邵紅梅

南通大學附屬醫(yī)院皮膚科，江蘇南通，226000

臨床資料患者，女，61歲。因“掌跖進行性角化、脫屑伴關(guān)節(jié)攣縮、疼痛60年”就診?；颊叱錾蟛痪檬终撇砍霈F(xiàn)紅斑、丘疹、鱗屑及角化斑塊。全身皮膚干燥脫屑，冬季加重，無關(guān)節(jié)畸形、攣縮，日常生活不受影響。30年前皮疹逐漸擴展至整個掌、跖部，肛門周圍出現(xiàn)大片角化斑塊、脫屑，并向四肢發(fā)展，逐漸演變?yōu)闂l索狀及彌漫性角化斑塊。30年來皮損逐漸加重，指(趾)、掌橫紋處發(fā)生縮窄帶，末端指節(jié)變短、變細，并呈進行性加重，掌跖關(guān)節(jié)疼痛，掌指關(guān)節(jié)、指指關(guān)節(jié)局部制動，無法伸展，尚可下地行走。患者自發(fā)病以來聽力、讀說能力正常，無明顯脫發(fā)、口腔潰瘍及智力障礙。曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，予以局部保濕對癥處理，未見好轉(zhuǎn)。追問病史，其父母為表兄妹，家族中其姐有類似病史，其弟、妹、子女均無類似病史。否認其他基礎(chǔ)疾病、家族性疾病及遺傳病史。

體格檢查：神志清，精神可，營養(yǎng)發(fā)育可。心肺腹體檢未見顯著異常，淺感覺存在。皮膚科情況：雙手掌、足跖見彌漫性蠟黃色角化斑塊，雙手指攣縮畸形，呈屈曲狀，第2、3、4、5遠端指間關(guān)節(jié)可見程度不等縮窄環(huán)，遠端指節(jié)明顯縮短，雙手掌橫紋處可及縮窄環(huán)，左側(cè)掌橫紋表面可及約3 cm皸裂，掌指關(guān)節(jié)制動無法伸展，指(趾)甲增厚、渾濁(圖1～3)；雙手背、上臂、足背、小腿可見彌漫性紅斑，其上覆有片狀角質(zhì)性鱗屑，去除鱗屑可及菲薄表皮(圖4)；雙下肢皮膚干燥，可見褐色菱形、多角形鱗屑，中央緊貼皮膚，邊緣游離(圖5)，雙上肢伸側(cè)、腹部可見輕度類似皮損；肛周及臀部可見大小不等角化斑塊及鱗屑，右側(cè)臀部可及硬幣大小糜爛面，已干燥結(jié)痂(圖6)；頭皮可見少許鱗屑，毛發(fā)未見異常。輔助檢查：當?shù)蒯t(yī)院查類風濕因子、ASO、C3、C4、免疫球蛋白、HLA-B27無異常。至我院就診查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血淀粉酶、CEA系列等未見異常。手掌、足跖、指(趾)甲及臀部分別取鱗屑真菌鏡檢：陰性?；颊呔芙^行皮膚病理、X線檢查及基因檢測。

診斷：根據(jù)患者的病史、家系圖、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，考慮該病為伴有先天性魚鱗病的殘毀性掌跖角皮癥。

治療：予以局部外用尿素乳膏、水楊酸軟膏保濕。建議口服阿維A治療，患者拒絕，目前隨訪中。

圖1 雙手掌大片蠟黃色角化斑塊，掌橫紋處可及縮窄環(huán)，指甲增厚、渾濁 圖2 雙手指攣縮畸形，呈屈曲狀，掌指關(guān)節(jié)制動無法伸展 圖3 足跖彌漫性蠟黃色角化斑塊

圖4 雙足背色素脫失斑，其上覆鱗屑 圖5 小腿褐色多角形鱗屑，中央緊貼皮膚，邊緣游離 圖6 臀部大小不等角化斑塊及鱗屑

討論患者嬰幼兒期發(fā)病，慢性病程，雙側(cè)掌跖彌漫性角化，伴指(趾)、掌橫紋處發(fā)生縮窄帶，并呈進行性加重，伴先天性魚鱗病，結(jié)合其父母近親婚配而臨床表型正常，其子代臨床表型正常，姐姐同患此病，其父母可能存在生殖細胞鑲嵌變異，推測此患者可能為常染色體隱性遺傳的伴有先天性魚鱗病的殘毀性掌跖角皮癥。此外患者合并有肛周及臀部對稱性角化過度性斑塊，提示患者與Olmsted綜合征臨床表型重疊。殘毀性掌跖角皮癥(mutilanting palmoplantar keratoderma)又稱殘毀性遺傳性角質(zhì)瘤(keratoma hereditaria mutilans)、Vohwinkel綜合征，系Vohwinkel首先描述并命名，多為常染色體顯性遺傳，而隱性遺傳方式也有報道[1]。遺傳學研究現(xiàn)已發(fā)現(xiàn) 2 個殘毀性掌跖角化病的相關(guān)位點：一個基因位點定位在染色體13q11-q12上，編碼縫隙連接蛋白26的GJB2基因突變；另一基因位點被定位在染色體1q21上，兜甲蛋白LOR基因突變[2]。殘毀性掌跖角皮癥更常見于女性和白人，于嬰兒期或幼兒期發(fā)病，隨著年齡的增長逐漸發(fā)展，包括Vohwinkel殘毀性角皮病及Olmsted綜合征[1]，二者在臨床表型上可有重疊，可伴發(fā)多種疾病，包括魚鱗病、白癜風、智力障礙、耳聾、癲癇等[3]。目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的診斷標準， 國外文獻通常依據(jù)以下三點進行診斷[4]:掌跖角化過度，伴有蜂窩樣改變；指趾背側(cè)海星狀角化過度；假阿洪病樣改變，即環(huán)繞手指、足趾的縮窄環(huán)及由于循環(huán)損傷、骨的變形導致的第5指趾末節(jié)自行斷離。除此之外，不同病例尚可伴有不同的相關(guān)癥狀，如脫發(fā)、指甲異常、痙攣性截癱和肌病、智力障礙、耳聾、癲癇等。組織病理學證實其特征性為角化過度和圓形固縮核伴顆粒層增厚[1]。臨床上需與彌漫性掌跖角化病及Meleda病相鑒別，后兩者均缺乏手、足背海星狀角化皮損及指(趾)殘毀現(xiàn)象[5]。本病治療困難，無特效治療方法，多為對癥治療?？诜SA酸類藥物，如阿維A、異維A酸等，外用角質(zhì)軟化劑可緩解角化過度，文獻報道療效不一[6,7]。Bassetto等[8]報道用鄰指皮瓣治療第5指縮窄環(huán)，隨訪18個月臨床療效良好。外科重建術(shù)切除緊縮環(huán)，移植和皮瓣移植可用來預防指/趾的自身離斷，該方法包括切除縮窄環(huán)，保留神經(jīng)血管束，從腹股溝或前臂獲取的全厚皮片移植，Liebman等[9]成功地運用該技術(shù)，改善假阿洪病樣損害，在16個月的隨訪后，治療區(qū)域沒有復發(fā)。