趙東芳，趙怡然，張立強(qiáng)，王建麗，黃勇偉，胡子璇，吳 超*

1.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，其特征是睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)生上氣道部分或完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停及低通氣，引起睡眠期間間歇低氧、二氧化碳潴留[1]，患病率為3.93%[2]。有研究顯示，OSA 病人合并抑郁率為35%[3]。抑郁不僅會(huì)影響OSA 病人的生活質(zhì)量，還會(huì)影響其無(wú)創(chuàng)通氣治療的依從性[4]。無(wú)創(chuàng)通氣治療是OSA 病人一線治療手段[1]，依從性下降會(huì)導(dǎo)致病人呼吸暫停、缺氧癥狀難以得到糾正，使其白日嗜睡（excessive daytime sleepness，EDS）、記憶力下降、認(rèn)知能力下降等逐漸加重，甚至導(dǎo)致高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、猝死及道路交通事故等[5-7]。白日嗜睡指無(wú)法在日間主要清醒時(shí)間保持覺(jué)醒或警覺(jué)，幾乎每日都會(huì)在無(wú)意間或在不適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)入睡眠狀態(tài)，持續(xù)至少3 個(gè)月[8]。OSA 病人由于呼吸暫停，睡眠過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)的覺(jué)醒、微覺(jué)醒，睡眠片段化嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致病人白日嗜睡。近年來(lái)，很多學(xué)者針對(duì)OSA 病人合并抑郁的相關(guān)因素研究結(jié)果顯示，白日嗜睡不僅是OSA 病人的主要臨床表現(xiàn)，也是其合并抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。心理韌性是個(gè)體身處逆境或挫折時(shí)表現(xiàn)出的積極應(yīng)對(duì)能力，以及良好的適應(yīng)過(guò)程與結(jié)果[10]。心理韌性是個(gè)體心理健康的保護(hù)因素，可以減少應(yīng)激源對(duì)個(gè)體心理產(chǎn)生的負(fù)面影響，負(fù)向預(yù)測(cè)病人的抑郁情緒[11]。心理韌性還是個(gè)體睡眠質(zhì)量的保護(hù)因素，可以緩解因睡眠障礙導(dǎo)致的神經(jīng)遞質(zhì)水平變化，從而改善個(gè)體睡眠質(zhì)量[12]。本研究旨在分析心理韌性在OSA 病人白日嗜睡與抑郁狀態(tài)間的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在北京大學(xué)第三醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心就診的346 例OSA 病人進(jìn)行調(diào)查，其中男262 人，女84 人；年齡（45.27±13.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②診斷為OSA；③不符合《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè):精神障礙-Ⅳ》診斷的任何一種精神疾病及病史；④初中及以上文化程度，智力正常，能夠理解并填寫問(wèn)卷相關(guān)內(nèi)容；⑤自愿參加實(shí)驗(yàn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他軀體疾病所致的神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾?。虎谒幬镆蕾嚨默F(xiàn)病史和既往史；③腦器質(zhì)性疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎車?yán)重軀體疾病導(dǎo)致病人一般狀況較差不適合參與研究。剔除標(biāo)準(zhǔn):①問(wèn)卷內(nèi)容缺失值＞5%；②明尼蘇達(dá)測(cè)謊問(wèn)卷≥10 分。最終發(fā)放377 份問(wèn)卷，回收問(wèn)卷376 份，30 份問(wèn)卷中明尼蘇達(dá)測(cè)謊問(wèn)卷≥10 分，有效問(wèn)卷346 份，有效回收率91.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般資料問(wèn)卷 包括病人一般人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況等）、飲酒情況、吸煙情況、伴隨疾病情況、慢性疼痛情況以及日常服藥情況。

1.2.2 Epworth 嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS) ESS 用于評(píng)定病人主觀嗜睡程度，為目前國(guó)際公認(rèn)的一種簡(jiǎn)易嗜睡評(píng)估量表[13]。ESS 包括8 個(gè)條目，分別為坐著閱讀時(shí)、看電視時(shí)、在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)時(shí)(如在劇場(chǎng)或開會(huì))、長(zhǎng)時(shí)間坐車時(shí)中間不休息(超過(guò)1 h)、坐著與人談話時(shí)、飯后休息時(shí)(未飲酒)、開車等紅綠燈時(shí)、下午靜臥休息時(shí)打瞌睡的發(fā)生情況。采用4 級(jí)評(píng)分，“從不”計(jì)0 分，“很少”計(jì)1 分，“有時(shí)”計(jì)2 分，“經(jīng)?！庇?jì)3 分，總分為24 分，≥9 分考慮可能存在白日嗜睡，得分越高，表明嗜睡越嚴(yán)重[1]。該量表在OSA 病人中測(cè)試顯示具有較好的信度和效度，可以作為白天嗜睡程度自我評(píng)估工具[13]。

1.2.3 中文版Connor-Davidson心理韌性量表（Connor-Davidson Resilience Scale-25，CD-RISC-25） CD-RISC量表由美國(guó)心理學(xué)家Connor 和Davidson 共同編制而成，是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的心理韌性測(cè)評(píng)工具之一。中文版CD-RISC-25 內(nèi)部一致性信度為0.91，具有良好的效標(biāo)效度[14]。量表包括3個(gè)維度，堅(jiān)韌性（13個(gè)條目）描述了一個(gè)人面對(duì)困難和挑戰(zhàn)時(shí)的平靜、敏捷、毅力和控制感；力量性（8 個(gè)條目）關(guān)注個(gè)體在經(jīng)歷挫折后恢復(fù)和變得強(qiáng)大的能力；樂(lè)觀性（4 個(gè)條目）反映了個(gè)體看待事物積極面、信任個(gè)人和社會(huì)資源的傾向，量表共25 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，“完全不符合”至“完全符合”依次計(jì)1～5 分；總分125 分，分?jǐn)?shù)越高，表明受測(cè)者的心理韌性越好。

1.2.4 Carroll 抑郁量表（Carroll Rating Scale for Depression，CRS）[15]CRS 發(fā)表于1981 年，由相應(yīng)的漢密爾頓抑郁量表項(xiàng)目組成的自評(píng)量表，共有52 個(gè)條目，主要針對(duì)與漢密爾頓抑郁量表相對(duì)應(yīng)的各個(gè)癥狀，即精神運(yùn)動(dòng)性遲滯與激越、睡眠障礙、體重減輕與厭食、疲倦、性欲減退、注意力不集中、自知力缺乏、精神性與一般軀體焦慮、自殺觀念等。量表所有條目有“是”或“否”兩個(gè)選項(xiàng)，其中40 個(gè)條目回答“是”計(jì)1 分，表示抑郁，12 個(gè)條目回答“否”計(jì)1 分，表示抑郁，量表總分為0～52 分。量表具有較好的信效度，用于抑郁的臨床篩查時(shí)得分≥10 分表示存在抑郁。謝光榮等[16]對(duì)103 名正常人和40 例抑郁癥病人進(jìn)行測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，正常人組CRS 得分與漢密爾頓抑郁量表得分相關(guān)系數(shù)為0.65（P＜0.05），病人組CRS 得分與漢密爾頓抑郁量表得分相關(guān)系數(shù)為0.64（P＜0.05）。

1.2.5 明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)試（Minnesota Multiphasic Personality Inventory，MMPI）L 量表[17]MMPI 由明尼蘇達(dá)大學(xué)的教授于20 世紀(jì)40 年代制定，是迄今為止應(yīng)用極廣的一項(xiàng)人格測(cè)試。包括10 個(gè)臨床量表、4 個(gè)效度量表。L 量表為說(shuō)謊量表，為MMPI 4 個(gè)效度量表之一。量表共有15 個(gè)陳述，分別為不符合社會(huì)期望的態(tài)度和做法。采用“是”或“否”回答，答“否”計(jì)為說(shuō)謊，得分≥10 分表明測(cè)試的可信度下降。L 量表分值過(guò)高說(shuō)明病人自我保護(hù)程度強(qiáng)，為給他人留下好的印象，刻意回避一些問(wèn)題。因此，傾向于把自己表現(xiàn)的積極，影響抑郁與心理韌性測(cè)量的可信度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；定性資料以頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示；采用Pearson 相關(guān)分析法分析病人抑郁評(píng)分、白日嗜睡評(píng)分、心理韌性各維度評(píng)分間的相關(guān)性；采用分層回歸分析抑郁得分的影響因素，并使用Process 進(jìn)行調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 評(píng)分（見表1）

表1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 評(píng)分（±s）單位：分

表1 OSA 病人ESS、CD-RISC-25、CRS 評(píng)分（±s）單位：分

項(xiàng)目ESS CD-RISC-25堅(jiān)韌性力量性樂(lè)觀性CRS評(píng)分5.910±4.091 90.480±14.833 45.550±8.694 30.890±4.863 14.040±2.813 9.540±6.279

2.2 OSA 病人人口學(xué)特征及白日嗜睡和抑郁發(fā)生率 參與調(diào)查的346 例OSA 病人中，白日嗜睡（ESS≥9 分）的病人78 例，占22.5%；抑郁（CRS≥10 分）病人143 例，占41.3%。見表2。

表2 OSA 病人人口學(xué)特征及白日嗜睡和抑郁發(fā)生率（n=346）單位：例（%）

2.3 白日嗜睡、心理韌性以及抑郁的相關(guān)性分析（見表3）

表3 白日嗜睡、心理韌性以及抑郁的相關(guān)性分析（r 值）

2.4 心理韌性對(duì)白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

以白日嗜睡為自變量，以抑郁為因變量，研究心理韌性中堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀性對(duì)白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用。采用分層回歸方法，第1 層將性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、合并其他慢性病作為控制變量，第2 層為標(biāo)準(zhǔn)化后的自變量，第3 層為標(biāo)準(zhǔn)化后的調(diào)節(jié)變量，第4 層為標(biāo)準(zhǔn)化后的自變量和調(diào)節(jié)變量的乘積。其中模型1～模型3 分別為心理韌性中堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀性對(duì)白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用模型；模型2 和模型3 的第1 層和第2 層同模型1。結(jié)果顯示，模型2 中白日嗜睡與力量性的乘積對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)效應(yīng)顯著（β=-0.108，P＜0.05）；模型1 中白日嗜睡與堅(jiān)韌性的乘積和模型3 中白日嗜睡與樂(lè)觀性的乘積對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)效應(yīng)不顯著（β=-0.077，P＞0.05；β=-0.084，P＞0.05），詳見表4。

表4 心理韌性中堅(jiān)韌性、力量性、樂(lè)觀性對(duì)白日嗜睡與抑郁關(guān)系的調(diào)節(jié)作用

為了進(jìn)一步了解力量性的調(diào)節(jié)作用，隨后進(jìn)行簡(jiǎn)單斜率分析。根據(jù)均數(shù)±1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差將力量性分成高力量性組（x+s）和低力量性組（x-s）。結(jié)果顯示，低力量性組白日嗜睡對(duì)抑郁具有正向預(yù)測(cè)作用（斜率=0.403 6，t=4.307 6，P＜0.001）；高力量性組白日嗜睡對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)作用不明顯（斜率=0.074 2，t=0.675 0，P=0.500 2）。

3 討論

3.1 OSA 病人抑郁現(xiàn)狀 既往研究結(jié)果顯示，OSA病人抑郁發(fā)生率為35%[3]。本研究結(jié)果顯示，OSA 病人抑郁發(fā)生率為41.3%，相對(duì)較高。抑郁發(fā)生率有所增高首先考慮可能與不同的研究選擇的抑郁測(cè)評(píng)工具不同有關(guān)；其次考慮與研究調(diào)查的時(shí)間段有關(guān)，本研究調(diào)查病人就診時(shí)間在2020 年的第4 季度。2020 年受新型冠狀病毒肺炎疫情影響民眾抑郁檢出率增高[18]。

3.2 OSA 病人抑郁與白日嗜睡的關(guān)系 本研究顯示，OSA 病人白日嗜睡能夠正向預(yù)測(cè)病人抑郁癥狀，白日嗜睡癥狀越明顯的病人抑郁癥狀越嚴(yán)重，這也驗(yàn)證了以往的研究結(jié)論[9，19]。白日嗜睡導(dǎo)致抑郁首先與病人睡眠過(guò)程中的反復(fù)覺(jué)醒與微覺(jué)醒導(dǎo)致的睡眠障礙有關(guān)，睡眠障礙與抑郁癥間存在互為因果的關(guān)系[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙導(dǎo)致的白日嗜睡是抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素[22-23]；與白日嗜睡本身導(dǎo)致的病人生活質(zhì)量下降，家庭生活、社會(huì)功能受到影響有關(guān)。

3.3 心理韌性的調(diào)節(jié)作用 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理韌性中力量性維度對(duì)OSA 病人白日嗜睡與抑郁之間的關(guān)系起調(diào)節(jié)效應(yīng)。高力量性的OSA 病人白日嗜睡不會(huì)對(duì)病人抑郁產(chǎn)生正向影響；低力量性的OSA 病人白日嗜睡癥狀嚴(yán)重者較白日嗜睡癥狀較輕者抑郁癥狀明顯增強(qiáng)。此結(jié)果支持研究假設(shè)，證明OSA 疾病本身所致的白日嗜睡癥狀會(huì)引起抑郁，但是由于個(gè)體心理韌性的不同會(huì)有所調(diào)整。美國(guó)心理學(xué)家Kumpfer 提出的“個(gè)人-過(guò)程-環(huán)境”心理韌性模型中指出，當(dāng)外環(huán)境給予壓力或挑戰(zhàn)時(shí)，個(gè)體與環(huán)境相互作用，個(gè)體的內(nèi)外部會(huì)產(chǎn)生一系列的變化，隨后促使心理韌性產(chǎn)生積極作用以達(dá)到個(gè)體適應(yīng)[24]。因此，OSA 病人處于較低水平白日嗜睡時(shí)，表明疾病自身對(duì)病人睡眠以及生活質(zhì)量等影響較少，抑郁水平較低。但是當(dāng)病人處于較高水平白日嗜睡時(shí)，病人內(nèi)部因素與外部環(huán)境相互作用，具有高心理韌性水平的病人，其較高的力量性，即挫折耐受力較高可以緩解白日嗜睡對(duì)抑郁的促進(jìn)作用，故其抑郁水平仍保持較低水平；部分力量性較低的病人，即挫折耐受力較低的個(gè)體，心理韌性處在一個(gè)較低的水平，不能有效調(diào)節(jié)白日嗜睡導(dǎo)致的抑郁，抑郁水平急劇升高，高于低水平白日嗜睡風(fēng)險(xiǎn)下的抑郁水平。

綜上所述，OSA 病人抑郁檢出率高，其臨床表現(xiàn)白日嗜睡對(duì)抑郁有正向預(yù)測(cè)作用，心理韌性中的力量性可負(fù)向調(diào)節(jié)白日嗜睡對(duì)抑郁的預(yù)測(cè)作用。本研究的不足之處主要有以下兩點(diǎn)，第一，本研究的樣本僅來(lái)自北京市一家三級(jí)綜合醫(yī)院，樣本的特殊性可能會(huì)影響結(jié)果的特異性以及未來(lái)結(jié)果的推廣與應(yīng)用；第二，本研究采用的是自評(píng)式問(wèn)卷，病人填寫時(shí)的態(tài)度和對(duì)問(wèn)題的認(rèn)知可能會(huì)影響研究結(jié)果的有效性。今后的研究可能會(huì)增加多中心調(diào)查、他評(píng)等客觀的評(píng)價(jià)方法以及OSA 病人隊(duì)列數(shù)據(jù)，為OSA 病人抑郁在生理與心理方面的發(fā)生機(jī)制和臨床干預(yù)提供更科學(xué)的研究數(shù)據(jù)。