馮洋 楊華， 劉瀟 彭瀚 林鴻溢 曾茜 李陽艷

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550004；2. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550004；3. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400014)

兒童意外傷害合并顱腦損傷的發(fā)生率為(100～150)/10萬，病死率約15%～20%，是兒童意外傷害致死、致殘的最常見原因[1-2]。學(xué)齡前兒童神經(jīng)系統(tǒng)及身體機能發(fā)育不完善，自我保護能力較差，易受意外傷害而導(dǎo)致顱腦損傷[3]。學(xué)齡前兒童不同年齡段發(fā)生顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)的原因不盡相同，新生兒期可能由產(chǎn)科器械經(jīng)產(chǎn)道(陰道分娩)的頭部擠壓和牽引引起分娩頭部受傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血、頭顱血腫、眼瞼下血腫，出生體重偏低和低氧血癥也是顱內(nèi)出血的危險因素[4]。嬰幼兒期多由不當(dāng)?shù)挠齼毫?xí)慣引起意外的頭部受傷，而隨著近學(xué)齡期的兒童戶外活動增加，交通傷及玩耍中受傷的幾率也隨之升高[2，5]。由于年齡相關(guān)的解剖和生理差異，受傷的方式及兒童神經(jīng)系統(tǒng)評估的困難，小兒TBI還具有與成年人不同的特征，因此學(xué)齡前兒童顱腦創(chuàng)傷已成為社會及家庭關(guān)注點與熱點[6-7]。鑒于此，本研究通過對收治的學(xué)齡前兒童中重型TBI 患兒的臨床資料進行分析，探討影響其預(yù)后的危險因素，為臨床TBI患兒防治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選取2015年1月～2020年12月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的學(xué)齡前中重型TBI患兒245例為研究對象?；純旱谋O(jiān)護人均簽署知情同意書，本研究通過貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《第三版小兒嚴重創(chuàng)傷性腦損傷的治療指南》[8]，結(jié)合歐洲危重病醫(yī)學(xué)會推薦的格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)評估TBI嚴重程度和兒童GCS標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，GCS 9～12分為中型TBI，<9分為重型TBI。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤6歲。②符合中重型TBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③臨床治療完整。④自愿接受長期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全。②患有影響水電解質(zhì)代謝的內(nèi)分泌性和遺傳性疾病。③既往有腦發(fā)育不全、影響意識狀態(tài)的腦病。④入院前已患血液系統(tǒng)疾病。⑤出院后失訪。最初納入符合標(biāo)準(zhǔn)的兒童318例，28例患兒臨床資料不完整，25例患兒失隨訪，20例患兒有嚴重的系統(tǒng)性疾病，最終納入245例患兒。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評分分為預(yù)后良好組189例和預(yù)后不良組56例。

1.2 治療方法 依據(jù)患兒的實際病情給予有針對性的治療方法，包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。治療原則符合《小兒外傷性腦創(chuàng)傷治療指南》[11]及《小兒重型顱腦損傷的診斷和治療》[12]。

1.3 觀察指標(biāo) 性別、年齡、主訴、受傷機制、入院時GCS與Rotterdam CT評分、是否腦干損傷與顱骨骨折及開放性損傷、合并傷、是否感染、有無并發(fā)癥、入院首次血清總鈣值與白蛋白值、凝血功能是否異常、是否開顱手術(shù)。入院首次血清總鈣<2.2 mmol/L定義為低鈣血癥，入院首次血清白蛋白值<30 g/L定義為低白蛋白血癥。

1.4 預(yù)后評價方法 按照患兒隨訪時GOS進行預(yù)后評估，5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾；2分為植物生存；1分為死亡。將4～5分列入良好組，將1～3分列入不良組。GOS以最后一次隨訪的評估為準(zhǔn)。

1.5 隨訪方式 排除死亡的病例，對患兒進行門診或影像學(xué)隨訪，評估每例患兒預(yù)后情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響中重型TBI患兒預(yù)后危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入研究的有245例中重型TBI學(xué)齡前兒童，分為預(yù)后良好組189例(77.14%)和預(yù)后不良組56例(22.86%)，平均年齡(2.92±1.88)歲。隨訪時間3～72個月，平均(37.17±18.10)月。

2.2 基本臨床特點 本研究總結(jié)的臨床特點：包括受傷機制、入院診斷、顱骨骨折、合并傷、住院期間感染與并發(fā)癥及手術(shù)治療方式等，見表1。

表1 學(xué)齡前兒童中重型TBI臨床特點Table 1 Clinical characteristics of the poor prognosis of preschool children with moderate to severe TBI

2.3 入院前比較 兩組性別、各年齡段比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組入院主訴，受傷機制比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中重型TBI患兒預(yù)后不良入院前相關(guān)單因素分析[n(×10-2)]Table 2 Univariate analysis of pre-admission related factors with poor prognosis in two groups of children with moderate and severe TBI

2.4 入院后比較 兩組顱骨骨折，腦開放性損傷，是否開顱手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組入院時GCS與Rotterdam CT評分、腦干損傷、合并傷、感染、并發(fā)癥、首次血清總鈣與白蛋白、是否凝血功能異常等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組中重型TBI患兒預(yù)后不良入院后第1天相關(guān)單因素分析[n(×10-2)]Table 3 Univariate analysis of the correlation between the two groups of children with moderate and severe TBI with poor prognosis on the first day after admission

表4 兩組中重型TBI患兒預(yù)后不良相關(guān)單因素分析[n(×10-2)]Table 4 Univariate analysis of poor prognosis in children with moderate and severe TBI in the two groups

2.5 多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素進行Logistic回歸分析顯示，存在腦干損傷，入院時兒童GCS<9分，住院期間發(fā)生并發(fā)癥，首次血清總鈣下調(diào)是影響學(xué)齡前兒童TBI預(yù)后不良的危險因素，見表5。

表5 多因素 Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis

2.6 ROC曲線 ROC曲線下面積為0.904，說明多因素Logistic回歸模型估算預(yù)后不良的概率為90.40%，對判別學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷預(yù)后不良的準(zhǔn)確性較好。同時分析，Youden指數(shù)最大值為0.666，橫坐標(biāo)1-特異性=0.138、縱坐標(biāo)靈敏度=0.804，擬合概率值0.263是可用于判斷預(yù)后不良和預(yù)后良好時的截斷點，見圖1。

圖1 ROC曲線Figure 1 Receiver operating characteristic curve

3 討論

本次研究是貴州省首次探討學(xué)齡前兒童中重型TBI預(yù)后不良危險因素，具有一定的地區(qū)代表意義，同時部分患兒取得長期的臨床隨訪數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，腦干損傷導(dǎo)致預(yù)后不良的風(fēng)險增高(OR=3.944)，主要可能是腦干在脊髓和大腦之間傳遞感覺和運動輸入，并包含腦神經(jīng)核，它分別通過上升的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和自主神經(jīng)核控制睡眠-覺醒周期和生命功能。腦干功能障礙可能導(dǎo)致感覺和運動障礙、顱神經(jīng)麻痹、意識障礙、自主神經(jīng)功能障礙和呼吸衰竭[13-14]。腦干的原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致急性或慢性功能障礙，會影響嚴重的顱腦外傷后患者的生理功能，最終造成患預(yù)后不佳[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)入院時兒童GCS<9分的患兒預(yù)后不良的風(fēng)險明顯增高(OR=6.537)。GCS是反映意識障礙嚴重程度的特異性評分系統(tǒng)，具有簡單、方便，被臨床廣泛應(yīng)用[17-18]。DiBrito等[19]通過分析5306例創(chuàng)傷性意識障礙的患兒GCS對病情嚴重程度進行評估效果，進行分類治療，認為GCS在TBI患兒上的評估基本符合實際臨床癥狀，GCS<9分的TBI患兒意味著患兒預(yù)后不良，這和本次的研究結(jié)果一致。也有研究針對于GCS低分值的患者進行長隨訪，低分值患者預(yù)后有56.6%在1年內(nèi)死亡，多數(shù)患者預(yù)后不佳[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)患兒住院期間發(fā)生并發(fā)癥預(yù)后不良的風(fēng)險高(OR=2.556)。章成等[21]研究顯示兒童預(yù)后不良的繼發(fā)性損傷為低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、貧血、血鈉水平<125 mmol/L或血鈉水平>145 mmol/L者及尿崩癥，預(yù)示顱腦損傷患兒的預(yù)后不良。在重型TBI的患者住院期間并發(fā)血糖明顯升高(>13 mmol/L)，上消化道出血和嚴重的低氧血癥可以增加患兒死亡率[22]。因此住院期間高級神經(jīng)監(jiān)測對于病情危重的患兒十分重要，如顱內(nèi)壓監(jiān)測它可指導(dǎo)控制TBI患者的顱內(nèi)壓，減少高顱壓的繼發(fā)腦損傷，提高腦灌注壓，降低TBI患者的死亡率，改善其預(yù)后，具有臨床使用價值[23-24]。本研究還發(fā)現(xiàn)入院首次血清總鈣低下的患者預(yù)后不良的風(fēng)險明顯增高(OR=4.254)。有研究顯示，血清鈣水平是TBI預(yù)后不佳的獨立預(yù)測因素，低水平的血清鈣提示預(yù)后不佳，在TBI患者中受代謝的影響血清鈣轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)使血清鈣減少，同時更重要的是誘導(dǎo)細胞凋亡，導(dǎo)致之后一系列神經(jīng)元損傷反應(yīng)，該機制可能與預(yù)后不良相關(guān)。同時TBI可能激活了凝血途徑，凝血酶原復(fù)合物的形成消耗了大量的血清鈣，這也可能導(dǎo)致血清鈣減少[25]。Vinas-Rios等[26]研究證實重型TBI患者入院后第三天血清鈣水平可用于預(yù)測中重度TBI患者的早期死亡率(OR=5.2 95%CI：4.48～6.032)。本研究還突出了腦干損傷和首次血清鈣下調(diào)影響預(yù)后的重要性。其中機制有待進一步深入研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷預(yù)后不良受多種危險因素的影響，其中腦干損傷、入院時兒童GCS<9分、住院期間發(fā)生并發(fā)癥、首次血清鈣下調(diào)是學(xué)齡前兒童中重型顱腦損傷預(yù)后不良的危險因素，這對于評估患兒初始癥狀和預(yù)后具有十分重要的臨床意義。