld 等

通過研究發(fā)現(xiàn)，L

椎體腹側(cè)最高點(diǎn)單次注射5 ml 造影劑后向S

及對(duì)側(cè)擴(kuò)散不明顯；通過經(jīng)腹長軸掃描腰骶段確定L

S

椎間盤實(shí)現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下上腹下神經(jīng)叢阻滯的方法改良，將目標(biāo)靶點(diǎn)改為L

S

椎間盤的中線上，首先注射2.5 ml 造影劑觀察到單側(cè)無回聲液體擴(kuò)散，再將穿刺針重新定位到穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)離中線1 cm 的位置，注射剩余的2.5 ml 造影劑。此方法通過嚴(yán)格的針尖中線位置和實(shí)時(shí)觀察注射情況，實(shí)現(xiàn)雙側(cè)擴(kuò)散；從而達(dá)到與傳統(tǒng)的透視引導(dǎo)技術(shù)相似的藥物擴(kuò)散情況，可以完全阻斷上腹下神經(jīng)叢。超聲引導(dǎo)上腹下神經(jīng)叢阻滯具有仰臥位、操作簡單用時(shí)短、能實(shí)時(shí)觀察藥液擴(kuò)散、可床旁進(jìn)行無輻射等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)慢性盆腔疼痛的治療具有重要意義

。

三、展望

脊柱腰骶交界段涉及許多解剖知識(shí)，眾多神經(jīng)分布在該區(qū)域，是臨床區(qū)域麻醉和疼痛治療的重要操作部位。近年來隨著超聲技術(shù)的引入，學(xué)者們提出了許多新的區(qū)域麻醉和疼痛治療技術(shù)，例如骶前-腰大肌后間隙阻滯、“腰骶隧道”法L

神經(jīng)根阻滯、超聲引導(dǎo)上腹下神經(jīng)叢阻滯、L

S

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射和L

神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯等，同時(shí)具有無輻射、穿刺精準(zhǔn)、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，為臨床提供了新選擇。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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