張小芳

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，車禍、高處墜落及嚴(yán)重擠壓為主要致傷原因，半數(shù)以上骨盆骨折伴有合并癥或多發(fā)傷，致死致殘率極高[1]。臨床主要表現(xiàn)為局部疼痛、活動困難、尿道周圍瘀青等，并累及盆腔內(nèi)臟導(dǎo)致局部神經(jīng)功能受損，受創(chuàng)后病人均存在一定程度的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。臨床上主要通過手術(shù)來修復(fù)骨盆生理結(jié)構(gòu)，改善臨床癥狀，促進骨盆功能恢復(fù)。但術(shù)后功能康復(fù)是序慣且連續(xù)的過程。據(jù)研究證實，高齡、心理狀態(tài)、自我效能、自我管理能力及有效護理跟蹤是影響病人疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素[3]。以往常規(guī)護理干預(yù)多以普適化為主，僅側(cè)重于生理或心理的某一方面，內(nèi)容形式單一且被動性強，部分病人因術(shù)后疾病認(rèn)知不足與心理狀態(tài)消極而影響治療結(jié)局。協(xié)同護理屬社會支持性干預(yù)理念，是以責(zé)任制概念為原則，激發(fā)病人康復(fù)積極性和主動性為目標(biāo)，培養(yǎng)家屬及病人參與健康護理的能力，鼓勵其共同參與到疾病護理工作中的護理模式[4]。陳璐等[5]研究結(jié)果顯示，對慢性心力衰竭病人應(yīng)用基于協(xié)同護理模式能提高康復(fù)信心與依從性，提高其心理彈性與生活質(zhì)量。為此，本研究將以協(xié)同護理模式為導(dǎo)向的個性化護理應(yīng)用于骨盆骨折病人護理中，觀察其應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年9月我院收治的140例骨盆骨折病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查確診為骨盆骨折；具備正常認(rèn)知溝通能力；行手術(shù)治療者；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受類似研究者；合并嚴(yán)重軀體疾病者；有手術(shù)禁忌證者；臨床資料不全者；骨折前喪失負(fù)重及行走能力者；中途退出或參與其他研究者。采用隨機數(shù)字表法將病人分為對照組和研究組各70例。對照組男39例，女31例；年齡22～78(47.84±6.92)歲；致傷原因：砸壓傷25例，交通事故30例，高空墜落15例；文化程度：高中及以下18例，高中以上52例。研究組男38例，女32例；年齡23～79(47.87±6.93)歲；致傷原因：砸壓傷24例，交通事故32例，高空墜落14例；文化程度：高中及以下20例，高中以上50例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，包括入院時采用口頭形式對病人及家屬進行知識宣教、完善圍術(shù)期檢查工作、常規(guī)心理疏導(dǎo)，術(shù)后由護士提供病人心理護理，鼓勵病人盡早開展康復(fù)鍛煉，利用健康手冊為家屬實施飲食、用藥及功能鍛煉等方面的指導(dǎo)，囑咐其為病人提供術(shù)后全程化照護。出院后通過電話隨訪形式掌握其術(shù)后康復(fù)情況，提醒入院復(fù)查時間等內(nèi)容。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施以協(xié)同護理模式為導(dǎo)向的個性化護理，框架見圖1。

圖1 以協(xié)同護理模式為導(dǎo)向的個性化護理框架

1.2.2.1 成立協(xié)同護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的1名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生、1名康復(fù)師、1名護士長、2名護士共同成立協(xié)同護理小組。明確組內(nèi)成員護理工作，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估及病人復(fù)診等工作；康復(fù)師主導(dǎo)病人術(shù)后康復(fù)計劃，根據(jù)病人術(shù)前活動水平、功能需求及其他并發(fā)疾病制定個性化階段性的康復(fù)目標(biāo)；護士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項護理工作，對護士進行專業(yè)培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括盆骨骨折特點、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、協(xié)同護理的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案實施流程與注意事項、資料收集方法、問卷使用方法等；護士負(fù)責(zé)方案實施及資料收集，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 明確個體需求 醫(yī)護者結(jié)合奧馬哈問題評估系統(tǒng)[6]對病人護理問題進行評估，明確其個性化需求，該體系從認(rèn)知、行為狀況三方面評分，≤3分則表明該問題存在。結(jié)果顯示，病人術(shù)后主要應(yīng)激源與心理問題的原因。生理：①對術(shù)后疼痛帶來的刺激產(chǎn)生恐懼；②擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高；③對術(shù)后早期功能鍛煉依從性低，擔(dān)憂二次損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗。心理：①擔(dān)憂術(shù)后恢復(fù)情況，害怕遺留殘疾；②害怕出院后沒有專業(yè)指導(dǎo)影響康復(fù)進程等。小組成員結(jié)合病人需求查閱相關(guān)資料數(shù)據(jù)庫，制定涵蓋術(shù)后早期、中期、晚期至居家協(xié)同護理方案。

1.2.2.3 術(shù)后早期階段(1～3 d) ①生理：術(shù)后當(dāng)日妥善固定各種導(dǎo)管，指導(dǎo)病人取正確體位并抬高患肢靜臥休息；做好基礎(chǔ)護理，取得病人與家屬配合。術(shù)后1 d準(zhǔn)確評估病人疼痛程度，采用多形式疼痛干預(yù)措施(轉(zhuǎn)移注意力、穴位按摩、鎮(zhèn)痛泵、靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物或肌內(nèi)注射輔助鎮(zhèn)痛)。術(shù)后2 d對功能鍛煉依從性低者通過舉例告知堅持康復(fù)鍛煉的重要性及意義，訓(xùn)練力度與方法，利用圖片講解方式為病人及家屬普及不開展早期功能鍛煉的危害。②心理：通過評估病人焦慮、抑郁程度，分析癥結(jié)所在并制訂針對性心理干預(yù)計劃(人文關(guān)懷、轉(zhuǎn)移注意力、正念冥想、家庭支持、疾病宣教)，囑咐家屬持續(xù)關(guān)注情緒變化。該階段由醫(yī)生與護士協(xié)同介入。

1.2.2.4 術(shù)后中期階段(4～7 d) ①生理：在早期護理基礎(chǔ)上根據(jù)病人病情與疼痛程度制定個性化康復(fù)手冊[7-9](見表1)，內(nèi)容包含康復(fù)階段鍛煉的注意事項(原則、要素)、康復(fù)鍛煉形式與頻率等。根據(jù)術(shù)后中期病人特點開展相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，期間由家屬全程協(xié)助與督促。②心理：邀請以往康復(fù)依從性較好病人分享該階段康復(fù)經(jīng)驗與個人護理經(jīng)驗，共同探討工作、生活、情感與康復(fù)等方面應(yīng)對措施，以提高病人健康信念，內(nèi)容包括講述個人健康行為方式帶來的益處；分享自己生活心得，普及康復(fù)鍛煉重點與重要性；提出護理誤區(qū)，解答病人疑問等。此階段由康復(fù)師、護士、家屬共同介入。

表1 骨盆骨折術(shù)后康復(fù)手冊

1.2.2.5 術(shù)后晚期階段(8～15 d) 在前期護理基礎(chǔ)上根據(jù)病人康復(fù)情況與鍛煉階段，對病人及家屬開展一次總結(jié)性考核，考核內(nèi)容[10]見表2，各項結(jié)果>90分為合格，針對病人結(jié)果實施循環(huán)教育與指導(dǎo)。針對家屬薄弱環(huán)節(jié)通過口頭交流、健康手冊等方式強化其康復(fù)意識與參與積極性，對其進行康復(fù)鍛煉技能與行為培訓(xùn)，使其具備為病人提供良好心理與軀體支持的能力，為院外持續(xù)康復(fù)做好準(zhǔn)備。該階段由醫(yī)生、護士共同介入。

表2 病人與家屬考核內(nèi)容

1.2.2.6 居家康復(fù)階段(出院后) 出院當(dāng)天發(fā)放《骨盆骨折術(shù)后日常生活注意事項手冊》[11]，手冊內(nèi)容以圖文并茂模塊，強調(diào)術(shù)后與生活中注意的問題：骨盆功能保護、并發(fā)癥識別與護理對策、飲食注意事項、正確生活行為、睡眠體位指導(dǎo)等。邀請病人及家屬加入微信群，護士定期向群內(nèi)推送康復(fù)相關(guān)知識，提醒家屬督促病人進行康復(fù)鍛煉，每日上傳病人康復(fù)鍛煉照片或視頻至微信交流群打卡，達到醫(yī)-護-患三方協(xié)同效應(yīng)。每月通過電話形式完成跟蹤隨訪，掌握康復(fù)情況、心理狀況、疑難問題，針對共性問題提供專業(yè)性解答和再教育，為持續(xù)性增強病人健康信念與康復(fù)行為提供雙向保障，共3個月。該階段由護士、家屬協(xié)同介入。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用自我效能量表(GSES)[12]對兩組病人干預(yù)后自我效能水平進行評定，該量表包括角色功能、情緒控制、癥狀管理及護患溝通4個維度，共計33個條目，采取1～10分評分制，總分33～330分，得分越高表明自我效能感越高。②選用漢密頓抑郁量表(HAMD)與漢密頓焦慮量表(HAMA)[13]評定兩組病人抑郁、焦慮情況，HAMD量表共有24個條目，總分78分，得分越高則表明抑郁程度和風(fēng)險越高。HAMA量表共有14個條目，得分越高則表明心理狀況越差。③統(tǒng)計并比較兩組病人術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況與干預(yù)3月后病人骨盆功能，評定康復(fù)效果。并發(fā)癥包含壓力性損傷、感染、下肢深靜脈血栓(DVT)等；骨盆功能采用Majeed 評分系統(tǒng)[14]進行評估，包括疼痛、工作、坐位、站位(輔助行走、步行距離與步態(tài))和性功能5個維度，總分100分，得分越高表明骨盆功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

表3 兩組病人自我效能評分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后Majeed評分比較 單位：分

表6 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

骨盆為連接脊柱和下肢的重要結(jié)構(gòu)，具有支持體重、保護內(nèi)臟器官、緩沖震動的作用，骨折后將伴有劇烈疼痛、下肢功能障礙等現(xiàn)象，嚴(yán)重者易引發(fā)神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟損傷、腹腔后血腫等并發(fā)癥，危及生命安全[15]。手術(shù)為改善病人疾病癥狀、修復(fù)骨盆功能的主要手段，但其作為應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，大部分病人圍術(shù)期心理狀態(tài)敏感，疾病不確定感上升、影響術(shù)前依從性及術(shù)后康復(fù)進程[16]。相關(guān)研究表明，明確病人術(shù)后核心護理問題，迅速對其健康問題及護理需求做出判斷，實施有效且延續(xù)的護理服務(wù)，可正面影響病人術(shù)后心理情緒和自我效能，提高疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸[17]。傳統(tǒng)護理多以經(jīng)驗性護理與對癥護理為主，并缺乏雙向交流與溝通渠道，導(dǎo)致病人自我康復(fù)意識薄弱，綜合康復(fù)質(zhì)量低下。協(xié)同護理是以培養(yǎng)病人康復(fù)信心，幫助病人及家屬處理各種健康問題為目標(biāo)，將護士作為臨床教育者、支持者、協(xié)調(diào)者，充分發(fā)揮家屬在疾病護理中能動性作用，從而提高病人參與效能，改善其院內(nèi)治療效果及院外健康水平的護理模式[18]。屈婧等[19]研究結(jié)果顯示，以協(xié)同護理為依據(jù)的護理模式可使臨床醫(yī)療資源價值發(fā)揮的更充分，對骨折病人漫長護理工作中具有重要意義。

骨折事件具有突發(fā)性、復(fù)合性和不可預(yù)見性等特點，創(chuàng)傷后軀體疼痛、活動功能喪失及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)均是病人主要心理應(yīng)激源，也是影響術(shù)后康復(fù)效能與康復(fù)質(zhì)量的重要因素。本研究結(jié)果顯示，研究組病人干預(yù)后焦慮、抑郁評分低于對照組(P<0.05)，自我效能評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，此結(jié)果可能與該護理重視提升病人心理體驗有關(guān)。本研究通過深入剖析病人心理特征，根據(jù)病人心理行為現(xiàn)狀及時掌握病人健康需求，將心理學(xué)與醫(yī)學(xué)醫(yī)療策略進行綜合，通過多形式心理干預(yù)方案，幫助病人穩(wěn)定心境，減輕其內(nèi)心壓力負(fù)荷，提高心理閾值，利于改善消極情感狀況。通過榜樣激勵式教育可讓病人避免護理誤區(qū)，吸收正確、有幫助的經(jīng)驗信息，有利于病人克服心理障礙，緩解心理精神壓力，增強心理彈性與術(shù)后適應(yīng)能力，進而激發(fā)病人行為改變動機，提升其康復(fù)自我效能。

并發(fā)癥發(fā)生率與骨盆功能恢復(fù)情況是判斷術(shù)后病人治療及康復(fù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)[20]。本研究結(jié)果顯示，研究組病人并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，干預(yù)后骨盆功能評分高于對照組(P<0.05)。表明以協(xié)同護理模式為導(dǎo)向的個性化護理對促進病人康復(fù)效果是切實有效的，與郜繼恩[21]研究結(jié)果一致。分析其原因：骨盆骨折術(shù)后功能康復(fù)是序慣且連續(xù)的過程，術(shù)后3個月的早期康復(fù)階段病人生理/心理較為敏感，是接受正確康復(fù)知識和技能信息的關(guān)鍵時期。術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況和損傷程度、救治技術(shù)、護理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)，提供持續(xù)康復(fù)和護理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助病人掌握疾病知識與康復(fù)依從性，是提高病人康復(fù)效果與疾病預(yù)后的重要切入點。本研究從康復(fù)整體為出發(fā)點，以促進功能康復(fù)為原則，通過早期多模式疼痛護理為后續(xù)康復(fù)提供基礎(chǔ)，此外通過制訂符合病人各階段的康復(fù)鍛煉計劃，改善術(shù)后患肢血液循環(huán)，逐漸增強病人肌肉力量，改善肌肉活動能力，降低肌肉萎縮、感染、壓瘡等多種并發(fā)癥。康復(fù)鍛煉期間由護士和家屬共同參與指導(dǎo)和監(jiān)督，充分調(diào)動家屬參與積極性，幫助其掌握更多疾病知識與康復(fù)技能，發(fā)揮醫(yī)、護、患三方的協(xié)同效應(yīng)，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性，提高整體康復(fù)效果。

綜上所述，以協(xié)同護理模式為導(dǎo)向的個性化護理的應(yīng)用通過強化病人及家屬疾病認(rèn)知，完善醫(yī)護患間的溝通互動機制，能改善骨盆骨折術(shù)后病人心理狀態(tài)，增強其自我效能，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于提高康復(fù)效果。