陳嘉欣，胡小波，李慶剛，陳遠(yuǎn)思，劉丹

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.消化內(nèi)科；b.感染性疾病科；c.內(nèi)分泌與代謝病科，河南 鄭州 450052）

肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前，對(duì)于門(mén)靜脈高壓相關(guān)上消化道大出血的治療，臨床上多以傳統(tǒng)預(yù)防治療手段為主，包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療和外科手術(shù)治療［2］。介入治療包括選擇性栓塞胃冠狀靜脈、胃短靜脈和脾動(dòng)脈的斷流手術(shù)以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），已成為重要的治療手段［3-4］。本研究旨在探討以TIPS為主的介入治療及血管栓塞斷流（包括胃冠狀靜脈和／或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)）治療對(duì)門(mén)靜脈高壓相關(guān)上消化道大出血的止血效果以及對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響，為臨床上介入止血治療手段的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年1月至2019年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的2 166例肝硬化門(mén)靜脈高壓性上消化道大出血的患者，其中內(nèi)鏡治療465例，外科治療216例，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)排除2 081例。本研究共納入85例初次介入治療患者，其中以TIPS為主的分流組53例，接受TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)和／或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，血管栓塞斷流組32例，接受胃冠狀靜脈和／或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)。納入研究對(duì)象的篩選流程見(jiàn)圖1。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

圖1 研究對(duì)象篩選流程圖

1.2 治療方法

1.2.1 以TIPS為主的分流組 局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F（周長(zhǎng)5 mm）動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管置入260泥鰍導(dǎo)絲及蛇管，二者相互配合超選擇進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，連接高壓造影，確定門(mén)靜脈及其屬支位置、血流方向。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，引入0.035英寸（0.889 mm）泥鰍導(dǎo)絲及5F獵人頭導(dǎo)管，二者配合下進(jìn)入肝中靜脈，互換0.035英寸加硬導(dǎo)絲，引入RUPS-100穿刺針，經(jīng)肝中靜脈穿刺門(mén)靜脈左支，行直接門(mén)靜脈造影，測(cè)量門(mén)脈壓力。引入加硬導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲引入7 mm×60 mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張肝內(nèi)穿刺道，而后引入1枚8 mm×（40～80）mm戈?duì)朤IPS支架建立分流道，引入7 mm×60 mm球囊擴(kuò)張導(dǎo)管后擴(kuò)張，再次測(cè)定門(mén)靜脈壓力，行門(mén)靜脈造影，并確保分流道通暢。

1.2.2 血管栓塞斷流組 （1）胃冠狀靜脈栓塞。彎鉗定位右季肋部穿刺點(diǎn)，局部麻醉至肝包膜，22G穿刺針穿刺門(mén)靜脈，引入導(dǎo)絲互換5F動(dòng)脈鞘，后引入直頭側(cè)孔導(dǎo)管，造影顯示胃冠狀靜脈走行，經(jīng)鞘管送入5F蛇管和0.035英寸水膜導(dǎo)絲，兩者配合進(jìn)入胃冠狀靜脈內(nèi)，引入微導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管推入適量生物膠和碘化油的混合液栓塞至血流停滯。（2）脾動(dòng)脈栓塞采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，將5F或2.8F微導(dǎo)管選擇插入脾動(dòng)脈主干行數(shù)字減影血管造影，了解脾血管走行、分支及脾大小，再盡可能至脾動(dòng)脈門(mén)前段，用混有慶大霉素等抗生素及地塞米松的非離子型對(duì)比劑推注明膠海綿，栓塞脾體積40%～50%。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。短期止血成功率（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)消化道出血的例數(shù)占該組總例數(shù)的百分率）、再出血率（術(shù)后出血例數(shù)占該組總例數(shù)的百分率）及追加手術(shù)率（術(shù)后追加手術(shù)例數(shù)占該組總例數(shù)的百分率）。（2）肝硬化門(mén)靜脈高壓其他并發(fā)癥。（3）肝功能及凝血功能相關(guān)指標(biāo)。檢測(cè)堿性磷酸酶、白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)；Child-Pugh評(píng)分：A級(jí)為5～6分，B級(jí)為7～9分，C級(jí)為10～15分，等級(jí)越高，肝功能受損越嚴(yán)重［5］。（4）術(shù)后6、12、24個(gè)月的生存情況。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)病史（再出血及診療方式等）、肝功能、凝血功能以及肝膽超聲、CT／MRI、胃鏡等檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)以TIPS為主的分流組年齡35～74歲，血管栓塞斷流組年齡12～78歲。兩組性別、年齡、肝硬化病因及術(shù)前Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 以TIPS為主的分流組與血管栓塞斷流組手術(shù)前后指標(biāo)比較

2.2 止血效果從短期止血效果分析，以TIPS為主的分流組止血成功率為96.23%（51／53），血管栓塞斷流組止血成功率為93.75%（30／32），兩組止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.273，P＝0.601）。

2.3 再出血率及追加手術(shù)率血管栓塞斷流治療后的再出血風(fēng)險(xiǎn)是以TIPS為主的介入治療的3.124倍（P＜0.001）。組間分析顯示，初次介入治療后6、12個(gè)月，以TIPS為主的分流組再出血發(fā)生率低于血管栓塞斷流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.007，P＝0.049），見(jiàn)表2。血管栓塞斷流組22例（68.75%）患者需進(jìn)行多次血管栓塞治療，高于以TIPS為主的分流組的20例（37.74%）（χ2＝7.678，P＝0.006）。

表2 以TIPS為主的分流組與血管栓塞斷流組再出血率比較［n（%）］

2.4 門(mén)靜脈高壓其他并發(fā)癥以TIPS為主的分流組術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高于血管栓塞斷流組（P＝0.001）；兩組患者其他術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)熱、腹痛）發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后Child-Pugh評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3、4。

表3 以TIPS為主的分流組與血管栓塞斷流組門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥比較［n（%）］

2.5 肝功能及凝血功能相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前相比，以TIPS為主的分流組患者術(shù)后6、12、24個(gè)月堿性磷酸酶水平均升高（P＜0.05），術(shù)后24個(gè)月總膽紅素水平升高（P＜0.05），而血管栓塞斷流組術(shù)后未見(jiàn)升高；與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后白蛋白、凝血酶原時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表4 以TIPS為主的分流組與血管栓塞斷流組術(shù)后Child-Pugh評(píng)分比較（±s，分）

表4 以TIPS為主的分流組與血管栓塞斷流組術(shù)后Child-Pugh評(píng)分比較（±s，分）

注：TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)。

Child-Pugh組別 例數(shù)評(píng)分術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月以TIPS為主的分流組53 7.14±1.68 7.15±1.63 7.37±1.97血管栓塞斷流組 32 6.59±1.65 6.72±1.62 7.52±2.06 F組間／P組間0.077／0.790 F時(shí)間／P時(shí)間 0.893／0.432 F交互／P交互0.676／0.524

表5 以TIPS為主的分流組與血管栓塞斷流組術(shù)后隨訪結(jié)果［M（P25，P75）］

2.6 生存分析運(yùn)用壽命表法對(duì)兩組患者進(jìn)行生存分析，以TIPS為主的分流組術(shù)后6、12、24個(gè)月的累積生存率分別為98.11%、96.23%、92.45%，兩組生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間死亡4例，其中消化道出血（2例），肝衰竭（2例）。血管栓塞斷流組術(shù)后6、12、24個(gè)月的累積生存率分別為100%、100%、96.88%，隨訪期間死亡1例，為原發(fā)性肝癌。見(jiàn)圖2。

圖2 所有手術(shù)患者生存曲線圖

3 討論

肝硬化患者常合并門(mén)靜脈高壓，并因此誘發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血是其常見(jiàn)且嚴(yán)重的合并癥之一，占肝硬化患者的50%。據(jù)報(bào)道，肝硬化患者在確診靜脈曲張2 a內(nèi)，8% ～35%發(fā)生靜脈曲張破裂出血［6-7］。對(duì)于急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，首選藥物和／或內(nèi)鏡治療，藥物和／或內(nèi)鏡治療失敗，可行TIPS［1］。TIPS是一種經(jīng)肝實(shí)質(zhì)將門(mén)靜脈系統(tǒng)血流分流到體循環(huán)，從而形成門(mén)體分流進(jìn)而降低門(mén)靜脈壓力達(dá)到止血效果的一種介入治療方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單易行等特點(diǎn)。王磊等［8］研究表明，肝硬化門(mén)靜脈高壓患者接受TIPS術(shù)后1個(gè)月，其門(mén)體壓力梯度較術(shù)前降低，可見(jiàn)TIPS能夠改善血流動(dòng)力學(xué)，降低患者門(mén)靜脈壓。然而，TIPS分流治療不可避免地減少肝血流，進(jìn)而加重肝損傷，此外由于分流引起的高肝性腦病發(fā)生率也是影響其廣泛應(yīng)用的原因之一［9-10］。來(lái)自不同國(guó)家的不同研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率差異較大，為20% ～37.9%［11-12］，本研究中肝性腦病的發(fā)生率為33.96%。

本研究回顧性分析了以TIPS為代表的分流術(shù)以及以血管栓塞為主的斷流術(shù)對(duì)初診肝硬化門(mén)靜脈高壓相關(guān)上消化道出血的療效。TIPS和血管栓塞術(shù)在短期止血成功率、生存率方面無(wú)明顯差異。在初次止血術(shù)后隨訪的24個(gè)月中，血管栓塞斷流組再出血率高于以TIPS為主的分流組，血管栓塞斷流組往往需要多次治療。分析其原因可能是以下幾個(gè)方面。（1）胃冠狀靜脈栓塞術(shù)通過(guò)阻斷曲張的胃冠狀靜脈減少向體循環(huán)引流的食管和胃底靜脈的壓力負(fù)荷，從而達(dá)到治療破裂靜脈出血的效果。而食管胃底曲張靜脈作為門(mén)體分流道起到緩解門(mén)靜脈高壓的作用，理論上栓塞后會(huì)導(dǎo)致門(mén)靜脈回流量增多。（2）脾動(dòng)脈栓塞術(shù)為減少脾動(dòng)脈血流量從而降低門(mén)靜脈高壓，相較于TIPS的持續(xù)分流作用，其降低門(mén)靜脈壓力作用較弱，術(shù)后再出血率、追加手術(shù)率高。與以往的研究結(jié)果［13］相似，本研究結(jié)果表明，經(jīng)TIPS治療的患者術(shù)后肝功能較差，并且術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高于血管栓塞斷流組，這一結(jié)果提示TIPS在降低門(mén)靜脈壓力止血的同時(shí)以犧牲一部分肝血流為代價(jià)，術(shù)后肝病進(jìn)展加快且易出現(xiàn)肝性腦病，在這一方面血管栓塞更顯優(yōu)勢(shì)。此外，血管栓塞斷流術(shù)通過(guò)阻斷分流道，減輕向體循環(huán)引流的食管和胃底靜脈的壓力負(fù)荷，從而達(dá)到治療破裂靜脈出血的效果，且栓塞后門(mén)靜脈回流量明顯增多，肝體積增加，這些無(wú)疑是改善肝硬化患者長(zhǎng)期預(yù)后的有利因素［14］。

目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)高質(zhì)量臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)不同方法治療門(mén)靜脈高壓相關(guān)上消化道出血的效果及安全性。本研究結(jié)果顯示，雖然單純血管栓塞往往需要多次治療，但其在短期止血和長(zhǎng)期肝功能維持等方面仍具有交互臨床效果。本研究仍存在一定局限性，首先本文是一篇回顧性分析，具有潛在的選擇性偏倚。此外，本文僅分析對(duì)比了兩種介入治療方式的療效，樣本量較小，如果增加樣本量擴(kuò)大研究將更具臨床指導(dǎo)意義。