張萬波，宋亞楠，朱中周

（遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000）

股骨轉子間骨折是一種多發(fā)于中老年人的骨折，占全身骨折的3%左右［1］。股骨轉子間骨折多由低能量損傷導致，骨質疏松癥是股骨轉子間骨折的常見病因，股骨轉子間骨折治療大多選擇閉合復位內固定的方式。近年來，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）因其具有良好的生物力學特性和抗旋能力被廣泛應用于骨質疏松性不穩(wěn)定型骨折的治療中［2］。牽引復位是內固定手術成功的重要前提。骨牽引器是一種較為新穎的牽引復位方式，能夠減少傳統(tǒng)牽引床復位帶來的會陰損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。盡管如此，依舊有部分患者無法從中獲得滿意療效。因此，本研究通過分析骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的影響因素，旨在為臨床治療提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月遂平縣中醫(yī)院收治的68例股骨轉子間骨折患者。均接受骨牽引器輔助PFNA內固定治療，1個月后根據髖關節(jié)Harris評分將其分為療效好組（Harris評分≥75分，42例）和療效差組（Harris評分＜75分，26例）。（1）納入標準：①符合《老年髖部骨折的骨質疏松癥診療專家共識》［4］中股骨轉子間骨折的診斷標準；②首次發(fā)病；③簽署知情同意書；④年齡≥60歲；⑤臨床資料完整無缺失；⑥意識清晰，無交流障礙。（2）排除標準：①合并心、肝、腎、肺、脾等器官病變；②合并精神疾??；③高能量損傷導致的股骨轉子間骨折；④合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴重全身感染；⑤有既往骨折治療史。本研究經遂平縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診療方法患者術前均攝骨盆正位、患側髖關節(jié)側位X線或行CT掃描、三維重建檢查，以便于掌握骨折具體情況?？诜ド嘲囝A防下肢血栓形成，行下肢動靜脈彩超檢查明確肢體是否存在血栓，無血栓患者術前24 h停藥。手術時行蛛網膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，將患側臀部墊高便于透視。組裝下肢骨牽引器，在C型壁X線儀器的透視下實行骨折部位閉合以及復位。先行手法牽引復位，調整后鎖定延長桿維持長度，再通過旋轉遠端螺母進一步牽開復位。復位成功標準為：前后位X線上解剖復位或輕度外翻成角≤10°，側位X線上向前或向后成角≤20°，任何方向骨塊之間的分離＜5 mm［5］。復位成功后，于患肢側骨縱形切開約4 cm長的切口，于大粗隆頂端進針，導針從大粗隆頂端置入直至髓腔，選取適宜長度和合適大小的PFNA，并將PFNA髓內釘置入髓腔中，在靠近骨折端口處切開一個小口，應用瞄準器、螺旋刀旋緊PFNA髓內釘，確定PFNA固定穩(wěn)定后，清潔手術區(qū)域，縫合切口。

1.3 資料收集術后1個月，采用Harris評分評價所有患者髖關節(jié)功能，≥75為髖關節(jié)功能較好，＜75分為較差［6］。收集兩組患者的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、術前骨質疏松Singh指數、AO分型、骨折穩(wěn)定性、合并內科疾病、手術時機、手術時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件行數據分析。計數資料用例數和百分數（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；采用logistic回歸分析探討影響療效的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的單因素分析兩組性別、年齡、合并內科疾病、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組ASA分級、術前骨質疏松Singh指數、AO分型、骨折穩(wěn)定性、手術時機比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的單因素分析

2.2 影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的logistic分析將上述具有統(tǒng)計學意義的ASA分級、術前骨質疏松Singh指數、AO分型、骨折穩(wěn)定性、手術時機納入二元logistic回歸分析模型。以療效作為因變量（療效好＝1，療效差＝2），ASA分級（Ⅰ～Ⅱ級＝1，Ⅲ～Ⅳ級＝2）、術前骨質疏松Singh指數（Ⅰ～Ⅲ級＝1，Ⅳ～Ⅵ級＝2）、O分型（AO1／AO2型＝1，AO3型＝2）、骨折穩(wěn)定性（穩(wěn)定＝1，不穩(wěn)定＝2）、手術時機（＜3 d＝1，≥3 d＝2）作為自變量，結果顯示，ASA分級（OR＝3.049）、術前骨質疏松Singh指數（OR＝3.042）、AO分型（OR＝6.000）、骨折穩(wěn)定性（OR＝3.288）、手術時機（OR＝4.722）均是影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的獨立因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的logistic分析

3 討論

老年人股骨轉子間骨折發(fā)生率約占髖部骨折的40%，其中骨質疏松癥造成的低能量股骨轉子間骨折較為普遍［7］。研究表明，絕經后的女性更容易發(fā)生股骨轉子間骨折，其原因為絕經后的女性鈣流失更嚴重，患上骨質疏松癥的概率也更高［8］。PFNA內固定是股骨轉子間骨折的常用治療方法。本研究采用骨牽引器輔助PFNA內固定的方式對68例患者進行治療，其中42例患者取得較好的治療效果，髖關節(jié)功能得到了較好恢復。研究指出，傳統(tǒng)牽引床復位手術前需要將患者轉移并固定到牽引床上，體位擺放時間較長，手術時間、麻醉時間相應增加，增加了手術的風險［9-10］。而骨牽引器輔助PFNA內固定操作簡單，能夠有效縮短手術時間，但依舊有患者無法從骨牽引器輔助PFNA內固定術中獲得高收益。分析評估影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的因素是提高臨床治療效果的關鍵。

本研究結果顯示，ASA分級是影響療效的獨立因素，其中ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者治療效果較差。ASA是麻醉前根據患者體質和對手術危險性進行分類的標準，是結合了患者年齡、生活自理能力、合并疾病程度的綜合性指標，Ⅰ、Ⅱ級提示患者麻醉和手術耐受力良好，Ⅲ、Ⅳ級則需要對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥采取有效措施［11］。ASA在臨床上應用廣泛，對手術治療具有較好的指導作用，因此對于Ⅲ～Ⅳ級股骨轉子間骨折患者，應該綜合其年齡、生活自理能力、合并疾病等各項指標進行評估。對于生理儲備功能差的患者，手術相當于“二次打擊”，若不治療自身內科疾病，調整生理狀態(tài)，容易導致病情惡化，甚至危及生命。本研究結果還顯示，術前骨質疏松Singh指數是影響療效的獨立因素，其原因可能為骨質疏松癥患者骨小梁密度降低，骨量丟失，皮質骨薄脆，容易削弱PFNA內固定的錨定力，導致器械松動、異位或者脫落，使得治療效果大打折扣［12］。同時，相關研究指出，推薦骨質疏松癥患者、已經發(fā)生過髖骨骨折或椎體骨折的患者以及具有高骨折風險的患者應該進行抗骨質疏松治療［13］。有研究指出，骨牽引器輔助的牽引精準度低于傳統(tǒng)牽引床復位，對于嚴重骨質疏松癥患者的治療效果不佳［14］。因此，對于嚴重骨質疏松癥的患者應該謹慎選擇骨牽引器輔助PFNA內固定的治療方式。AO分型是常用的骨折分類系統(tǒng)，其分類依據是骨折及周國軟組織損傷的范圍和嚴重程度，根據嚴重程度依次分為AO1～AO3型［15-16］。而AO3型患者的治療效果普遍較差，提示骨折分型是影響術后內固定成功與否的重要因素。其原因可能為AO3型骨折患者后內側分裂為多個骨折塊，在植入內固定裝置后，易發(fā)生骨折端移動，導致固定失?。?7］。此外，手術時機也是影響療效的重要因素，本研究結果指出，手術開始時間越晚，治療效果差的風險越高，因此在患者入院后，應該盡快評估患者的骨折情況，及早開展手術，以免錯過手術的最佳時機。但也有研究指出，不應該一味追求過早手術，若患者病情穩(wěn)定，早期手術能夠幫助患者盡快恢復日常生活能力，而對于病情較重的患者，應權衡其手術與內科疾病治療、生理狀態(tài)調節(jié)的利弊，選擇合適的手術時機［18］。

綜上，ASA分級為Ⅲ～Ⅳ級、術前骨質疏松Singh指數為Ⅳ～Ⅵ級、AO分型為AO3型、骨折不穩(wěn)定、手術時機≥3 d均是影響骨牽引器輔助PFNA內固定治療股骨轉子間骨折效果的危險因素，對這類患者應該正確評估狀態(tài)，謹慎選擇手術治療方式。但由于本研究樣本量較小，研究時間較短，結果可能易受到主觀因素影響，還需要后續(xù)擴大樣本量、延長研究時間來進一步驗證。