李美紅，許巧瑩，陳廣進(jìn)，黃瑞聰，李孔益，梁韻茹，張道香，李妙華，楊開洪

(陽江市中醫(yī)醫(yī)院生殖內(nèi)分泌中心，廣東 陽江 529500)

原發(fā)性卵巢功能不全(Primary ovarian insufficiency，POI)是女性出現(xiàn)的閉經(jīng)現(xiàn)象的一種綜合性病癥，也稱作卵巢早衰(POF)。導(dǎo)致女性卵巢功能不全的病因有很多，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的解釋[1]。研究證實(shí)，POI患者難以獲得并維持正常妊娠。若無及時(shí)、有效的措施去干預(yù)，POI可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰[2]。目前對(duì)POI的治療方法無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效欠佳。本研究基于紅外熱成像技術(shù)探索評(píng)價(jià)溫針灸治療腎陽虛型POI的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-08～2020-07在陽江市中醫(yī)醫(yī)院生殖內(nèi)分泌中心就診的腎陽虛型POI患者60例，隨機(jī)分為兩組各30例。其中，觀察組：年齡20～39歲，平均(31.43±4.49)歲，病程2～15個(gè)月，平均(6.40±3.35)個(gè)月。對(duì)照組：年齡22～39歲，平均(30.70±4.38)歲；病程3～14個(gè)月，平均(7.07±2.99)個(gè)月。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年《中華婦產(chǎn)科雜志》[1]中POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：①年齡≥20歲，且<40歲，有性生活史的育齡期婦女；②停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)4個(gè)月；③間隔大于>4周連續(xù)兩次FSH>25U/L；④陰道B超：早卵泡期卵巢面積<(3.4±2.0)cm2，或竇卵泡數(shù)<6個(gè)；⑤AMH<0.5～1.1ng/mL。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[3]相關(guān)內(nèi)容擬定。

腎陽虛型：主癥：月經(jīng)周期提前或推后，月經(jīng)量少，甚至月經(jīng)停閉。次癥：經(jīng)血色淡質(zhì)稀；面色晦暗；腰膝無力，畏寒肢冷；小便清長(zhǎng)；浮腫，眼眶黑，五更泄瀉，精神萎靡，性欲減退。舌脈象：舌質(zhì)淡暗，苔白滑，脈沉遲無力或弱。具備主癥及次癥滿足兩個(gè)癥狀以上者，結(jié)合舌苔脈象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有的研究對(duì)象均符合POI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕、失眠、腰酸腿疼等癥狀；(3)年齡16～40歲；(4)自愿并有能力簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<20歲或≥40歲；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；③其他內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病或婦科腫瘤引起的月經(jīng)紊亂；④有卵巢或輸卵管手術(shù)史者；⑤孕婦或哺乳期女性；⑥精神疾病患者或過敏體質(zhì)者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組：從月經(jīng)周期第5天開始服用補(bǔ)佳樂(化學(xué)名：戊酸雌二醇片，DELPHARM Lille S.A.S.生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20171038)，每日1次，每次1mg，連續(xù)服用21d，服用補(bǔ)佳樂第11天予黃體酮膠囊(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20041902)100mg，每日2次，連續(xù)服用10d。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,共3個(gè)療程。

1.5.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加溫針灸治療。主穴取氣海、關(guān)元、三陰交。配穴：兼脾虛者，加中脘、足三里(雙)；兼血瘀者，加血海(雙)、地機(jī)(雙)；兼痰濕者，加陰陵泉(雙)、豐隆(雙)。對(duì)穴位局部常規(guī)皮膚消毒，采用環(huán)球牌(蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn))一次性使用無菌針灸針0.30×40mm(1.5寸)，刺入后捻轉(zhuǎn)提插至得氣。以上穴位，每次選取2個(gè)主穴和1個(gè)配穴(穴位交替選取)加溫針灸。針刺得氣后將2cm長(zhǎng)艾柱，點(diǎn)燃插入針柄上，灸2壯。燃盡后起針。隔日1次，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。經(jīng)期不做治療。

1.6 試驗(yàn)儀器及操作方法

采用武漢邁迪克光電股份有限公司生產(chǎn)的MDK-M01L型熱成像檢測(cè)儀，溫度分辨率≤0.1℃，空間分辨率1.2mrad，成像速度約30幀/秒，配置的探測(cè)器像元數(shù)：384×288。檢查環(huán)境：室溫控制在(24±2)℃；濕度≤70%，探測(cè)器視場(chǎng)范圍內(nèi)無熱源、反光和對(duì)紅外有強(qiáng)反射物體。檢查過程：受試者在恒溫室內(nèi)全身裸露10min后開始檢測(cè)。受試者距紅外探測(cè)器1.5m處站立，上肢下垂于軀干兩側(cè)，手心向前，五指張開，取前后側(cè)面對(duì)鏡頭各1次，保存圖像。

1.7 觀察指標(biāo)

(1)觀察治療前后癥狀的變化，中醫(yī)各癥候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4](試行)：主癥月經(jīng)量，根據(jù)出血量的多少記為0～5分，經(jīng)量越多，評(píng)分越高；次證神疲乏力、頭暈眼花、心悸氣短，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度記為0～5分，癥狀越重，評(píng)分越高。(2)月經(jīng)來潮第2～5天抽取靜脈血一次，3個(gè)療程結(jié)束后，觀察治療前后FSH、LH、E2、AMH。(3)觀察治療前后卵巢面積及雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)的變化。(4)觀察紅外熱圖采集患者的神闕、下腹部、督脈、腰骶部、足部的溫度變化。紅外熱圖溫度療效根據(jù)△T的數(shù)值確定[5]，△T =(治療前該區(qū)域平均溫度-治療后該區(qū)域平均溫度)/治療前該區(qū)域平均溫度×100%。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4](中國醫(yī)藥科技出版社，2002版)(試行)及《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中相關(guān)內(nèi)容并結(jié)合臨床實(shí)際擬定：療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)各癥侯評(píng)分對(duì)比

見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)各癥侯評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組激素水平對(duì)比

治療前，兩組FSH、LH、E2、AMH比較，無明顯差異(P>0.05)。治療后，兩組FSH、LH、AMH均較治療前降低，E2較治療前上升(P<0.05)，但觀察組FSH、LH、E2、AMH改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后激素水平對(duì)比

2.3 兩組卵巢面積及竇卵泡數(shù)對(duì)比

治療前，兩組卵巢面積、竇卵泡數(shù)比較，無明顯差異(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組卵巢面積、竇卵泡數(shù)均較治療前增大、增多(P<0.05)。治療后觀察組卵巢面積增大、竇卵泡數(shù)增多幅度較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后卵巢面積及竇卵泡數(shù)對(duì)比

2.4 紅外熱圖溫度變化對(duì)比

治療前，兩組神闕、下腹部、督脈、腰骶部、足部的紅外熱圖溫度比較，無明顯差異(P>0.05)。治療后，觀察組神闕、下腹部、督脈、腰骶部、足部的紅外熱圖溫度較治療前明顯升高(P<0.01)，對(duì)照組治療前后比較無明顯差異(P>0.05)。見表4。

2.5 臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率為86.67%(26/30)，高于對(duì)照組73.33%(22/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組紅外熱圖溫度變化對(duì)比

表5 兩組臨床療效對(duì)比[n=30,n(%)]

3 討論

POI是由多種病因形成的綜合征，多數(shù)患者病因尚不明確。目前研究認(rèn)為POI的發(fā)生可能與遺傳、感染、免疫、代謝、醫(yī)源性因素(手術(shù)、放療、化療)及心理等因素有關(guān)[7]。西醫(yī)治療多采用激素替代治療、免疫治療，針對(duì)生育方面有促排卵治療、胚胎冷凍技術(shù)以及贈(zèng)卵體外受精-胚胎移植。隨著分子生物學(xué)及細(xì)胞學(xué)的發(fā)展，近年來興起的干細(xì)胞治療以及基因治療也為治療POI提供了新思路[8]。但以上治療方法均有一定的缺陷性，國內(nèi)外都希望在中醫(yī)藥方面尋找出路。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“血枯”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“年未老經(jīng)水?dāng)唷钡确懂牐桥K腑、天癸、沖任、氣血精液失調(diào)，使胞宮失養(yǎng)而致源斷其流。古代文獻(xiàn)論述大都指出本病責(zé)之于“腎”?！吨T病源候論》：“腎藏精，精者，血之所成也”?！端貑柫?jié)藏象論》：“腎者主蟄，精之處也”。腎內(nèi)存真陰寓真陽，是先天之本，元?dú)庵?。腎氣的盛衰與否主宰著月經(jīng)的行止、人體生長(zhǎng)發(fā)育及生殖?！妒?jì)總錄》：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛寒故也?！币虼耍I虛為POI最主要的病因?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病與“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)密切相關(guān)，其中“腎”發(fā)揮了主導(dǎo)作用。

溫針灸能夠調(diào)整機(jī)體臟腑陰陽平衡，能壯腎陽，益腎精，活血祛瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。溫針灸能夠重新激活雌激素的負(fù)反饋效應(yīng)，調(diào)節(jié)HPO軸的功能，調(diào)整生殖內(nèi)分泌平衡，從而改善卵巢功能。李得平等[9]采用溫針灸治療腎陽虛P(yáng)OF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫針灸能降低FSH、LH水平，總有效率達(dá)93%，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究主穴取氣海、關(guān)元益氣固元、固本調(diào)經(jīng)，三陰交補(bǔ)益肝脾腎；配穴辯證加中脘、足三里調(diào)理脾胃以補(bǔ)益后天之本；血海、地機(jī)活血通經(jīng)止痛；陰陵泉、豐隆祛濕化痰，再配以艾灸之火力，諸穴共奏溫陽益氣、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之效。

紅外熱成像檢測(cè)作為一項(xiàng)功能影像學(xué)技術(shù)，通過接收人體紅外熱輻射，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理轉(zhuǎn)換成紅外熱圖像，通過分析紅外熱圖數(shù)據(jù)，將中醫(yī)的陰陽、寒熱虛實(shí)、臟腑及經(jīng)絡(luò)穴位的信息加以數(shù)字可視化，對(duì)中醫(yī)辨證論治提供量化參考依據(jù)。其具有無輻射、不接觸人體、無創(chuàng)傷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，近年來多應(yīng)用于疾病輔助診斷、指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估療效的臨床研究。紅外熱成像技術(shù)在中醫(yī)輔助診斷及治療中的應(yīng)用，為臨床科研、療效評(píng)價(jià)及中醫(yī)理論證實(shí)等方面開拓了新思路。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療腎陽虛型POI臨床療效顯著，總有效率為86.67%，優(yōu)于對(duì)照組73.33%，說明溫針灸聯(lián)合雌孕激素療法在改善POI患者的臨床癥狀、激素水平、卵巢面積、竇卵泡數(shù)、紅外熱圖溫度、臨床療效等方面，優(yōu)于雌孕激素療法。溫針灸具有經(jīng)濟(jì)、安全、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，避免了西藥副作用大，易反復(fù)的缺點(diǎn)，患者易于接受，故易在臨床上廣泛推廣。本研究基于紅外熱成像技術(shù)觀察腎陽虛P(yáng)OI患者紅外熱圖，從可視化的角度反映溫針灸的臨床療效，此外，腎陽虛P(yáng)OI患者不同區(qū)位的紅外熱值數(shù)據(jù)，對(duì)臨床判定患者腎陽虛程度提供辨證參考依據(jù)，也為指導(dǎo)臨床用藥及治療提供明確的靶向性。今后可進(jìn)一步建立紅外熱成像對(duì)腎陽虛的中醫(yī)量化診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而為臨床制定客觀性、適用性和可操作性強(qiáng)的證候診斷及藥物或治療的療效標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。