黃 蕊，李云峰，趙 昕，陳 迪

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山東 271099；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.濰坊醫(yī)學(xué)院

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期間發(fā)生的不同程度的葡萄糖耐量異常[1]。近年來，GDM 的發(fā)病率不斷升高。Szmuilowicz 等[2]研究顯示，GDM 發(fā)病率為17.8%。Mitanchez 等[3]研究表明，妊娠期糖尿病不僅會增加孕母患糖尿病的風(fēng)險，而且會增加其后代患肥胖、血糖異常及高血壓等代謝性疾病的風(fēng)險[4]。糖尿病母親子代疾病風(fēng)險明顯增加，家庭照護負擔(dān)遠高于其他嬰幼兒。Yaqoob 等[5]研究表明，母親是糖尿病子代的主要照顧者，母親的照護能力對兒童早期及成年后發(fā)展的作用至關(guān)重要，良好的養(yǎng)育照護能力是促進兒童早期發(fā)育，降低兒童近期及遠期疾病風(fēng)險的重要因素。糖尿病母親子代的生活質(zhì)量受家庭的影響較大，其成長過程不僅取決于良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，更取決于主要照顧者能否勝任糖尿病母親子代的照護。目前，尚無專門針對糖尿病母親子代的育兒評估工具，現(xiàn)有的評估工具多為0～3 歲家庭普適量表，評估范圍過于寬泛，缺乏針對性和專業(yè)性。鑒于此，本研究團隊嚴(yán)格遵守問卷編制程序，編制適合我國文化背景的糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力測評工具，旨在為醫(yī)護人員全面、科學(xué)地評估糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力，了解糖尿病母親子代0～3 歲的照護需求，構(gòu)建糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護框架提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 預(yù)調(diào)查研究對象 便利抽取山東省某醫(yī)院糖尿病母親40 人進行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕期診斷為GDM；②無其他妊娠期合并癥；③糖尿病子代年齡≤60 個月；④能準(zhǔn)確表達信息，對研究內(nèi)容表示知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參加過類似研究；②配合度和依從性差者。

1.1.2 大樣本研究對象 依據(jù)問卷編制標(biāo)準(zhǔn)，樣本量應(yīng)為擬定條目數(shù)的5～10 倍[6]。本研究擬定條目數(shù)為30 條，調(diào)查樣本應(yīng)≥150 人。根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共納入糖尿病母親150 人，年齡22～45（34.5±4.4）歲；文化程度：高中及以下者36 人，?？?8 人，本科85 人，碩士研究生及以上11 人；居住地：城市129 人，農(nóng)村21 人；嬰幼兒年齡≤12 個月49 人、13～24 個月63 人、25～36 個月38 人；撫養(yǎng)方式：父母撫養(yǎng)103 人，祖父母撫養(yǎng)41 人，保姆撫養(yǎng)6 人。

1.1.3 函詢專家 均為副高級及以上職稱，來自兒科護理、產(chǎn)科護理、兒童保健及糖尿病護理等專業(yè)領(lǐng)域；從事GDM 患兒診治、護理或教育工作≥10 年；能提出建設(shè)性意見并自愿參與本研究。共遴選16 位專家。專家基本情況，見表1。

表1 專家基本情況（n=16）

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建初始問卷 條目池的制定步驟：本研究參考世界衛(wèi)生組織（WHO）及聯(lián)合國兒童基金會等國際組織共同制定的養(yǎng)育照護框架，對0～3 歲養(yǎng)育照護進行概念分析及內(nèi)涵分解[7]，擬定與糖尿病母親對0～3歲子代養(yǎng)育照護能力相關(guān)的5 個主題，分別為早期學(xué)習(xí)機會與安全保障、良好的健康、親子關(guān)系、疾病知識、回應(yīng)性照護與關(guān)注。結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻及教科書、專著等的建議，充分查閱兒童早期發(fā)展有關(guān)的文獻及已有的嬰幼兒養(yǎng)育量表[8-10]，構(gòu)建問卷的初始條目池，由課題組對初始條目池中各個條目進行初步篩選，形成初始版本的糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力評價量表，包含1 級條目6 個、2 級條目60 個。

1.2.2 專家函詢 遴選16 名專家評判量表內(nèi)容。采用Likert 5 級評分法進行1 分（非常不重要）～5 分（非常重要）逐項評分。專家通過對條目的判斷依據(jù)以及研究領(lǐng)域內(nèi)容的熟悉程度進行評價并賦值量化進行計算。條目篩選原則為滿分率＞20%、變異系數(shù)＜0.25及重要性均值＞4 分，若條目滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，予以保留，若不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，則結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組討論后決定量表條目是否保留。同時，在此環(huán)節(jié)對內(nèi)容效度進行評價。以問卷星的形式通過微信將函詢問卷發(fā)送給各位專家。

1.2.3 小樣本預(yù)測試 為檢驗量表條目是否簡單易懂，采用便利抽樣法抽取山東某醫(yī)院兒科保健中心登記的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病母親40 名進行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查問卷包括糖尿病母親一般資料調(diào)查表、糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力預(yù)調(diào)查問卷。

1.2.4 信效度檢驗 采用便利抽樣法，選取2021 年3 月—6 月在山東省某三級甲等綜合醫(yī)院兒科保健中心、產(chǎn)科隨診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的150 名糖尿病母親且為子代的照顧者進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷150 份，回收問卷150 份，問卷有效回收率為100%。正式調(diào)查問卷包括糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力問卷及一般資料調(diào)查表兩部分。對數(shù)據(jù)進行分析后形成正式版糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力評價量表，驗證性因子分析調(diào)查250 名研究對象，均為妊娠期糖尿病母親，年齡（34.5±4.5）歲，對其進行信效度檢驗，形成最終量表。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。通過皮爾遜相關(guān)系數(shù)法、項目分析、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度[條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）=評分為4 分和5 分的專家人數(shù)/專家總?cè)藬?shù)，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為所有條目內(nèi)容效度指數(shù)的平均值]、折半信度、克朗巴赫系數(shù)及探索性因子分析等對量表進行評價。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 2 輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.84，0.76，均＞0.7，代表專家權(quán)威性較好，肯德爾和諧系數(shù)(Kendall's W值)分別為0.10，0.09（均P＜0.01)，代表專家一致性好。第1 輪函詢綜合專家的意見并結(jié)合小組討論，刪減條目4 個，增添1 個，合并1 個條目。第2 輪專家咨詢，刪減1 個維度、19 個條目，合并12 個條目，修正2 個條目，最終形成5 個維度、30 個條目的預(yù)試驗版量表。

2.2 小樣本預(yù)測試結(jié)果 量表的條目數(shù)無明顯變化，但依據(jù)調(diào)查對象意見修改了部分條目的表述，如將條目3“知曉孩子意外事件的預(yù)防和處理”改為“知曉孩子意外事件的預(yù)防和處理（如異物窒息等）”，形成預(yù)調(diào)查版糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力評價量表。

2.3 問卷測評結(jié)果

2.3.1 項目分析 ①臨界比值法分析。將問卷總分由低到高排列，低分組和高分組分別為總分前30%及后30%的受試對象，對兩組得分進行t檢驗。②計算每個條目的臨界比，結(jié)果顯示各條目均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 探索性因子分析 將專家函詢后包含30 個條目的量表進行因子分析，Bartlett's 球形檢驗顯示，χ2=3 586.892，P＜0.001，KMO 值=0.680，符合因子分析的要求。通過主成分和最大方差旋轉(zhuǎn)法分析，得出9 個公因子，其特征值均大于1，累計解釋變異率為77.009%，結(jié)合最初構(gòu)建的5 個維度及碎石圖，限定公因子個數(shù)為5 個，其累計解釋變異率為61.182%。以因子載荷＜0.5 為排除標(biāo)準(zhǔn)，其中“能及時發(fā)現(xiàn)孩子異常表現(xiàn)（如哭鬧、語言、動作、神經(jīng)心理發(fā)育等異常表現(xiàn)）”及“能及時糾正規(guī)范孩子的行為”2 個條目在各因子上載荷均＜0.5，故予以刪除；條目“能根據(jù)嬰幼兒生長發(fā)育及血糖等監(jiān)測指標(biāo)情況合理調(diào)整飲食”在2 個因子上的載荷均＞0.5，且差值＜0.20，故予以刪除。剩余27 個條目因子載荷均＞0.5，載荷范圍為0.524～0.849。將整理后的27 個條目進行因子分析，KMO＝0.673，Bartlett's 球形檢驗χ2=3 052.378，P＜0.001，符合因子分析的要求。采用主成分和最大方差旋轉(zhuǎn)法，限定公因子數(shù)為5，得出累計解釋變異率為63.375%。條目“能及時合理添加輔食并知曉輔食添加順序”在2 個公因子上的載荷均＞0.5，故予以刪除。將整理好的26 個條目再次進行因子分析，限定公因子個數(shù)為5，得出累計解釋變異率63.377%，26 個條目因子載荷范圍在0.540～0.870，無刪減條目，將5 個公因子命名為早期學(xué)習(xí)機會與安全保障（因子1，10 個條目）、良好的健康（因子2，5 個條目）、親子關(guān)系（因子3，4 個條目）、疾病知識（因子4，4 個條目）、回應(yīng)性照護與關(guān)注（因子5，3 個條目）。因子分析法結(jié)果見表2。

表2 因子分析的載荷矩陣（n=150）

2.3.3 內(nèi)容效度 本研究由9 名專家評定內(nèi)容效度。S-CVI 取值為0.930，I-CVI 為0.780～1.000。

2.3.4 相關(guān)性分析 各因子間的相關(guān)系數(shù)范圍為0.134～0.503，各因子與總量表間的相關(guān)系數(shù)范圍為0.445～0.840，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 因子與量表間的相關(guān)性分析（r 值）

2.3.5 信度分析 量表總Cronbach's α 系數(shù)為0.883，折半信度為0.712，5 個因子Cronbach's α 系數(shù)分別為0.648，0.649，0.780，0.808，0.913，折半信度分別為0.711，0.609，0.718，0.853，0.867。

2.3.6 驗證性因子分析 采用AMOS 24.0 軟件構(gòu)建糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力的驗證性結(jié)構(gòu)方程模型，根據(jù)量表的維度及條目構(gòu)建初始模型，根據(jù)修正指數(shù)對模型進行修正，最終形成的驗證性因子分析模型擬合標(biāo)準(zhǔn)滿足要求。見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合指數(shù)

3 討論

3.1 量表的理論依據(jù)及意義 現(xiàn)存的養(yǎng)育照護能力評價方法主要評價照顧者某方面的養(yǎng)育情況，如嬰兒發(fā)展知識量表（Knowledge of Infant Developmental Inventory，KIDI）[11]、父母養(yǎng)育方式量表（the Parental Bonding Instrument，PBI）[12]及家庭環(huán)境觀察評價量表（Home Observation for Measurement of the Environment，HOME）[13]等，以上量表均具有良好的信效度，廣泛應(yīng)用于評價0～3 歲嬰幼兒父母養(yǎng)育情況。但以上量表均為評價0～3 歲嬰幼兒父母養(yǎng)育情況的普適性量表，缺乏特異性。養(yǎng)育照護框架是由WHO 及聯(lián)合國兒童基金會等國際組織共同制定[14]，近年來用于指導(dǎo)孕產(chǎn)婦及嬰幼兒的系統(tǒng)化管理[15]，Richter 等[16]根據(jù)養(yǎng)育照護框架提出大規(guī)模促進嬰幼兒發(fā)展的模式和策略，該研究表明，嬰幼兒時期的養(yǎng)育護理減輕了對嬰幼兒大腦發(fā)展的不利影響[17]。國際領(lǐng)導(dǎo)人呼吁采取行動，通過養(yǎng)育照護框架促進嬰幼兒的健康成長與發(fā)展[18]。因此，本研究基于此框架，界定了糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護的定義，明確量表維度的劃分，包含5 個維度、26 個條目，較全面地涵蓋了糖尿病母親的養(yǎng)育照護能力，如條目“能定期監(jiān)測糖化血紅蛋白、血清脂蛋白、血酮等生理、生化指標(biāo)”“當(dāng)不能確定如何照護管理糖尿病高危兒時，我會向醫(yī)生或護士尋求幫助”“知曉血糖監(jiān)測方法及血糖正常和異常范圍”“能識別孩子血糖異常表現(xiàn)并及時處理”等，能較全面地反映糖尿病母親的照護知識和行為，彌補了既往缺乏糖尿病子代母親特異性量表的不足。此外，通過查閱0～3 歲嬰幼兒養(yǎng)育照護相關(guān)文獻，選擇性納入現(xiàn)有育兒評估量表中的條目，并結(jié)合糖尿病母親子代的特點，初步構(gòu)建量表條目池，條目測量內(nèi)容覆蓋范圍相對全面，可作為評估糖尿病母親對子代的養(yǎng)育照護能力的工具，分值越高，說明糖尿病母親的養(yǎng)育照護行為能力越好。根據(jù)測評結(jié)果了解糖尿病母親對其子代的養(yǎng)育照護能力，對養(yǎng)育照護能力差者進行有針對性的指導(dǎo)，以提高糖尿病母親的養(yǎng)育照護能力，防止因照護不當(dāng)而導(dǎo)致嬰幼兒疾病風(fēng)險增加。

3.2 量表信度 本研究所構(gòu)建的糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力評價量表的總Cronbach'α 系數(shù)為0.883，5 個因子的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.648，0.649，0.780，0.808，0.913，說明所構(gòu)建量表的內(nèi)部一致性較佳[19]。此外，本量表折半信度為0.712，高于0.7的標(biāo)準(zhǔn)[20]。

3.3 量表效度

3.3.1 結(jié)構(gòu)效度 因子分析結(jié)果表明，量表條目的因子載荷均＞0.4 且無雙載荷，累計解釋變異率為63.377%，滿足＞40%的要求。得出早期學(xué)習(xí)機會與安全保障、良好的健康、親子關(guān)系、疾病知識、回應(yīng)性照護與關(guān)注5 個公因子，分別對應(yīng)WHO 制定的養(yǎng)育照護框架[21]中的5 個指標(biāo)，表明因子分析結(jié)果與最初編制量表時的養(yǎng)育照護框架基本一致。本量表維度間的相關(guān)性為0.134～0.503，維度-量表總分間相關(guān)性為0.445～0.840，滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[22]。

3.3.2 內(nèi)容效度 通常認為S-CVI 應(yīng)達到0.800，I-CVI 應(yīng)不低于0.780。本研究S-CVI 為0.930，I-CVI為0.780～1.000，提示該量表的內(nèi)容效度較好。

4 小結(jié)

本研究初步構(gòu)建了糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護能力評價量表，由5 個維度、26 個條目組成。量表的研制過程符合量表研發(fā)程序且經(jīng)過驗證，表明該量表具有良好的信度和效度，可較全面地反映我國糖尿病母親對其子代的養(yǎng)育能力現(xiàn)狀，對今后構(gòu)建糖尿病母親子代0～3 歲養(yǎng)育照護方案及框架提供了依據(jù)。但本研究在構(gòu)建量表初期未對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病母親開展相關(guān)的質(zhì)性訪談，今后隨著量表的應(yīng)用需進一步判斷是否需要修改條目。此外，由于條件有限，未對編制的量表進行重測信度的檢驗，后期仍需大范圍、大樣本調(diào)查進一步分析量表的信效度。