何虎強，羅澤恩，施 森，曾 宏，孫曉磊，張 雷，王偉明，胥雄飛，劉 勇

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科（瀘州 646000）

血管腔內(nèi)治療是目前針對動脈硬化閉塞癥（arte?riosclerosis obliterans，ASO）公認且經(jīng)典的療法[1]。穿刺入路的位置由病變的部位決定，目前最常選擇的穿刺入路為股總動脈，其次為肱動脈。但由于病變的復(fù)雜性，需要順行和逆行多個穿刺點才能完成手術(shù)[2-4]。若術(shù)畢穿刺點護理不當會造成諸多并發(fā)癥，包括腹股溝血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成等，影響預(yù)后甚至危及患者的生命[5-7]。其中假性動脈瘤作為穿刺點最棘手的并發(fā)癥之一，若不及時治療會發(fā)生破裂而危及生命[8-9]。既往文獻報道的股動脈假性動脈瘤的比率為1.2%～5.8%[10]。同時，并發(fā)假性動脈瘤可能導致患者住院時間延長，不適感增加以及增加社會經(jīng)濟負擔[7]。手動壓迫雖然能節(jié)省成本，但壓迫時間較長，而且要求患者嚴格制動。對于配合不佳的患者，臨床已使用血管縫合器和閉合器[11-12]，但是它們的成本過高。因此，動脈閉合裝置的風險和收益仍然有很大爭議13]。

本研究的目的是分析對ASO患者進行血管內(nèi)介入治療后與穿刺相關(guān)的假性動脈瘤的發(fā)生率，同時確定與假性動脈瘤形成有關(guān)的危險因素，并對相應(yīng)的處理策略進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文收集了從2012 年1 月至2019 年12 月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科經(jīng)腔內(nèi)治療的1 692 例下肢動脈硬化閉塞患者（1 845個穿刺點）的資料。其中男性1 303 例，女性389 例。從電子病歷分析患者的臨床特征，包括藥物（抗血小板和抗凝劑）、合并癥和疾病的病因。還評估了手術(shù)細節(jié)，包括穿刺部位、進入方向（順行與逆行）、鞘管大小、肝素劑量、止血方法和所使用的動脈閉合裝置的類型。本研究實施前患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院學術(shù)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有血管腔內(nèi)手術(shù)均在（digital subtraction angiog?raphy，DSA）下進行。所有病例穿刺點均使用Seldinger技術(shù)獲得通路，均常規(guī)使用微穿針進行穿刺，穿刺時盡可能避免鈣化區(qū)域。對對側(cè)髂股病變進行逆行穿刺，而股腘及膝下干預(yù)則采用順行方法，主雙髂患者或者股動脈不能穿刺的患者采用肱動脈逆行穿刺。常規(guī)對患者使用0.5 mg/kg 肝素行抗凝治療，血管內(nèi)手術(shù)由經(jīng)驗豐富的血管外科醫(yī)生進行操作。

手術(shù)完畢后即刻拔除動脈鞘，并通過手動加壓或使用動脈閉合裝置實現(xiàn)止血。止血方法主要取決于醫(yī)生的偏好和患者的配合程度，但是對于小口徑鞘管或嚴重鈣化部位，首選手動加壓。由第一助手進行至少20～30 min 的手動加壓，然后應(yīng)用加壓繃帶，并建議患者在手術(shù)后至少6～8 h保持固定。對于使用縫合器或者閉合器的患者，根據(jù)每種器械的使用說明進行動脈閉合，術(shù)后建議臥床休息4 h。

1.3 療效評估

對于術(shù)后懷疑并發(fā)假性動脈瘤的患者，或者聽診存在吹風樣雜音的患者常規(guī)進行彩超檢查，確定每個假性動脈瘤的最大直徑，并在橫向和縱向視圖中進行記錄。首選方式為超聲引導下施加漸增的壓力，以中斷假性動脈瘤頸部的血流，同時允許血流通過供血動脈。壓縮約20～30 min后，連續(xù)3 d。若3 d后假性動脈瘤消失，則不需要進一步處理。若瘤體增大，則完善（clinical trial application）CTA檢查，采用球囊輔助注射血凝酶、覆膜支架覆蓋、彈簧圈栓塞等手術(shù)方式進行治療，直到假性動脈瘤恢復(fù)，如圖1所示。

圖1 假性動脈瘤的不同處理方式Figure 1 Different treatments of pseudoaneurysm

1.4 統(tǒng)計學分析

使用單因素和多因素分析對假性動脈瘤形成進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。因股動脈穿刺涉及逆行穿刺動脈和順行穿刺動脈兩種方式，可對股動脈穿刺形成的假性動脈瘤進行多因素分析，采用Logistic 回歸模型。所有分析均使用IBM SPSS 20.0（IBM公司，美國紐約州阿蒙克）。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

總共分析了1 692例ASO患者（1 845個穿刺點）的穿刺資料，觀察術(shù)后及住院期間是否發(fā)生穿刺點假性動脈瘤?；颊咂骄挲g為（77±15）歲，男性為77%。所有患者均為下肢動脈硬化性閉塞癥，見表1。根據(jù)患者術(shù)前CTA 提示的病變位置選擇穿刺點。若患者為主雙髂病變或者一側(cè)的髂總動脈開口長度小于10 mm均采取肱動脈逆行穿刺；大多數(shù)情況下經(jīng)股動脈逆行穿刺入路處理對側(cè)髂股病變；而針對股淺中遠端及膝下病變，均采取股動脈順行穿刺入路。選定肱動脈穿刺患者，逆行入路（n=351）。股動脈穿刺患者，逆行入路（n=646），順行入路（n=654），膝下逆行穿刺入路（n=194）。本團隊發(fā)現(xiàn)肱動脈假性動脈瘤的發(fā)生率更高（具體概率為7.98%）（P<0.05），見表2。

表1 研究對象基本情況Table 1 Candidates basic information

表2 穿刺動脈與假性動脈瘤的單因素分析（n=1 845）Table 2 Univariate analysis of pseudoaneurysm and puncture artery（n=1 845）

2.2 多因素分析

在SPSS中分別對研究對象進行賦值，假性動脈瘤（1=是，0=否），手動壓迫（1=是，0=否），穿刺方式（1=順穿，2=逆穿），如表2 所示，股動脈逆行和順行穿刺形成假性動脈瘤的概率沒有差異（P>0.05），但股動脈手動加壓后假性動脈瘤的形成率更高（5.247%vs 1.580%）（P<0.05），見表3。

表3 股動脈術(shù)后假性動脈瘤的多因素分析（n=1 289）Table 3 Multifactorial analysis of pseudoaneurysm after femoral artery surgery（n=1 289）

2.3 治療方法及隨訪

術(shù)后發(fā)生的假性動脈瘤均進行了處理，首選方式為在超聲引導下施加漸增的壓力，以中斷假性動脈瘤頸部的血流，同時允許血流通過供血動脈。壓縮約20～30 min后，連續(xù)3 d。若3 d后假性動脈瘤消失，則不需要進一步處理。若瘤體增大，則完善CTA 檢查，采用球囊輔助注射血凝酶、覆膜支架覆蓋、彈簧圈栓塞等手術(shù)方式進行治療，直到假性動脈瘤恢復(fù)。其中肱動脈壓迫治療成功6例，其他22例均通過開放手術(shù)修補。膝下動脈3 例均通過球囊壓迫下注射血凝酶進行治療，股淺動脈壓迫治療成功15 例，未累及股深開口的病變，使用覆膜支架覆蓋6 例，4 例通過球囊阻斷下聯(lián)合血凝酶注射，其余19 例均通過開放手術(shù)進行了修補。所有患者均無癥狀，1月后臨床隨訪無復(fù)發(fā)跡象。在開放修補的患者中，本團隊發(fā)現(xiàn)股動脈穿刺點存在鈣化和粥樣斑塊的患者占到了7例（36.8%）。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、甚至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。隨著新材料的發(fā)展，目前腔內(nèi)治療已經(jīng)成為指南推薦的療法，但腔內(nèi)治療時穿刺點假性動脈瘤的發(fā)生成為最常見的并發(fā)癥。

目前的研究發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)手術(shù)后假性動脈瘤的發(fā)生與穿刺部位、穿刺角度以及患者血管鈣化嚴重程度及患者是否肥胖有密切關(guān)系?，F(xiàn)有的處理假性動脈瘤的方法除了手法按壓之外，還包括使用止血材料或者止血裝置進行腔內(nèi)封堵，但這種方法會給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔，因此本團隊通過回顧性分析來進一步研究腔內(nèi)手術(shù)后穿刺點假性動脈瘤發(fā)生的相關(guān)因素，并進一步尋求更好的處理方式和預(yù)防措施。

本研究回顧分析2012 年至2019 年西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科經(jīng)腔內(nèi)治療的1 692 例ASO 患者（1 845 個穿刺點）的資料，假性動脈瘤的總形成率為4.12%。盡管這是一項單中心研究，但團隊分析了大數(shù)據(jù)量的樣本，總結(jié)出了對于發(fā)生穿刺點假性動脈瘤的診斷，在依靠臨床經(jīng)驗的同時借助超聲和CTA 可明顯提高診斷率，并提供了穿刺點假性動脈瘤發(fā)生后的處理和治療流程。

這項研究包括較大一部分順行性穿刺股動脈入路病例，這些病例僅針對股淺遠端及腘和膝下動脈硬化性閉塞癥而進行。而目前大多數(shù)研究為心源性或介入放射學的程序，所提供的數(shù)據(jù)大都是逆行穿刺股動脈的數(shù)據(jù)[14]。因此，本研究為順行穿刺的安全性提供了依據(jù)。應(yīng)該注意的是，鈣化斑塊和粥樣斑塊的存在與假性動脈瘤形成的發(fā)生率較高有關(guān)[15]，并且本研究的結(jié)果顯示，在順行入路病例中，假性動脈瘤的發(fā)生率較高。

對于肱動脈穿刺，本團隊因考慮到使用血管縫合器會引起神經(jīng)壓迫或者損傷癥狀，所有病例均采取手動按壓。團隊發(fā)現(xiàn)肱動脈假性動脈瘤的發(fā)生率更高（具體概率為7%）（P<0.05），原因與壓按時間、肱動脈所處的位置、術(shù)后患者的上肢制動不佳、周圍的肌肉組織不能有效的壓迫血管穿刺點有關(guān)[16]。而對于股動脈穿刺，由于順行穿刺位置比較高，同時易受到腹股溝韌帶的推擠作用，所以不適合使用縫合器或者閉合器，因此全部使用手法按壓；而對于逆穿股動脈患者，穿刺點部分使用血管縫合裝置[17]。本研究發(fā)現(xiàn)對于股動脈而言，逆行和順行穿刺形成假性動脈瘤的概率沒有差異（P>0.05），但股動脈手動加壓后假性動脈瘤的形成率更高（5.25%vs 1.58%，P<0.05）。

術(shù)前低血小板計數(shù)以及在治療前和術(shù)后使用抗血小板劑和/或抗凝藥物已被報道是形成假性動脈瘤的危險因素[18-19]。同時其他研究報道的假性動脈瘤形成的危險因素包括高齡、女性、體重指數(shù)增加、鞘管較大等[20]，本研究的初步結(jié)果未顯示出如此顯著的結(jié)果。目前的研究顯示彩超對于假性動脈瘤有很高的陽性診斷率[21-23]。為此本團隊也常規(guī)使用超聲篩查檢測可疑假性動脈瘤的患者，并進行積極地處理以避免破裂，所以在本研究中的患者不僅沒有發(fā)生破裂的病例，還均接受了有效治療。本團隊處理假性動脈瘤的高成功率可歸因于早期發(fā)現(xiàn)，假性動脈瘤相對較小且局限，并且周圍組織沒有浸潤或發(fā)炎，可以更輕松有效地進行壓迫或者開放。

大多數(shù)比較使用封堵材料和手法按壓的隨機試驗和薈萃分析均顯示出使用封堵材料在安全性和并發(fā)癥發(fā)生率方面的優(yōu)越性[24-27]。本研究也得到了相同的結(jié)果，提示輔助止血材料后假性動脈瘤的發(fā)生機率大大降低，同時針對肱動脈穿刺點，本團隊采取手法按壓的同時，創(chuàng)新性地使用了夾板配合繃帶固定肘關(guān)節(jié)，以防肘關(guān)節(jié)屈曲，明顯降低了肱動脈假性動脈瘤的發(fā)生率。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，下肢動脈硬化閉塞癥患者的穿刺點鈣化程度及對于穿刺點的首選處理方式直接影響圍手術(shù)期假性動脈瘤的發(fā)生率，對腔內(nèi)治療ASO 圍術(shù)期的并發(fā)癥給予重視并及時、正規(guī)治療，是減少不良事件發(fā)生的有效方法，并且早期診斷和治療假性動脈瘤可避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

（利益沖突：無）