壺腹周圍癌是十二指腸乳頭癌、壺腹癌、膽總管下端癌的總稱，發(fā)病人群以40～70歲男性居多，目前對其發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與吸煙、飲酒、長期高脂飲食等不良生活習慣、大量應用免疫抑制劑，導致機體免疫系統(tǒng)功能下降、癌細胞生長轉(zhuǎn)移有關

；臨床表現(xiàn)與胰頭癌相近，目前均以行胰十二指腸切除術為主要治療方法。有研究報道顯示

，壺腹周圍癌術后5年生存率高于胰腺癌；但也有研究顯示

，老年壺腹周圍癌術后生存率較中青年患者低。因此分析影響老年壺腹周圍癌預后的影響因素，將對該類患者臨床設計和干預措施的制定提供有價值信息。本研究對117例老年壺腹周圍癌患者的臨床資料和術后生存情況進行回顧性分析，旨在探討該類患者預后影響因素，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年7月在南陽市某三甲醫(yī)院就診，且經(jīng)病理學確診為壺腹周圍癌，接受胰十二指腸切除術治療的患者資料。將收集資料錄入數(shù)據(jù)庫，在符合納入標準資料中隨機抽取117例患者為研究對象，男75例，女42例，年齡60～82歲，平均年齡(64.5±4.7)歲。

中小型工業(yè)企業(yè)資產(chǎn)少，抵押物少，而當前我國信用體系還不夠健全，抵押物對于銀行來說是最好的擔保物品，缺少抵押物，銀行的風控就比較難把控貸款的風險；中小企業(yè)應收賬款規(guī)模小，資金的流量也較小，作為償還銀行貸款重要保障的資金流量，沒有足夠的流動性，銀行不愿意承擔資金鏈斷裂的風險；由于近些年經(jīng)常曝出企業(yè)資金鏈斷裂，無法歸還貸款，因此不論法人還是自然人，在給他人做擔保的時候總是思考再三，不愿作保。同時由于大多數(shù)的企業(yè)公開的信息較少，在相互不了解的情況下，更是較難取得他人的擔保，沒有擔保，銀行也不愿意提供貸款；

政府、家族、民間組織和個人都是孤兒救助服務的提供者，在世界社會福利服務發(fā)展越來越多元化的趨勢下，政府和傳統(tǒng)家族孤兒救助服務遠遠不能滿足孤兒的需求，民間組織和個人介入其中是一個必然的社會選擇。隨著社會的發(fā)展和國家經(jīng)濟實力的提高，以及公民、企業(yè)、團體等社會責任意識的增強，國家通過在政策體制環(huán)境上對孤兒救助體系進行整合，形成個人、政府和社會的支持合力，從而能夠真正實現(xiàn)兒童福利事業(yè)的多元參與的理念。

1.2 選取標準 納入標準：長期在本市生活，可進行隨訪；臨床資料完整；同意參與本研究，并表示積極配合后期隨訪。排除標準：合并其他惡性腫瘤；復發(fā)型壺腹周圍癌；精神類疾病史；合并嚴重心腦血管疾病。剔除標準：非因壺腹周圍癌直接導致死亡者；放棄治療、搬家等導致失訪，資料不全者。

1.3 研究因素的確定和隨訪方法 本研究基于循證醫(yī)學開展，查閱相關文獻，結(jié)合本地區(qū)實際情況，最終確定以下11個研究因素：性別、年齡、吸煙與否、腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰周浸潤、腫瘤分化程度、術后輔助治療、家庭支持。以患者手術時間為隨訪起點，至患者失訪、死亡或最近一次隨訪結(jié)束時間(2021年1月31日)為終點，通過門診復查、電話隨訪的形式開展隨訪，隨訪結(jié)局為存活或死亡；根據(jù)隨訪結(jié)果將研究對象分為預后良好組(

＝51，無瘤生存)和預后不良組(

＝63，轉(zhuǎn)移復發(fā)或死亡)。由研究者將研究因素數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)逐一錄入研究用Excel表格中用于分析。其中家庭支持因素采用家庭支持量表(perceived social support from family scale，PSS-Fa)進行評價，該量表包含家庭成員間精神、情感、親密關系、信息反饋等方面內(nèi)容，共15個條目，每個條目以是＝1分，否＝0分計分，總分0 ～15 分，得分越高說明家庭支持度越高，Crobach's α為0.895。

(2)區(qū)域地殼穩(wěn)定性。該區(qū)屬于地震活動高發(fā)區(qū)域，勘查區(qū)地震動峰值加速度為0.2 g。按照地震動峰值加速度分區(qū)與地震基本烈度對照表，確定勘查區(qū)屬Ⅷ度地震烈度區(qū)，地殼穩(wěn)定性劃分屬于區(qū)域地殼次不穩(wěn)定區(qū)；該區(qū)域?qū)儆诘卣鸹顒痈甙l(fā)區(qū)。

2 結(jié)果

2.2 影響預后單因素分析 通過對11個研究因素分析：預后不良組年齡≥70歲、腫瘤直徑、腫瘤病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰周浸潤構(gòu)成比均高于預后良好組，PSS-Fa得分低于預后良好組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，兩組患者在性別、吸煙與否、腫瘤部位、腫瘤分化程度、術后輔助治療等各因素方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，見表1。

2.1 隨訪結(jié)果 術后隨訪36個月，選取的117例患者中，完整隨訪114例，失訪3例，失訪率2.56%，其中51例無瘤生存，25例復發(fā)轉(zhuǎn)移，38例死亡，3年總生存率為66.67%(76/114)，中位生存時間為27.6個月。

正確認識馬克思主義社會科學方法論對研究思想政治教育的指導作用，必須把握好以下兩點:恩格斯曾經(jīng)指出:“馬克思的整個世界觀不是教義，而是方法。它提供的不是現(xiàn)成的教條，而是進一步研究的出發(fā)點和供這種研究使用的方法?！瘪R克思主義社會科學方法論雖然可以指導思想政治教育的研究，但我們并不能把它當作教條，在研究過程中將其生搬硬套，我們應該遵循具體問題具體分析的原則，一切以時間地點條件為轉(zhuǎn)移。所以，二者是緊密相連的，切記不可將其分開去談各自的作用與貢獻。

2.3 114例老年壺腹周圍癌患者預后影響Cox多因素分析 將單因素分析結(jié)果中可能影響患者預后的因素納入Cox比例風險模型，進行Cox風險模型多因素分析，生存曲線分析顯示，腫瘤直徑＞3 cm、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存時間明顯較腫瘤直徑＜3 cm、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者短，見圖1～2，結(jié)果顯示，腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預后的主要因素，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，見表2。

3 討論

胰十二指腸切除術是目前臨床治療壺腹周圍癌的主要治療手段，但該類手術屬于多臟器聯(lián)合切除，對患者機體損傷較大，術后并發(fā)癥多，導致預后較差。老年人機體隨著年齡的增長，各組織器官和系統(tǒng)功能衰退，機體免疫力和自我修復能力下降，較大損傷手術不能耐受，甚至有學者認為

，高齡是胰十二指腸切除術的手術禁忌。隨著醫(yī)學技術水平的發(fā)展，以及生活水平的提升，老年人機體耐受力和免疫力的提升，老年人實施胰十二指腸切除術治療安全性顯著提升，70歲以上老年人可安全實施手術。侯登峰

研究顯示，高齡是影響胰十二指腸切除術患者預后的主要因素之一。因此深入對老年壺腹周圍癌術后生存率及預后影響因素進行分析，對臨床改進該類患者治療方案及預防措施的制定具有較高借鑒意義。

目前由于受研究樣本量不同及其他因素影響，有關壺腹周圍癌預后影響因素的結(jié)論并不一致

，因此本研究在設計之初，通過查詢已有報道，結(jié)合老年人生理特點及本研究實際情況，確定出11個因素作為研究因素，有效減少研究量，并充分借鑒現(xiàn)有結(jié)論進行延伸研究，使研究結(jié)果更有意義。胡偉等

運用Cox比例風險模型研究顯示，老年胰腺癌患者1年生存率為38.8%，2年生存率為11.11%，3年生存率為0，中位生存時間為11個月；而本研究同樣運用Cox比例風險模型對老年壺腹周圍癌患者術后生存率進行研究，結(jié)果顯示，老年壺腹周圍癌患者術后，3年總生存率為66.67%，中位生存時間為27.6個月，此結(jié)果與國外學者

研究的亞洲人壺腹周圍癌術后生存率高于胰腺癌術后生存率的結(jié)果一致，但略低于Yang等

報道的壺腹癌術后生存率，分析其原因，可能與本研究患者年齡普遍較高有關，因此本研究結(jié)論也符合患者機體生理趨勢，可靠性較高。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、腫瘤直徑、腫瘤病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰周浸潤、家庭支持度是影響老年壺腹周圍癌術后患者預后的重要預測因素，與Tummers等

調(diào)查結(jié)果一致，不同之處在于本研究得出年齡是影響老年壺腹周圍癌術后患者預后的重要預測因素，本研究結(jié)果顯示≥70歲患者術后生存率明顯較60～69歲低，分析其原因在于，腫瘤患者生存率是機體各系統(tǒng)協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，≥70歲患者雖然可耐受手術，但可能機體功能較60～69歲患者相差較大，對預后有一定差距，因此術后生存率較低，需要臨床重視該類人群的提前干預支持。Marchegiani等

通過對1998年至2012年1 507例不同直徑腫瘤患者生存率的調(diào)查顯示，腫瘤直徑＞30 mm的患者術后生存時間明顯低于腫瘤直徑＜30 mm患者，且腫瘤直徑越大，其腫瘤分級越嚴重，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵襲越嚴重。Ayman團隊將淋巴結(jié)數(shù)量及轉(zhuǎn)移淋巴瘤中腫瘤因子作為壺腹周圍癌患者胰十二指腸切除術后生存率長期預測因子

。由于壺腹周圍癌解剖位置的特殊性，導致其手術治療方式與胰十二指腸癌相同，然而兩者腫瘤來源不同，其惡性程度不同，綜合治療方式不同，其預后差距也較大

，但一旦發(fā)生胰周浸潤，腫瘤便向胰腺轉(zhuǎn)移，其預后也越差，說明腫瘤細胞擴散范圍更大，術中機體損傷更嚴重，對于老年患者來說，機體及腫瘤的多重作用，最終導致預后不佳。家庭支持可有效提升老年患者生存質(zhì)量，促進積極生活方式和疾病應對方式，利于腫瘤控制，但多因素Cox比例風險模型分析，家庭支持并不能作為預后的相關因素，分析其原因，可能家庭支持度僅對提升患者生存質(zhì)量關系密切，腫瘤預后主要取決于腫瘤的消除或轉(zhuǎn)移生長，而家庭支持并不能控制腫瘤的生長或消除，因此不能作為預后預測因素，但仍提示臨床應重視該類患者的家庭支持度，以提升患者生存質(zhì)量。

本研究通過Cox比例風險模型多因素分析顯示，腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響老年壺腹周圍癌患者預后的主要因素，從圖1和圖2生存曲線可見，腫瘤直徑越大其生存率越低，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者生存率明顯較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者低。Li等

學者通過對23 945例腫瘤患者28項研究因素分析顯示，腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤患者預后的獨立影響因素，且患者年齡越高，兩者對患者的影響越嚴重，與本研究結(jié)論一致。分析其原因，腫瘤直徑越大，其產(chǎn)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大，與更具侵襲性的腫瘤生物學行為關系密切，而年齡越大，機體免疫力越差，腫瘤生物學效果越強烈

。因此，臨床不僅可通過腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等腫瘤生物學行為對老年壺腹周圍癌患者預后進行預測，采取有效治療措施，同時還應重視該類患者的普查、預防工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，本研究通過Cox比例風險模型及生存曲線得出影響老年壺腹周圍癌術后患者預后的重要預測因素以及主要影響因素，在一定程度上補充了目前臨床對老年壺腹周圍癌患者預后影響因素資料不足。但本研究亦存在一定的局限性，如樣本量較小、未進行多中心調(diào)查等，可能對研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚，需要今后通過多中心大樣本研究，對本研究加以印證和補充。

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