黃子源，翟 躍

1.廣西醫(yī)科大學(xué) 人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021；2.華東理工大學(xué) 社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海 200237

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)老齡人口呈現(xiàn)基數(shù)大、增長(zhǎng)快、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱的特點(diǎn)。依據(jù)全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)，全國(guó)總?cè)丝跀?shù)中60歲及以上人口占18.7%，上升5.4個(gè)百分點(diǎn)[1]。廣西N市60歲以上的老年人共有129.2萬(wàn)人，占比16.7%，其中65歲以上的人口為93.2萬(wàn)人，占比12.2%。相較于全國(guó)第六次人口普查，60歲以上的人口比重上升了1.9%，其中65歲及以上的人口比重上升了1.8%[2]。《2018—2019中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告》指出，“依賴程度最嚴(yán)重——ADL和IADL(1)①ADL指Activities of Daily Living，日常生活活動(dòng)，對(duì)ADL進(jìn)行評(píng)估的巴塞爾指數(shù)用來(lái)評(píng)估生理機(jī)能，圍繞吃飯、沐浴、穿衣等10項(xiàng)日常生活活動(dòng)對(duì)個(gè)人進(jìn)行評(píng)估，并按得分劃分為完全自理、輕度依賴、中度依賴和重度依賴4個(gè)等級(jí)。IADL指Instrumental ADL，工具性日常生活活動(dòng)，其相關(guān)量表用來(lái)評(píng)估個(gè)人在社區(qū)環(huán)境中的獨(dú)立生活能力，如電話、購(gòu)物、做飯、做家務(wù)、洗衣等，并按得分劃分為完全獨(dú)立、輕度依賴、中度依賴、重度依賴4個(gè)等級(jí)。見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]的正文第8-9頁(yè)。均重度依賴的老年人占比達(dá)25.4%，有1/4的老年人需要得到全方位的照護(hù)”[3]，這進(jìn)一步說(shuō)明老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的要求在不斷提升，可見(jiàn)當(dāng)前全社會(huì)迫切面臨的挑戰(zhàn)是探尋和實(shí)踐可使養(yǎng)老服務(wù)降本增效的戰(zhàn)略性措施。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”

(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的應(yīng)運(yùn)而生

目前，依據(jù)養(yǎng)老主體和場(chǎng)所劃分，家庭養(yǎng)老、社區(qū)互助養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老是主要的三大養(yǎng)老方式。家庭養(yǎng)老即在家養(yǎng)老，為傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式，由子女提供撫養(yǎng)資源和養(yǎng)老服務(wù)。由于社會(huì)老齡化和家庭少子化趨勢(shì)的加重，人均撫養(yǎng)提供的負(fù)擔(dān)也加重，越來(lái)越多的家庭呈“四二一”結(jié)構(gòu)(2)“四二一”家庭結(jié)構(gòu)中，少兒撫養(yǎng)比是1∶2，老年撫養(yǎng)比是4∶2,總撫養(yǎng)比是(4+1)∶2，即5∶2。，很多撫養(yǎng)行為的提供者只有2，被撫養(yǎng)者有5，這5中有4是老年人[4]。但實(shí)際上這個(gè)比例還會(huì)發(fā)生變化，中國(guó)的孝道文化和“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致諸多老年人優(yōu)先選擇留在家中，青壯年若外出務(wù)工，照顧第三代的責(zé)任大部分的時(shí)候都由老年人承擔(dān)，這占用了老年人很多的生活時(shí)間。家庭養(yǎng)老作為傳統(tǒng)養(yǎng)老方式固然具有社會(huì)養(yǎng)老不可替代的價(jià)值，但家庭養(yǎng)老可能會(huì)讓老年人“撫養(yǎng)供給者”的角色繼續(xù)延續(xù)，更缺少了社會(huì)養(yǎng)老可以提供的醫(yī)療、心理輔導(dǎo)、長(zhǎng)期照護(hù)等多種高質(zhì)量服務(wù)，難以滿足老年人生理與心理上需求[5-6]。除了家庭養(yǎng)老，很多老年人選擇依靠自己或社區(qū)互助養(yǎng)老的方式來(lái)滿足經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)和生活照護(hù)的需求，以此來(lái)適當(dāng)減輕子女贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)的“責(zé)任倫理”[7]。然而，關(guān)于老年人的疾病診療、康復(fù)保健等需求，都是家庭養(yǎng)老及互助養(yǎng)老難以滿足或?qū)拥?。社?huì)養(yǎng)老可以提供專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，可與醫(yī)院診療實(shí)行相對(duì)專業(yè)的對(duì)接，但仍然出現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)院“壓床”、費(fèi)用高昂、老年人抑郁和焦慮等困境[8-9]。

為突破這些困境，尤其是針對(duì)老年疾病長(zhǎng)期診療照護(hù)的需求，多主體相互協(xié)同配合的各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的嘗試應(yīng)運(yùn)而生[10]40-41。黨的十九大報(bào)告指出，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”[11]?！吨泄仓醒腙P(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》強(qiáng)調(diào)，要“推動(dòng)養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)發(fā)展，健全基本養(yǎng)老服務(wù)體系，發(fā)展普惠型養(yǎng)老服務(wù)和互助性養(yǎng)老，支持家庭承擔(dān)養(yǎng)老功能，培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài)，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度”[12]。促進(jìn)健康老齡化和積極老齡化是時(shí)代責(zé)任和使命，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和完善，構(gòu)建養(yǎng)老友好新環(huán)境，對(duì)于促進(jìn)老年人及其家庭享有所需的優(yōu)質(zhì)生活，具有十分重要的意義。

(二)“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”：一個(gè)較成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，“醫(yī)”主要指醫(yī)療、康復(fù)和保健服務(wù)，“養(yǎng)”主要指日常生活照護(hù)、文化娛樂(lè)和精神慰藉等服務(wù)。這積極響應(yīng)了大健康理念和應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，是積極結(jié)合醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的創(chuàng)新社會(huì)化養(yǎng)老方式[13]。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式主要分為四大類，分別是以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為核心的“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式、以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的“醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)”模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)合創(chuàng)辦的“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合”模式、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基點(diǎn)的“社區(qū)居家”模式[14]。其中，“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”指的是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療部門，簽約臨近醫(yī)院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生護(hù)士，長(zhǎng)駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)?！搬t(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)”指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)專區(qū)，為慢性病、術(shù)后康復(fù)等需長(zhǎng)期照護(hù)的老年人提供服務(wù)；如武漢市第一醫(yī)院設(shè)置老年病科，為老年人提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理及病情監(jiān)控服務(wù)[15]102；或如廣東某自治縣中醫(yī)院聯(lián)合民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，毗鄰住院部開(kāi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老專區(qū)，將長(zhǎng)期臥床或需長(zhǎng)期照護(hù)的老年病人轉(zhuǎn)移至專區(qū)，提高病床周轉(zhuǎn)率、醫(yī)院效益及其社會(huì)效益[16]100?！搬t(yī)養(yǎng)聯(lián)合”指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)中患慢性病和需康復(fù)的老年人轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行康養(yǎng)，當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人出現(xiàn)病重病?；蚱渌t(yī)療需求時(shí)，則可立即由綠色通道快速進(jìn)入簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，以此實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制。“社區(qū)居家”指的是基層或二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居委會(huì)、老年人簽約，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基點(diǎn)，依托公共衛(wèi)生服務(wù)體系提供上門診療及轉(zhuǎn)診服務(wù)，其服務(wù)理念是讓老年人在不脫離自己熟悉的家庭和社區(qū)環(huán)境的情況下也能享受健康養(yǎng)老服務(wù)[17]202。

在現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中，“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”是一種實(shí)踐性、可行性較高且具有發(fā)展前景的模式。多數(shù)老年人，尤其是高齡的有診療和照護(hù)需求的老年人愿意選擇“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式來(lái)養(yǎng)老[18],[19]125-127。一是因?yàn)檫@種模式以“養(yǎng)”為主業(yè)，有“醫(yī)”做保障，而老年群體隨年齡增加，低層級(jí)需求上升，高層級(jí)需求遞減，養(yǎng)老服務(wù)需求隨之增減；二是“醫(yī)”“養(yǎng)”功能相互鑲嵌，有利于醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)需求與供給的快速轉(zhuǎn)換，適應(yīng)老年人常需與急需的要求；三是由于近年國(guó)家增加醫(yī)療資源投入，不僅方便了老人及其家屬和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也緩解了社會(huì)醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題；四是國(guó)家對(duì)“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)行放管服改革，供給一定優(yōu)惠政策；五是該模式從整體上提升了養(yǎng)老服務(wù)的效率和質(zhì)量，從而降低了風(fēng)險(xiǎn)水平。而“醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合”“社區(qū)居家”的模式在實(shí)踐運(yùn)營(yíng)中因?yàn)橹T如機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量參差不齊但監(jiān)管不到位，硬件投入及運(yùn)營(yíng)成本高，老年人傳統(tǒng)居家養(yǎng)老觀念強(qiáng)烈，老年人收入較低無(wú)法支付居家養(yǎng)老服務(wù)等問(wèn)題[15]105-106,[16]100-101,[17]205，以致較少老年人愿意支付服務(wù)而機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)困難。當(dāng)然，“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式也有其所需要解決的問(wèn)題，如是否有設(shè)醫(yī)資質(zhì)與流程[10]41-44、設(shè)醫(yī)的費(fèi)用能否納入醫(yī)保支付[19]88-91、服務(wù)人員能力[20-21]等。此外，學(xué)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的創(chuàng)新、試點(diǎn)實(shí)踐的研究多集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，對(duì)在西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的城市里的研究較少；從宏觀層面提出改進(jìn)措施的多，針對(duì)老年人的養(yǎng)老需求而展開(kāi)研究的少。鑒于此，本研究從老年人需求的角度，以中國(guó)西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)城市一所老年護(hù)理院的“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式為案例進(jìn)行分析，理解其運(yùn)營(yíng)中所存在的養(yǎng)老服務(wù)供需差距，并提出改進(jìn)對(duì)策。

二、廣西N市某老年護(hù)理院調(diào)研

(一)調(diào)研框架

本研究以廣西N市某老年護(hù)理院的“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”為例，引入馬斯洛需求層次理論建構(gòu)以老年人養(yǎng)老服務(wù)需求為主體的分析框架，并從業(yè)務(wù)流程、資金運(yùn)營(yíng)、人事管理這3個(gè)養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程，討論醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員、管理人員、社會(huì)工作者與老年人之間的養(yǎng)老服務(wù)供需差距(圖1)，探究和揭示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式困境及其緣由，并且從中尋求化解困境的途徑。

圖1 廣西N市某老年護(hù)理院養(yǎng)老服務(wù)供需調(diào)研框架

(二)案例概況

廣西N市某老年護(hù)理院是自治區(qū)民政部門為全面推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展戰(zhàn)略，通過(guò)公建民營(yíng)的合作方式，引入醫(yī)學(xué)院校全面承接運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。目前，該護(hù)理院總占地面積17 000m2，可使用建筑面積15 500m2，綠化面積12 500m2，有一幢九層的護(hù)理大樓，床位502張，配備有較為專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)，包括護(hù)工55人，6名社會(huì)工作者(其中4名有社工證)，行政后勤人員65人，并會(huì)針對(duì)不同崗位不同階段開(kāi)展各式各樣的培訓(xùn)。該護(hù)理院的門診部設(shè)有內(nèi)科、康復(fù)科、臨終關(guān)懷科和中醫(yī)科等部門，配備由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、社會(huì)工作者組成的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為入院老年人提供生活、醫(yī)療、護(hù)理、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。

根據(jù)老年人心理特點(diǎn)和自理能力評(píng)定，該護(hù)理院對(duì)入院老年人采取分級(jí)護(hù)理，分別建立護(hù)理專區(qū)。其中，1～3層“康寧區(qū)”是針對(duì)失能老年人和臨終老年人特級(jí)護(hù)理區(qū)，為失能老年人提供專業(yè)疾病診療、康復(fù)保健、心理慰藉等服務(wù)，為臨終老年人提供服務(wù)有醫(yī)療、生存護(hù)理及臨終關(guān)懷等服務(wù)；4～6層“彩虹區(qū)”是針對(duì)健康/亞健康和半自理半失能老年人的功能康復(fù)區(qū)，為健康/亞健康老年人提供生活照護(hù)、精神文化、健康管理等服務(wù)，為半自理半失能老年人提供生活照護(hù)、個(gè)性化養(yǎng)護(hù)等服務(wù)；7～9層“益智區(qū)”是針對(duì)失智老年人的失智護(hù)理區(qū)，為其提供專業(yè)疾病診療、康復(fù)保健、心理慰藉、智力或緩解腦機(jī)能退化的特別訓(xùn)練等服務(wù)。

入院養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)方面，該護(hù)理院也按照護(hù)理級(jí)別收費(fèi)：對(duì)接受三級(jí)護(hù)理服務(wù)的老年人每人每月平均收取2 700元，對(duì)接受二級(jí)護(hù)理服務(wù)的老年人每人每月平均收取3 100元，對(duì)接受一級(jí)護(hù)理服務(wù)的老年人每人每月平均收取3 800元，對(duì)接受特級(jí)護(hù)理服務(wù)的老年人每人每月平均收取4 200元。這些護(hù)理費(fèi)用主要由入院老年人或其家屬籌集繳交。在院期間如患病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用，則另按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，若有參加醫(yī)療保險(xiǎn)，則可按規(guī)定從醫(yī)療保險(xiǎn)中劃支。

該護(hù)理院早期為摸索經(jīng)驗(yàn)并擴(kuò)大影響，接收了不同年齡段、不同身體狀況、不同戶籍的老年人，但是情況復(fù)雜、需求多樣的服務(wù)對(duì)象不僅加大了服務(wù)和管理的難度，也降低了醫(yī)養(yǎng)資源的利用效率，因此，后來(lái)主要收容高中齡老年人，特別是生活半自理、失能半失能、失智半失智或臨終的老年人。目前，在院有老年人291人，其中女性193人，男性98人。

(三)調(diào)研方法

為更仔細(xì)說(shuō)明廣西N市某老年護(hù)理院“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式的現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題，深入了解當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中養(yǎng)老服務(wù)供需之間的差距，以提出解決建議。第一作者因家人在該護(hù)理院工作，第二作者因在該護(hù)理院實(shí)習(xí)，都常到護(hù)理院觀察并與老年人訪談。這些實(shí)地調(diào)研的時(shí)間是2019年10月至2021年9月。其間，筆者交叉運(yùn)用參與觀察法和深度訪談法對(duì)10位老年人、1位管理人員和2位社會(huì)工作者進(jìn)行訪談，內(nèi)容包括養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀及老年人的健康狀況、日常生活、心理狀態(tài)、養(yǎng)老需求與家庭情況等。

1.參與觀察法

在本研究中，一是觀察了該護(hù)理院的養(yǎng)老設(shè)施和環(huán)境，了解其是否能為老年人提供高質(zhì)量的生活照護(hù)和康復(fù)保健服務(wù)。二是觀察了老年人在接受醫(yī)療服務(wù)前中后期的變化，以此考察該院的醫(yī)療服務(wù)是否滿足老年人的疾病診療的需求。三是走進(jìn)老年人群體中，與老年人一起參與各項(xiàng)活動(dòng)，觀察老年人與醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、社會(huì)工作者、其他老年人、家人的互動(dòng)情況，及其參與文娛活動(dòng)時(shí)的精神狀態(tài)，以評(píng)估該護(hù)理院所提供的活動(dòng)是否滿足老年人的精神需求。在參與老年人的日常生活、體驗(yàn)老年人的餐飲和娛樂(lè)時(shí)，記錄下老年人的行為和言語(yǔ)，以挖掘其背后的邏輯與意義。

2. 訪談法

首先筆者選取了30位老年人進(jìn)行初步訪談，大致了解他們?cè)谠撟o(hù)理院中的生活情況，再?gòu)囊言L談對(duì)象中選取10位亞健康老年人(其中有6位處于輕度失能、2位處于中度失能、2位能力完好)進(jìn)行深度訪談。筆者將該護(hù)理院的老年人自我敘述的養(yǎng)老生活經(jīng)驗(yàn)、主觀感受和意義作為研究的主要資料，以了解該護(hù)理院老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求。筆者訪談的時(shí)間均為下午16～18時(shí)老年人晚飯前，地點(diǎn)在該護(hù)理院的活動(dòng)室或社會(huì)工作活動(dòng)室，方式是與老年人進(jìn)行1～2個(gè)小時(shí)一對(duì)一、面對(duì)面的深度訪談，了解他們的個(gè)人和家庭情況、社會(huì)活動(dòng)需求、疾病診療與康復(fù)保健需求、醫(yī)療保障需求、心理慰藉需求。其中，社會(huì)活動(dòng)需求包括護(hù)理院里的節(jié)期活動(dòng)和日常工作；疾病診療與康復(fù)保健需求包括醫(yī)生診斷方式、過(guò)程、結(jié)果和感受；醫(yī)療保障需求包括醫(yī)藥費(fèi)用的支出、購(gòu)買醫(yī)保類型、報(bào)銷項(xiàng)目及范圍；心理慰藉需求包括精神狀態(tài)、社交狀態(tài)等。同時(shí)，筆者也對(duì)該院的1名管理人員和2名社會(huì)工作者進(jìn)行了訪談，內(nèi)容主要是機(jī)構(gòu)和工作人員情況，機(jī)構(gòu)情況包括運(yùn)營(yíng)模式、財(cái)務(wù)支出、人才配備等，工作人員情況包括管理者或社會(huì)工作者的個(gè)人基本信息、工作強(qiáng)度、感受、服務(wù)內(nèi)容、發(fā)展困境等。

三、“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式中老年人的養(yǎng)老需求

根據(jù)調(diào)研，該護(hù)理院“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”的養(yǎng)老服務(wù)存在供需失衡的問(wèn)題，出現(xiàn)了供需結(jié)構(gòu)性錯(cuò)位、服務(wù)無(wú)效或低效供給、老年人消費(fèi)不起等現(xiàn)象，以致有限養(yǎng)老資源的浪費(fèi)，老年人的多元養(yǎng)老需求還滿足不了，主要體現(xiàn)在生活照護(hù)、疾病診療、康復(fù)保健、情感支持這4個(gè)方面：

(一)生活照護(hù)的個(gè)性化需求突出，難以完全滿足

生活照護(hù)是指為老年人的衣食住行提供照護(hù)服務(wù)，例如衣服清洗、房間清潔整理、送水送餐、喂食等。在訪談中，問(wèn)及在院服務(wù)是否能滿足生活照護(hù)需求時(shí)，75歲的梁爺爺說(shuō)：“平時(shí)我可以自己照顧自己，但有時(shí)候吃壞肚子上吐下瀉，如果在家就沒(méi)有人管，子女都外出打工了，自己只能餓著肚子躺床上。來(lái)這里就不同了，你不舒服有人照顧。生活的方方面面基本都能照顧得到，比在家里要舒適不少。當(dāng)然，肯定沒(méi)有自己的子女細(xì)心周到。”(訪談對(duì)象：20210814LHX)

但對(duì)半失能老年人而言，服務(wù)的滿意度會(huì)隨服務(wù)對(duì)象的身體狀況降低而降低[19]183，乘坐輪椅的黃奶奶說(shuō)：“天熱時(shí)，會(huì)送飯到樓層的，可天冷時(shí)為了飯菜不冷就不送。我腿腳不方便只能拜托室友幫忙打飯。護(hù)工人手少，老年人多，照顧不過(guò)來(lái)的?！?訪談對(duì)象：20210815HDY)有同類照護(hù)需求的張爺爺也說(shuō)：“我和老伴進(jìn)院時(shí)是屬于自理類的，兩年前老伴痛風(fēng)加重走不了路，就升為三級(jí)護(hù)理。每升一級(jí)護(hù)理每月要多交好幾百到一千元，但感覺(jué)還是不如意，可能因?yàn)槲覀儌z的身體也越來(lái)越差了?！?訪談對(duì)象：20210823ZGY)

訪談中，老年人均表示日常吃穿住基本能滿足，但是老年人日常生活照護(hù)的需求會(huì)隨年齡增加、體質(zhì)下降而不斷增加。然而，該護(hù)理院護(hù)工人數(shù)少，其提供的服務(wù)難以完全滿足在院老年人生活照護(hù)的個(gè)性化需求。

(二)疾病診療的需求多樣化，響應(yīng)仍有不足

在該護(hù)理院，需要疾病診療服務(wù)的主要為患有慢性非傳染性疾病、多發(fā)病、急病的中高齡老年人，他們渴望能在享受日常照護(hù)服務(wù)的同時(shí)接受高水平、及時(shí)方便的醫(yī)療服務(wù)。該護(hù)理院除內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)部，配備內(nèi)科、外科、婦科、急診全科醫(yī)生、護(hù)士外，還與三甲醫(yī)院聯(lián)結(jié)建立了診療綠色通道，這種“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式比較靈活切實(shí)。如68歲黎奶奶說(shuō)：“我進(jìn)院有5年多了，經(jīng)常感冒、肚痛、頭疼，有時(shí)還很厲害，好在院里有醫(yī)生，隨叫隨到，挺方便的?！?訪談對(duì)象：20210909LLX)

該護(hù)理院相較于其他因條件不足仍未“設(shè)醫(yī)”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，具備一定的優(yōu)勢(shì)，但相比專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其也存在不少缺陷。在訪談中，麥奶奶無(wú)奈地說(shuō)：“以前我去過(guò)其他護(hù)理院，因?yàn)槟抢餂](méi)有醫(yī)生我才來(lái)這里。我已經(jīng)吃了很久的藥了，能維持著不會(huì)惡化，但許多藥，包括理療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)都不能進(jìn)醫(yī)保，自己掏錢，負(fù)擔(dān)很重?！?訪談對(duì)象：20210910MFC)

另外，由于待遇問(wèn)題，該護(hù)理院醫(yī)療隊(duì)伍中人才流動(dòng)性高，而對(duì)于新來(lái)的醫(yī)生，老年人們多少抱著將信將疑或不滿的態(tài)度，擔(dān)心新來(lái)的醫(yī)生欠缺醫(yī)療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)?；加刑悄虿　⒏哐獕旱嚷苑莻魅拘约膊〉陌棠陶f(shuō)：“我都是等到老李醫(yī)生上班時(shí)才去看病開(kāi)藥的。雖然年輕醫(yī)生態(tài)度好、細(xì)心、責(zé)任心強(qiáng)，我也喜歡和他們聊天說(shuō)笑話，但治病是另一回事，他們的經(jīng)驗(yàn)畢竟不夠。”(訪談對(duì)象：20210909BZY)

由此可見(jiàn)，“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中更具優(yōu)勢(shì)，更受老年人歡迎，但這不意味著老年人治病吃藥的花銷能降低，醫(yī)務(wù)工作人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也不一定能讓老年人滿意，老年人們更期盼能減少治病吃藥花銷，并享受有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的服務(wù)。

(三)康復(fù)保健需求日常化，服務(wù)設(shè)施供不應(yīng)求

有此類需求的多為身心處于亞健康狀態(tài)，患有“三高”、糖尿病、各種炎癥等慢性病的低齡老年人。在訪談中，老年人們反映目前該院雖然有醫(yī)療科、理療室，但康復(fù)保健服務(wù)項(xiàng)目有限，有的費(fèi)用也較高，對(duì)支付入院養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)已較勉強(qiáng)的老年人來(lái)說(shuō)更是雪上加霜。如梁奶奶說(shuō)：“我中年時(shí)患的關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)在下蹲站起都有些困難。這里的醫(yī)生能幫助有所緩解，但不能根治，而且聽(tīng)說(shuō)要花很多錢。我只能在網(wǎng)上學(xué)一些簡(jiǎn)單的保健方法自己用?！?訪談對(duì)象：20210909LYT)

同時(shí)，該護(hù)理院老年人康復(fù)保健需求的滿足程度不僅與項(xiàng)目種類多少和花費(fèi)高低有關(guān)，還與醫(yī)務(wù)工作人員的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，部分療效較佳的療法只有經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生才會(huì)。因此，李爺爺抱怨說(shuō)：“我?guī)啄昵八樱愕霉琴|(zhì)增生，退行性病變，去醫(yī)院糾正后來(lái)到這里做中頻電療法，本來(lái)效果很好，但自從那位老醫(yī)生辭職后，新醫(yī)生只會(huì)針灸和艾灸，沒(méi)啥作用?！?訪談對(duì)象：20210823LCL)

畢業(yè)設(shè)計(jì)改革 畢業(yè)設(shè)計(jì)作為對(duì)學(xué)生的綜合考查，工科專業(yè)學(xué)生往往需要完成設(shè)計(jì)作品的實(shí)物制作，工程教育認(rèn)證也明確要求一定的實(shí)物制作。學(xué)生可選擇傳統(tǒng)加工技術(shù)與3D打印技術(shù)結(jié)合，將設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)實(shí)物展示于答辯現(xiàn)場(chǎng)。另外，對(duì)于高年級(jí)學(xué)生開(kāi)展一定的3D打印工藝研究與實(shí)踐，包括尺寸測(cè)量、誤差分析、缺陷分析甚至軌跡優(yōu)化等，對(duì)于提升學(xué)生對(duì)3D打印技術(shù)的理解是十分必要的。

(四)親情化的支持需求最為強(qiáng)烈，也較難滿足

情感支持是指為老年人提供心理調(diào)適服務(wù)。該老年護(hù)理院有部分老年人是經(jīng)歷過(guò)喪偶或失獨(dú)的，他們不但有身體上的疼痛，還承受著焦慮、緊張、失眠、煩躁、健忘等心理上的痛苦。被訪談老年人中有40%經(jīng)歷過(guò)喪偶，家庭支持功能的弱化對(duì)老年人身心健康產(chǎn)生很大的影響，存在精神障礙隱患。尤其在新冠肺炎疫情期間，不說(shuō)和親人一起吃飯，連見(jiàn)面的機(jī)會(huì)都屈指可數(shù)。包奶奶遺憾地說(shuō)：“住進(jìn)護(hù)理院，以前的朋友就少見(jiàn)到了，家人來(lái)護(hù)理院探望只能在門口送東西，進(jìn)不來(lái)，我們出去外面也要請(qǐng)假，很難見(jiàn)到家人?？偢杏X(jué)生活少了很多東西?！?訪談對(duì)象：20210909BZY)

盡管該護(hù)理院針對(duì)老年人情感支持需求每天安排不同活動(dòng)，以喚起老年人內(nèi)心深處對(duì)生活的熱情，但老年人一到深夜或獨(dú)處時(shí)，又會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)感、情緒低落等情況。正如姜奶奶說(shuō)：“白天我覺(jué)得不孤單，因?yàn)橛泻芏嗷顒?dòng)，能跟其他老年人畫(huà)畫(huà)、下棋、唱歌。但晚上只有一個(gè)人在房間，吃飯睡覺(jué)都是一個(gè)人，就會(huì)很難受?！?訪談對(duì)象：20210812JLH)

通過(guò)訪談對(duì)象的描述，可以得知老年人，尤其是曾經(jīng)為獨(dú)居、留守、空巢、失獨(dú)的老年人，以及存在自閉、抑郁、躁狂等心理疾病傾向的老年人，即使住進(jìn)護(hù)理院，也非常迫切需要持續(xù)、長(zhǎng)期、穩(wěn)定的心理慰藉。

這些老年人的訪談進(jìn)一步顯示出養(yǎng)老需求的規(guī)律性：人進(jìn)入老年期后，由于身心功能衰退，大多時(shí)間是帶疾病生存的。因此，從生理學(xué)角度看，養(yǎng)老過(guò)程是養(yǎng)命與醫(yī)病的過(guò)程，而從社會(huì)學(xué)的視角看，則是不斷滿足老年人對(duì)照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療保健需求的持續(xù)過(guò)程。而且，隨著老年人年齡的增加，生存、健康等低層級(jí)需求不斷加強(qiáng)，而實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值等高層及需求不斷減弱?！梆B(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”的模式雖然仍然存在個(gè)性化需求難以滿足、醫(yī)生難以滿足老人需求、康復(fù)保健費(fèi)用較高、親情支持還不夠等方面的問(wèn)題，但至少可以用較低的費(fèi)用幫助老年人滿足專業(yè)的日常照護(hù)同時(shí)，保障較及時(shí)和專業(yè)的疾病診療的需求?？赡苷沁@個(gè)原因，“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”是比較能落地的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

四、“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式發(fā)展的困境

然而，調(diào)研中的“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”也有其困境，如機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)虧損較多、醫(yī)保報(bào)銷范圍較小、專業(yè)護(hù)理人才不足等。這也是其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式所面臨的問(wèn)題。

(一)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)虧損多

筆者所調(diào)研的老年護(hù)理院是公建民營(yíng)的“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，前期投資多，社會(huì)反響較好，但是筆者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，該護(hù)理院的運(yùn)營(yíng)存在虧損，還需靠其他產(chǎn)業(yè)來(lái)支撐反哺。該護(hù)理院的管理人員說(shuō)：“養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)利微，前期基礎(chǔ)建設(shè)投入巨大，而政府財(cái)政支持不足，資金短缺是民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在的難題。我們新建了樓并配備新設(shè)施，條件優(yōu)良，深受老年人歡迎，目前我院平均入住率達(dá)97%以上。但由于投資大，平均每個(gè)床位需20多萬(wàn)元，我們確實(shí)也想聘請(qǐng)更多醫(yī)生和護(hù)工，提供更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，但是現(xiàn)在資金太難籌集。若再無(wú)外力支持，按照現(xiàn)今的收費(fèi)水平，不僅投資難以收回，就連日常經(jīng)營(yíng)也是大問(wèn)題?！?訪談對(duì)象：20210909CW)

可見(jiàn)，當(dāng)前“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)發(fā)展資金不足的問(wèn)題可能有兩方面原因：一是一般的機(jī)構(gòu)在前期建設(shè)期間主要靠自身出資，資金需求量大；二是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)運(yùn)營(yíng)周期比較長(zhǎng)，資金回收比較慢，有些“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒(méi)等到政府補(bǔ)貼就已經(jīng)倒閉。于是，有的“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在自身發(fā)展資金不足的狀況下往往會(huì)選擇降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展。在機(jī)構(gòu)設(shè)施方面，像綠化工人減少、花園無(wú)人打理、活動(dòng)室器械損壞無(wú)人維修的情況普遍存在[22]。在服務(wù)供給方面，機(jī)構(gòu)只能采取開(kāi)源節(jié)流的方式來(lái)降低支出成本，例如精簡(jiǎn)門診科室、減少醫(yī)療器械引進(jìn)等。資金困境也是導(dǎo)致在院老年人疾病診療需求難以滿足的重要原因。

(二)醫(yī)保報(bào)銷范圍小

“我和我丈夫是外地的，退休金加起來(lái)1萬(wàn)元，雖然現(xiàn)在醫(yī)保全區(qū)統(tǒng)一，但因?yàn)槲覀兺诵莸夭辉贜市，所以外地市醫(yī)保不能在N市刷慢病卡。我沒(méi)有這把鐵椅子走不得路，也請(qǐng)不起護(hù)工，每月吃藥就要去了7 000多元。”(訪談對(duì)象：20210909LJQ)

“我們吃的藥一盒就要200多元，理療55元一次，我醫(yī)保卡里門診的部分一周才有190多元，我老伴有170多元，哪里夠用？住院報(bào)銷的部分要住在醫(yī)院里、躺在床上才算，住護(hù)理院不算，買藥的補(bǔ)貼也只有5%。我們的錢吃藥看病都不夠，更不要說(shuō)請(qǐng)護(hù)工了?！?訪談對(duì)象：20210909RQH)

而對(duì)于來(lái)自農(nóng)村的老年人來(lái)享受“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”更是難上加難了。由于農(nóng)村目前尚未建立有效的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，最多只參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所以如果使用“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)，他們的經(jīng)濟(jì)壓力就更大；如醫(yī)保的覆蓋范圍不能包含生活照護(hù)類的養(yǎng)老服務(wù)，他們?cè)跈C(jī)構(gòu)住了一段時(shí)間后，還是會(huì)選擇回鄉(xiāng)居家養(yǎng)老[23]。

由此可見(jiàn)，醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目少成為“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式中最突出的問(wèn)題。然而，也不是增加醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目就能完全解決問(wèn)題。袁妙彧認(rèn)為“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式中的醫(yī)保支付可能會(huì)滋生道德風(fēng)險(xiǎn)，“套?！爆F(xiàn)象背后隱藏的就是老年人對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的無(wú)限性與醫(yī)保資金的稀缺性之間的矛盾；如果對(duì)“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”模式監(jiān)管不力，醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)護(hù)人員的價(jià)格雙高可能導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)實(shí)施低成本替代，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重重[24]。

(三)專業(yè)護(hù)理人才少

該護(hù)理院目前入住的多為是失能半失能高齡老年人，所以該護(hù)理院的一線護(hù)工不僅要關(guān)注老年人身體情況的變化，還要切時(shí)察覺(jué)其情緒變化。但是護(hù)工與老年人的比例為1∶5，也就是說(shuō)1位護(hù)工需要照顧5位老年人。管理人員陳姐說(shuō)：“我們現(xiàn)在招一線護(hù)工非常難，院內(nèi)現(xiàn)有人手實(shí)際不夠周轉(zhuǎn)，還需20多個(gè)人?！?訪談對(duì)象：20210909CW)工資待遇較低、勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)發(fā)展空間不大是一線護(hù)工崗位難以招收到專業(yè)人才，尤其是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)護(hù)理人才的重要阻礙。醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生普遍不愿到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中人才招不進(jìn)、留不住的問(wèn)題十分突出，且人員流動(dòng)性較大，護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，“斷層”現(xiàn)象嚴(yán)重。一些養(yǎng)老院/護(hù)理院出于運(yùn)營(yíng)成本的考慮，只能聘請(qǐng)學(xué)歷水平和職業(yè)技能都較低的護(hù)工從事老年人的照護(hù)工作，其工作只能是一般的看護(hù)，而非真正意義上的護(hù)理，不能滿足老年人不斷增長(zhǎng)的多元化的日常生活照護(hù)需求[25]68。所以，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中常有一人兼多職的現(xiàn)象出現(xiàn)。因?yàn)楣ぷ鞣敝?，長(zhǎng)此以往他們的熱情消減，價(jià)值感減弱，有的甚至難以承受照護(hù)壓力而辭職離崗。隨著時(shí)代發(fā)展，社會(huì)勞動(dòng)力年齡、知識(shí)結(jié)構(gòu)以及對(duì)薪酬待遇要求的變化，一線護(hù)理崗位的短缺情況會(huì)愈發(fā)加劇。

五、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的對(duì)策探討

反思這個(gè)南方小城老年護(hù)理院“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”案例所窺見(jiàn)的養(yǎng)老服務(wù)供需差距，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式若要打破重重局限，走特色的可持續(xù)發(fā)展道路，筆者認(rèn)為首先需要政府整合協(xié)同政策，激發(fā)市場(chǎng)主體活力；其次需要國(guó)家不斷增擴(kuò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的范圍和內(nèi)容，扎實(shí)落實(shí)在解決老年人群體的問(wèn)題上；再次需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)積極整合多方資源，利用自身優(yōu)勢(shì)提供能滿足多樣需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；最后需要機(jī)構(gòu)與高校應(yīng)從學(xué)科建設(shè)、創(chuàng)新培養(yǎng)模式等方向攜手共建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才隊(duì)伍，提升服務(wù)質(zhì)量。

(一)政府整合協(xié)同政策，激發(fā)市場(chǎng)主體活力

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益難兩全的困境，是我國(guó)建設(shè)積極老齡化社會(huì)必須面對(duì)的健康老齡化問(wèn)題。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式多是在政府各部門管理體系下進(jìn)行“醫(yī)”“養(yǎng)”機(jī)構(gòu)合作的，但是由于沒(méi)有專門的管理部門，相關(guān)的管理部門又相互交織重疊，在政策執(zhí)行上，部門之間經(jīng)常出現(xiàn)分歧，以致政策的推行受到重重障礙[25]68,[26]。如“養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)”機(jī)構(gòu)的審核與評(píng)估由民政部門負(fù)責(zé)，其醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)歸衛(wèi)生部門批準(zhǔn)和管理，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)由人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，服務(wù)提供和運(yùn)營(yíng)是養(yǎng)老護(hù)理院，因此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式服務(wù)供給主體的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)容易遇到定位不明、資金不足、權(quán)責(zé)不清、審批辦事或報(bào)銷都難等多種問(wèn)題。在已有的管理體系中，對(duì)政策進(jìn)行協(xié)同整合尤其重要，這也是有效加速推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的關(guān)鍵；并加強(qiáng)政府、社會(huì)各主體、廣大老年人之間的積極聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的制度嵌入機(jī)制和力度，改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金投入不足、基礎(chǔ)設(shè)施落后等困境，幫助養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)減壓，提高其收入，進(jìn)而激發(fā)市場(chǎng)主體活力，分擔(dān)社會(huì)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

(二)增擴(kuò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的范圍，保證長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)落實(shí)到解決老年人群體的問(wèn)題上

我國(guó)老齡化程度不斷加深，老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢(shì)。要彌補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)過(guò)程中護(hù)理費(fèi)用高的問(wèn)題，就需要增擴(kuò)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍。首先，要擴(kuò)大保險(xiǎn)囊括范圍和保險(xiǎn)受益人群；其次，要拓展保險(xiǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容、保證保險(xiǎn)人群受益，患病所需的護(hù)理項(xiàng)目都納入保險(xiǎn)范圍；最后，可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的社會(huì)福利政策和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，例如美國(guó)的“401K計(jì)劃”、英國(guó)的NHS 醫(yī)療服務(wù)體系、德國(guó)的“時(shí)間儲(chǔ)蓄計(jì)劃”，以及日本針對(duì)對(duì)象不同細(xì)分的醫(yī)療保障計(jì)劃等來(lái)發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)財(cái)政給予一定補(bǔ)助，鼓勵(lì)老年人參加商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，進(jìn)一步對(duì)積累養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)揮乘法經(jīng)驗(yàn)[27]。同時(shí)，政府的有關(guān)部門應(yīng)積極建立健全監(jiān)督、評(píng)估和保障制度，保證護(hù)理保險(xiǎn)能落實(shí)到解決老年人群體的問(wèn)題上。

(三)關(guān)注老年人多樣養(yǎng)老需求，提供滿足多樣需求的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

在提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，不同病種不同健康程度不同戶籍老年人有著差異性的治療、康復(fù)、護(hù)理、情感需求。當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方式較為傳統(tǒng)，只停留在滿足服務(wù)對(duì)象基本需求的層面上，對(duì)于滿足安全、社交需要、尊重和自我實(shí)現(xiàn)等這些有效地延長(zhǎng)老年人健康壽命上仍有所欠缺。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅要注重老年人身體健康的治療和照護(hù)，還應(yīng)從心理狀態(tài)、生活方式、社會(huì)參與等多個(gè)角度全面提高老年人的健康，并堅(jiān)持以老年需求為導(dǎo)向，突出其服務(wù)多功能和專業(yè)化特色，提供老年人所需的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)類型，不能只盲目追求擴(kuò)大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)模[28]。

在生活照護(hù)的疾病診療方面，高齡老年人的需求比低齡老年人的多，所以應(yīng)將高齡老年人安置在老年醫(yī)護(hù)?？撇^(qū)，每日為他們提供身體狀況檢測(cè)服務(wù)。在精神關(guān)懷和情感支持方面，農(nóng)村老年人的需求比城市老年人的多，獨(dú)身老年人的需求比有伴老年人的多，因此院內(nèi)應(yīng)至少配備2名醫(yī)務(wù)社工和1名心理咨詢師，定期為老年人開(kāi)展心理評(píng)估，組織開(kāi)展互助小組活動(dòng)，并聯(lián)系老年人的家庭成員，多給予他們精神支持。在康復(fù)保健和健康管理方面，低齡老年人的需求比高齡老年人的多，健康、亞健康老年人的需求比失能、半失能老年人的多，故而院內(nèi)康復(fù)科應(yīng)該增加更多適配老年人保健的醫(yī)療器材，中醫(yī)科可定期請(qǐng)資歷高的醫(yī)生、理療師來(lái)院內(nèi)坐診，為老年人提供高質(zhì)量的理療服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在把握老年人需求多樣性的基礎(chǔ)上還應(yīng)融合先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)服務(wù)方式?，F(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合賦予了更為豐富的技術(shù)內(nèi)涵，在現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)的支持下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)積極搭建網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)、引入智能化醫(yī)養(yǎng)設(shè)備，推動(dòng)智慧健康養(yǎng)老[29]。

(四)構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才隊(duì)伍，提升服務(wù)質(zhì)量

由筆者所調(diào)研的護(hù)理院可見(jiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)人才的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，而且能力素質(zhì)還參差不齊。因此，加快醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人才培養(yǎng)與構(gòu)建服務(wù)團(tuán)隊(duì)十分緊迫且必要。為解決此問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下4方面入手：一是提升在讀學(xué)生和從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，截至2017年，僅有159所學(xué)校開(kāi)設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)[30]，其中?？圃盒Ｕ级鄶?shù)，且該專業(yè)沒(méi)有設(shè)立碩士點(diǎn)(3)筆者查閱“中國(guó)學(xué)位與研究生教育信息網(wǎng)”(http://www.cdgdc.edu.cn/xwyyjsjyxx/sy/glmd/264462.shtml)，其上公布《授予博士、碩士學(xué)位和培養(yǎng)研究生的學(xué)科、專業(yè)目錄》，發(fā)現(xiàn)尚沒(méi)有設(shè)置老年服務(wù)與管理的二級(jí)學(xué)科。，以致人才的層次不高也不多元，工作中難以關(guān)注和系統(tǒng)服務(wù)到老年人需求的多樣性與變化，或者即使管理人員有想法也難以有充分的團(tuán)隊(duì)人力執(zhí)行出來(lái)。所以專業(yè)發(fā)展的進(jìn)度應(yīng)當(dāng)大力推動(dòng)，系統(tǒng)培養(yǎng)中高端水平的專業(yè)服務(wù)人才。二是創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，搭建“產(chǎn)教融合”“校企合作”的平臺(tái)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為學(xué)校的實(shí)踐課和見(jiàn)習(xí)提供機(jī)會(huì)，學(xué)校鼓勵(lì)學(xué)生積極參加機(jī)構(gòu)實(shí)訓(xùn)活動(dòng)，并定期為機(jī)構(gòu)工作人員開(kāi)設(shè)培訓(xùn)。這樣不但可以提高學(xué)生素質(zhì)，也可提升機(jī)構(gòu)人員的專業(yè)水平。三是通過(guò)自身招聘、上級(jí)醫(yī)院分流、定向培養(yǎng)、三甲醫(yī)院下沉、抽調(diào)支援等途徑加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人才儲(chǔ)備。對(duì)這些醫(yī)護(hù)人員要在職稱晉級(jí)、專業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修輪訓(xùn)等方面與在本單位鍛煉的人員同等對(duì)待[16]106。四是政府以購(gòu)買社會(huì)服務(wù)的形式，給予相應(yīng)補(bǔ)貼，提高待遇，激發(fā)從業(yè)人員的工作熱情，從而穩(wěn)定就業(yè)。