膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽囊疾病，其中以膽絞痛為典型癥狀

，主要成因包括膽囊堵塞、膽汁淤積、膽汁酸及膽固醇濃度失衡等，若不及時(shí)處理極易引發(fā)膽囊炎，手術(shù)治療是其最主要的治療方式

。順行剝離膽囊術(shù)是臨床最常見(jiàn)的手術(shù)方案，旨在對(duì)深處膽囊床進(jìn)行剝離，隨后采用取物袋取出剝除的膽囊，但在此種方案下難以探測(cè)正確的解剖間隙，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的效果不夠顯著

。經(jīng)側(cè)方入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)旨在優(yōu)先處理淺部膽囊床，逐漸向深處進(jìn)行剝離，以探查正確的解剖間隙

，但將其用于膽囊結(jié)石患者對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間，減輕應(yīng)激反應(yīng)的效果并未明確，基于此，本研究將探討經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果及安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：SLZY-LL-2018013)，將萍鄉(xiāng)市上栗縣中醫(yī)院普外科2018年3月至2021年3月104例膽囊結(jié)石患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組52例和觀(guān)察組52例。兩組患者性別、平均年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)及平均病程對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中膽囊結(jié)石癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；心肺功能均正常，能耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能、免疫功能?chē)?yán)重障礙者；術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)膽囊嚴(yán)重萎縮；BMI超過(guò)30 kg/m

。

GSTP1（rs1695）：基因多態(tài)性與自體造血干細(xì)胞移植患者血液學(xué)毒性的關(guān)系研究 ………………………… 張關(guān)敏等（7）：980

1.3 方法 兩組患者均給予全身麻醉，囑其仰臥位，以臍部作一切口建立氣腹，在10 mm的Trocar下建立觀(guān)察孔，將觀(guān)察鏡置入孔內(nèi)以觀(guān)察腹腔。然后經(jīng)機(jī)體右側(cè)肋緣鎖骨中線(xiàn)建立輔助孔，在劍突下側(cè)腹白線(xiàn)處建立操作孔，采用鉗抓夾取膽囊，對(duì)膽囊三角處的脂肪組織及側(cè)漿膜予以鈍性分離，同時(shí)將前后三角進(jìn)行解剖以充分暴露術(shù)野，將膽囊管的近端及遠(yuǎn)端夾閉，同時(shí)將膽囊管予以離斷，最后將膽囊動(dòng)脈夾閉。

2.2 兩組患者炎癥與疼痛狀況比較 術(shù)后24 h，觀(guān)察組CRP水平、VAS分值均低于對(duì)照組(

＜0.05)，見(jiàn)表3。

在國(guó)際市場(chǎng)，日本政府和企業(yè)加大了開(kāi)拓力度，力促墻外開(kāi)花結(jié)果。但是，面對(duì)萎縮的市場(chǎng)和激烈的競(jìng)爭(zhēng)，日本不但沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性成果，還不得不放棄了之前的一些成果。土耳其和英國(guó)是日本目前最有可能取得實(shí)質(zhì)性突破的市場(chǎng)，但均面臨著核電造價(jià)大幅上升、市場(chǎng)融資條件不佳等重大挑戰(zhàn)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察兩組圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥與疼痛狀況、應(yīng)激水平、并發(fā)癥。①?lài)g(shù)期指標(biāo)：觀(guān)察兩組患者術(shù)中出血量、引流量、引流管留置時(shí)間、膽囊剝離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。②炎癥與疼痛狀況：術(shù)前及術(shù)后24 h，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)試劑法檢測(cè)血液中CRP，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況，量表滿(mǎn)分10分，疼痛程度與量表分值呈正相關(guān)。③應(yīng)激水平：術(shù)前及術(shù)后24 h采集患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀(廠(chǎng)家：衡水非帛醫(yī)療設(shè)備銷(xiāo)售有限公司；型號(hào)：BS-280)檢測(cè)血液中皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)水平。④并發(fā)癥：觀(guān)察兩組患者術(shù)后發(fā)生急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

兩組患者術(shù)后6 h進(jìn)流食，而后根據(jù)情況逐步過(guò)渡到半流食、普食。均觀(guān)察并隨訪(fǎng)至術(shù)后1個(gè)月。

1.2.4 操作簡(jiǎn)便。以小型植保無(wú)人機(jī)為例，因其是現(xiàn)代農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中常見(jiàn)無(wú)人機(jī)類(lèi)型，具有體積小、質(zhì)量輕、便于保養(yǎng)、成本低和操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，僅借助簡(jiǎn)單練習(xí)即可對(duì)無(wú)人機(jī)予以操作［4］。

2 結(jié)果

2.3 兩組患者應(yīng)激水平比較 術(shù)后24 h，觀(guān)察組Cor、NE值均低于對(duì)照組(

＜0.05)，見(jiàn)表4。

觀(guān)察組：給予經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療。對(duì)膽囊眾軸處中偏下部采用持鉗予以提起，并將其牽引至右上方以達(dá)到膽囊床，此時(shí)分離膽囊，順著肝臟纖維層將膽囊予以剝離，此時(shí)應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)調(diào)節(jié)電鉤方向，并向膽囊縱軸處進(jìn)行游離，同時(shí)給予電凝止血，剝離膽囊床，方向應(yīng)該至左向右，待膽囊床的剝離位置達(dá)到右側(cè)緣時(shí)，采用持物鉗將膽囊頸部向上牽拉，保證膽囊在其底部得到完整剝離。

對(duì)照組：給予順行剝離膽囊術(shù)治療。首先在膽囊頸部到底部處采用電鉤予以順行剝離，若患者膽囊頸部出現(xiàn)嚴(yán)重粘連狀況，需予以順逆結(jié)合的方式對(duì)膽囊床進(jìn)行剝離。同時(shí)經(jīng)取物袋對(duì)已經(jīng)剝離的膽囊予以完整取出，探查手術(shù)視野，采用生理鹽水沖洗腹腔。若患者出血嚴(yán)重，則需要采用敷料或噴凝進(jìn)行止血。若創(chuàng)面出現(xiàn)大量滲血時(shí)，因留置引流管，然后縫合術(shù)口，術(shù)畢。

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀(guān)察組術(shù)中出血量、引流量均少于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間、膽囊剝離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組(

＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 觀(guān)察組出現(xiàn)急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于對(duì)照組23.08%(

＜0.05)，見(jiàn)表5。

人與人之間呼吸道傳播是結(jié)核病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播,結(jié)核病發(fā)病率越發(fā)強(qiáng)烈。除少數(shù)發(fā)病急促外,臨床上多呈慢性過(guò)程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。

3 討論

膽囊結(jié)石患者常會(huì)合并不同程度的膽囊炎癥反應(yīng)，常以膽絞痛、右上腹部隱痛及惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)

。隨著疾病發(fā)展，膽汁淤積加重，膽囊壁則會(huì)增厚、瘢痕化，并逐漸連接周?chē)M織，以致膽囊功能喪失，因此需及時(shí)治療

?，F(xiàn)臨床常給予順行剝離膽囊術(shù)治療，旨在直接進(jìn)入膽囊頸部予以剝離，然后取出剝離的膽囊，由于腹腔鏡下實(shí)施由淺較深的剝離手法能有效探尋解剖間隙，而此種術(shù)式并未遵循此原則，因此不能探尋正確間隙路徑，手術(shù)視野較小，剝離過(guò)程中極易損傷周?chē)M織，極易發(fā)生膽囊撕裂等并發(fā)癥

。經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)旨在遵循由淺至深的原理，采用持物鉗將其夾取，將周?chē)荚诜蛛x后，逐漸向膽囊眾軸處進(jìn)行游離，此時(shí)能有效加大手術(shù)視野，剝離膽囊床

。若將其用于膽囊結(jié)石或許對(duì)降低并發(fā)癥的效果更佳。

本研究顯示，觀(guān)察組術(shù)中出血量、引流量均少于對(duì)照組，引流管留置時(shí)間、膽囊剝離時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組(

＜0.05)；觀(guān)察組Cor、NE值均低于對(duì)照組(

＜0.05)，說(shuō)明相較于順行剝離膽囊術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效改善圍術(shù)期狀況，減輕應(yīng)激反應(yīng)與疼痛癥狀。分析原因可能是對(duì)照組實(shí)施的手術(shù)方案旨在首先處理膽囊頸部組織，此部位處于膽囊床深處，而腹腔鏡下膽囊手術(shù)需遵循由淺入深的原則，特別是膽囊頸部出現(xiàn)嚴(yán)重粘連時(shí)，能減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷，難以打開(kāi)正確的手術(shù)路徑，在剝離膽囊過(guò)程中需要花費(fèi)更多的時(shí)間

。經(jīng)側(cè)方入路LC需從左側(cè)進(jìn)入，并在操作過(guò)程中適當(dāng)調(diào)節(jié)操作鉗子，以擴(kuò)大手術(shù)視野，有利于對(duì)膽囊的剝離，從而減少手術(shù)時(shí)間

。由于側(cè)方入路LC在操作過(guò)程中采用電凝止血，高熱效應(yīng)可促使小血管凝結(jié)，從而減少術(shù)中出血量、引流量，進(jìn)一步縮短引流時(shí)間

。

本研究顯示，觀(guān)察組CRP水平、VAS分值均低于對(duì)照組(

＜0.05)；觀(guān)察組出現(xiàn)急性膽管炎、切口感染、急性胰腺炎、膽囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率7.69%低于對(duì)照組23.08%(

＜0.05)，說(shuō)明相較于順行剝離膽囊術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效改善炎癥水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛癥狀。這可能是因?yàn)轫樞袆冸x術(shù)式需大幅度的調(diào)整觀(guān)察鏡角度，主要觀(guān)察方向位于正下方或者正上方，此時(shí)手術(shù)視野相較狹窄，采用持物鉗提拉膽囊頸部過(guò)程中極易造成膽囊折疊，且難以控制牽拉力度，極易出現(xiàn)過(guò)度牽拉的情況

。逆向剝離主要經(jīng)上方觀(guān)察，但在氣腹?fàn)顟B(tài)下，上腹壁距離膽囊床的空間極其狹窄，因此不容易操作，容易損傷周?chē)M織

。而經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)主要從左側(cè)方進(jìn)入，不需大幅度的調(diào)整觀(guān)察鏡，僅隨操作鉗上下調(diào)整即可。首先對(duì)膽囊縱軸處中偏下部采用持鉗予以提起，并將其牽引至膽囊床，確保能分離膽囊，并順著肝臟纖維層剝離膽囊，以減少對(duì)周?chē)M織的損傷，向膽囊縱軸處游離，此種路徑由淺至深，相較更合理

。側(cè)方入路LC術(shù)下能控制對(duì)膽囊頸部的牽拉力度，從而分清解剖層，其受力點(diǎn)更柔和，可有效降低手術(shù)過(guò)程中膽囊床的滲出，且持物鉗抓持膽囊時(shí)具有較多選擇，因此手術(shù)過(guò)程中可避免對(duì)同一個(gè)地方的抓持，減輕膽囊撕裂狀態(tài)，減少膽囊撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生，這與秦本存等

學(xué)者的研究結(jié)果一致。因觀(guān)察組手術(shù)方案最大程度避免了對(duì)周?chē)M織的損害，且手術(shù)時(shí)間更短，從而減輕疼痛及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

。

一是加快突破二元困局。由于政策的限制性和歷史的局限性等諸多因素，一段時(shí)期以來(lái)形成了軍民分離、條塊分割、利益各享的國(guó)防與民用經(jīng)濟(jì)格局，這些二元體制的慣性造成了資源巨大浪費(fèi)，與開(kāi)放式創(chuàng)新潮流格格不入，嚴(yán)重制約了國(guó)家整體實(shí)力向戰(zhàn)爭(zhēng)能力的有效轉(zhuǎn)化，必須堅(jiān)決破除。要著眼國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)和國(guó)防建設(shè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展需要，找準(zhǔn)軍事效能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“黃金分割點(diǎn)”，拆除各種體制障礙、技術(shù)壁壘和利益藩籬，理順行業(yè)利益與集體利益、局部利益與全局利益的關(guān)系，推動(dòng)體制機(jī)制、融合方式和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等改革，盡快擺脫昂貴、低效、重復(fù)建設(shè)的軍民二元體制，真正把國(guó)家資源力轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大的戰(zhàn)斗保障力。

綜上所述，相較于順行剝離膽囊術(shù)，經(jīng)側(cè)方入路LC術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效改善圍術(shù)期狀況及炎癥水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)與疼痛癥狀，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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