李玉堂， 林文武， 范海鵬， 元智昊， 郭春文， 劉海金， 閆 紅

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是各種肺內(nèi)或肺外原因如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征[1]。盡管ARDS治療取得較大進(jìn)展，但重癥ARDS患者病死率仍高達(dá)40%～50%[2]，臨床上迫切需要有效的治療方法。體外膜肺氧合(ECMO)替代肺功能，讓肺休息，已成為重癥ARDS治療的有效措施，但由于費用和并發(fā)癥等因素，限制了臨床廣泛應(yīng)用。亞低溫作為一種安全、有效、易于實施的腦保護(hù)方法已廣泛應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者。有研究[3-4]顯示,亞低溫能改善ARDS患者氧代謝。但對于肺部感染導(dǎo)致的中重度ARDS患者，現(xiàn)有證據(jù)[5-7]顯示，在提高生存率的綜合性救治(小潮氣量通氣+限制平臺壓，早期鎮(zhèn)靜肌松，俯臥位)基礎(chǔ)上，觀察輕度亞低溫治療對機(jī)體氧代謝和血流動力學(xué)的影響，目前尚少見報道。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，選擇2017年3月至2021年8月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院和泉州市第一醫(yī)院收治的中重度ARDS患者36例。診斷符合2011年柏林會議制定的ARDS標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，肺部感染導(dǎo)致中重度ARDS[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<150 mm Hg，吸入氧濃度(FiO2)>60%, 呼氣末正壓(PEEP)>5 cm H2O]、診斷ARDS<1 d，有創(chuàng)機(jī)械通氣且無明顯凝血功能異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腫瘤、燒傷、心血管相關(guān)疾病的患者，大劑量應(yīng)用升壓藥維持血壓[去甲腎上腺素>0.5 μg/(kg·min)]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及輕度亞低溫組(每組各18例)。

1.2倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(解放軍第910醫(yī)院：醫(yī)倫(2017)第33號；福建省泉州市第一醫(yī)院：泉一倫(2018)215號]，治療方案征得患者和(或)患者家屬知情同意。

1.3治療方法 患者入急診科后留置橈動脈穿刺置管動態(tài)血壓監(jiān)測，鎖骨下深靜脈置管，經(jīng)驗性抗感染治療，氣管插管且給予呼吸機(jī)輔助呼吸，俯臥位治療(>12 h)，早期鎮(zhèn)靜肌松應(yīng)用(咪達(dá)唑侖+瑞芬太尼，必要時順阿曲庫胺)，纖支鏡吸痰，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，營養(yǎng)支持及對癥治療。治療24 h后，對照組采用醫(yī)用控溫儀(ZLJ-2000I型，長春市安泰電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司)維持肛溫37.5 ℃。輕度亞低溫組采用相同控溫儀進(jìn)行全身降溫，2 h將患者的核心溫度(肛溫)降至34.0 ℃。本研究選擇34.0 ℃的輕度亞低溫方案治療。輕度亞低溫治療48 h后，開始復(fù)溫，并逐步減少鎮(zhèn)靜肌松藥物劑量，使體溫每4 h回升1 ℃，12 h時達(dá)到36.5～37.5 ℃。

1.4機(jī)械通氣 均采用容量控制(CMV)模式，小潮氣量通氣策略：降低潮氣量(VT) 至6 mL/kg，預(yù)測體質(zhì)量(PBW)。PBW的計算方法[6]：男性PBW(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]；女性PBW(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。PEEP初次設(shè)定12 cm H2O，后續(xù)根據(jù)P-V曲線低位拐點之上1～2 cm H2O調(diào)整。目標(biāo)氣道平臺壓(Pplat)<30 cm H2O，若Pplat>30 cm H2O，以1 mL/kg的梯度降低VT至最低4 mL/kg，同時逐步提高呼吸頻率(RR)，最高達(dá)35次/min，以維持分鐘通氣量，調(diào)節(jié)FiO2水平，維持脈搏血氧飽和度(SpO2)95%左右，根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.6觀察指標(biāo)及方法 記錄兩組患者性別、年齡、治療前的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評估系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。監(jiān)測治療前(T0)及治療后6 h、24 h、48 h(T1、T2、T3)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓(MAP)]、CI和氧代謝指標(biāo)[DO2、VO2、O2ER、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血乳酸(Lac)]的變化。

2 結(jié)果

2.1一般情況 共48例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，輕度亞低溫組出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常1例，大劑量升壓藥使用2例[去甲腎上腺素>0.5 μg/(kg·min)]，家屬放棄治療2例。對照組出現(xiàn)大劑量升壓藥使用3例，家屬放棄治療4例。以上不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患者均排除，最終入選36例。兩組患者性別、年齡及T0時的APACHEⅡ評分、PaO2/FiO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組資料均一性好，具有可比性。見表1。

表1 兩組中重度ARDS患者一般資料比較

2.2呼吸力學(xué)指標(biāo) 輕度亞低溫治療前兩組患者呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst rs)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后輕度亞低溫組Cst rs高于對照組，治療后輕度亞低溫組Cst rs 高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前和治療后48 h兩組患者氣道阻力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組中重度ARDS患者治療前與治療后48 h Cst rs和氣道阻力比較

2.3血流動力學(xué)指標(biāo) 輕度亞低溫組治療前及治療后48 h MAP和CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與對照組比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組中重度ARDS患者治療前與治療后48 h MAP和CI比較

2.4氧代謝指標(biāo) 輕度亞低溫組 DO2較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而相較治療前，輕度亞低溫組VO2、O2ER、血Lac降低，PaO2/FiO2，ScvO2升高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組中重度ARDS患者氧代謝指標(biāo)比較

3 討論

自1967年Ashbaugh等[9]首次描述ARDS以來，對ARDS的認(rèn)識不斷進(jìn)步。ARDS肺是不均質(zhì)的，非重力依賴區(qū)的肺泡過度膨脹，重力依賴區(qū)的肺泡大量塌陷，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，為此采取了肺開放策略：間斷肺復(fù)張+高PEEP，盡可能開放塌陷的肺泡并維持開放。同時ARDS肺又稱嬰兒肺或小肺，為避免非重力依賴區(qū)的肺過度膨脹，采取了小潮氣量通氣，限制平臺壓[5]。臨床應(yīng)用中，由于ARDS肺部病變非均質(zhì)的特點，肺開放策略令人困惑的是潮氣量和PEEP只能設(shè)置一個，但一個潮氣量不能適合所有的肺泡，一個PEEP也無法適合所有的肺泡。因此，盡管診治手段明顯進(jìn)步，重癥ARDS的病死率仍居高不下?；诖?，類似連續(xù)性腎替代治療(CRRT)讓腎休息的理念，肺休息策略也被提出，并采用靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)代替部分肺功能，在保證氧輸送的基礎(chǔ)上，潮氣量和呼吸頻率降低，肺得到休息，效果明顯[10]。然而，ECMO使用受限于費用、設(shè)備、技術(shù)及并發(fā)癥等因素，難以全面推廣。輕度亞低溫降低機(jī)體代謝，緩解肺部過度的炎癥反應(yīng)，減輕肺部負(fù)擔(dān)，是一種新的讓“肺休息”方法。初步研究[11-13]顯示，亞低溫治療能改善ARDS患者預(yù)后。

本研究選擇臨床最常見的病因肺部感染導(dǎo)致的中重度ARDS患者作為研究對象，積極治療原發(fā)病，在肺開放策略(小潮氣量通氣+限制氣道平臺壓，高PEEP，俯臥位)及應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌松等綜合治療基礎(chǔ)上，予輕度亞低溫治療，結(jié)果顯示，與治療前和對照組比較，輕度亞低溫治療后Cst rs增加，但血流動力學(xué)無明顯改變，DO2無明顯變化，PaO2/FiO2、ScvO2升高，VO2、O2ER降低，血Lac降低。亞低溫治療改善了Cst rs和PaO2/FiO2，與既往研究[14]一致，可能原因是亞低溫阻斷細(xì)胞因子瀑布效應(yīng)，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)；減輕肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，減少滲出，使塌陷肺泡數(shù)量減少，導(dǎo)致肺功能殘氣量增加，氣體彌散功能增加，Cst rs和PaO2/FiO2得到改善；在容量控制通氣模式下，潮氣量不變，Cst rs增加，肺應(yīng)力降低，非重力依賴區(qū)肺泡過度膨脹和炎癥反應(yīng)減輕，肺泡滲出和塌陷肺泡減少，肺通氣血流比例和Cst rs增加，PaO2/FiO2增加，形成良性循環(huán)。而DO2無明顯變化，VO2、O2ER降低，亞低溫降低機(jī)體新陳代謝，機(jī)體氧耗降低，減輕肺負(fù)擔(dān)，氧供/氧耗增加，優(yōu)化了氧的供需平衡，使ScvO2逐步升高，全身微循環(huán)改善，血Lac逐步降低，同時也減輕了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。

亞低溫治療主要的并發(fā)癥有肌顫，免疫功能低下，心律失常，循環(huán)不穩(wěn)定，凝血功能障礙。溫度越低，并發(fā)癥越多。臨床上輕度亞低溫(33～34 ℃)是最合適的溫度。本研究選用核心溫度(肛溫)34 ℃作為目標(biāo)溫度，對血流動力學(xué)無明顯影響，安全性較好，與既往研究[16]類似(設(shè)定目標(biāo)溫度35 ℃)，左室每搏量(SV)及心率較前無明顯變化，血紅蛋白穩(wěn)定，SaO2維持在95%左右，DO2無明顯變化。然而更低的溫度對血流動力學(xué)有何影響尚需進(jìn)一步探討。

另外，本研究還采用床旁超聲(TTE或TEE)來測量患者的CO，避免了脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO)有創(chuàng)操作，減少了院內(nèi)感染的風(fēng)險。

總之，對于肺部感染導(dǎo)致的中重度ARDS患者，在綜合救治基礎(chǔ)上(處理原發(fā)病，小潮氣量通氣，限制氣道平臺壓，合適的PEEP，早期鎮(zhèn)靜肌松藥物的應(yīng)用，俯臥位)，采用輕度亞低溫治療，對血流動力學(xué)無明顯的不良影響，提高Cst rs和PaO2/FiO2，降低氧耗，優(yōu)化患者氧代謝，改善預(yù)后。本研究病例數(shù)較少，尚需要進(jìn)一步大樣本研究。