彭 楊，郝 模，李程躍，周慶譽(yù)，蒲 川，4，張維斌

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；2.醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心，重慶 400016；3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；4.健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；5.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

衛(wèi)生服務(wù)公平性是指每個社會成員不論其職業(yè)、收入等都能同等獲得自身所需的預(yù)防、醫(yī)療、保健或康復(fù)的衛(wèi)生服務(wù)[1]。2009年我國開始實施新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，新醫(yī)改10年以來，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生體制各方面體系均有不同層次的改善和提升，但衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展不充分不平衡問題仍較為突出，無法充分有效地適應(yīng)現(xiàn)階段居民的健康需要[2]。有研究[3]指出，公平與效率是衡量改革效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，一項好的改革政策應(yīng)該具備提高效率和保證公平2個特征。重慶市作為我國中西部地區(qū)唯一的直轄市，擁有著“大城市、大農(nóng)村以及大庫區(qū)”的獨特結(jié)構(gòu)[4]，且各區(qū)縣之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距較大[5]，衛(wèi)生服務(wù)不公平現(xiàn)象較為突出。本研究以重慶市為研究對象，運用《適宜公共衛(wèi)生體系的定量標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的量化方法，基于文獻(xiàn)評價法，針對傳染病領(lǐng)域所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)公平性進(jìn)行研究，分析公共衛(wèi)生服務(wù)公平性對健康結(jié)果的影響，并探討提升衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要意義。

1 傳染病領(lǐng)域問題的界定

項目組在前期將兩類錯誤控制在1%進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證[7]，將傳染性疾病與感染的預(yù)防控制領(lǐng)域[8](簡稱傳染病預(yù)防控制領(lǐng)域)定義為各類由病原體引起，能夠在人與人之間、人與動物之間相互傳播的疾病，該領(lǐng)域共包含102項任務(wù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織及代表性國家的實踐判斷，以及技術(shù)和干預(yù)特點將傳染病預(yù)防控制領(lǐng)域劃分為5個類型，分別是常見傳染病類型、疫苗可預(yù)防傳染病類型、新發(fā)傳染病類型、醫(yī)源性感染類型及其他傳染病類型。此外，傳染性疾病與感染的預(yù)防控制領(lǐng)域中，部分任務(wù)在類型上存在交叉。這些疾病的影響范圍和波及人群廣，既作為常見傳染病受到關(guān)注，又可以通過強(qiáng)化免疫接種來加以預(yù)防和控制。因而，此類交叉設(shè)置有益無害，利于多角度去進(jìn)行預(yù)防控制。評價一個地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平程度，可以從資源分配的公平性、服務(wù)利用的公平性、服務(wù)籌資的公平性以及健康結(jié)果的公平性等角度進(jìn)行?？紤]到不同地區(qū)針對公共衛(wèi)生服務(wù)公平性的評價沒有統(tǒng)一的測算指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)，該部分的分析主要以文獻(xiàn)分析方式進(jìn)行。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究運用檢索式：(重慶(渝)/各區(qū)縣名稱+傳染/傳染病/傳染性疾病/五領(lǐng)域傳染病102項任務(wù)+公平+公平性+均等+平等+公平可及+流動人口+城鄉(xiāng))在中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，采用邊界分析方法[9]窮盡，即當(dāng)搜索的相關(guān)文獻(xiàn)不能解答要解決的問題時，表明搜索文獻(xiàn)的過程宣告結(jié)束?？紤]到時效性，時間范圍設(shè)定為被評價年份往前推5年的所有文獻(xiàn)，通過系統(tǒng)收集共獲得重慶市傳染病領(lǐng)域衛(wèi)生服務(wù)公平性的相關(guān)文獻(xiàn)196篇。研究所用重慶市健康結(jié)果為甲乙類法定傳染病發(fā)病率，數(shù)據(jù)來源于2004-2020年國家統(tǒng)計局。

2.2 研究方法

2.2.1 衛(wèi)生服務(wù)公平程度量化方法

本研究基于文獻(xiàn)分析對傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平性嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分，通過課題組的計算公式評價重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平性現(xiàn)狀。通過系統(tǒng)收集重慶市涉及傳染病預(yù)防控制服務(wù)公平性研究的相關(guān)文獻(xiàn)196篇，判斷文獻(xiàn)中提及的“服務(wù)資源分配的公平性”“服務(wù)利用的公平性”“服務(wù)籌資的公平性”“健康結(jié)果的公平性”等問題的嚴(yán)重程度。采用“五分度評分法”[10]半定量評價公共衛(wèi)生服務(wù)公平性；“0”不存在問題(衛(wèi)生服務(wù)公平)，“1”不嚴(yán)重，“2”較不嚴(yán)重，“3”中等嚴(yán)重，“4”較嚴(yán)重，“5”非常嚴(yán)重(衛(wèi)生服務(wù)非常不公平)。按照上述評判方式，對所有提及傳染病領(lǐng)域衛(wèi)生服務(wù)公平程度的文獻(xiàn)依次賦分。根據(jù)每篇文獻(xiàn)的賦分結(jié)果，計算衛(wèi)生服務(wù)公平的嚴(yán)重程度評分?？紤]到文獻(xiàn)的質(zhì)量會影響問題嚴(yán)重程度評分的可信度，課題組從文獻(xiàn)研究的規(guī)范、研究者的權(quán)威程度、論述特定問題時涉及的范圍3個方面對文獻(xiàn)的整體的可信度進(jìn)行了判斷。納入的文獻(xiàn)為整體可信度達(dá)到要求，則認(rèn)為文獻(xiàn)得出的嚴(yán)重程度是可信的；對整體的可信度較低的文獻(xiàn)，剔除后再次計算問題的嚴(yán)重程度評分。問題嚴(yán)重程度評分的計算公式如下：

S為平均嚴(yán)重程度評分，i為提及單個問題的某篇文獻(xiàn)，n為提及單個問題的文獻(xiàn)數(shù)量，v為某篇文獻(xiàn)描述的問題嚴(yán)重程度分值。將傳染病領(lǐng)域衛(wèi)生服務(wù)嚴(yán)重程度評分進(jìn)行轉(zhuǎn)化，計算得到衛(wèi)生服務(wù)公平程度，具體計算公式如下：

2.2.2 統(tǒng)計分析方法

所有資料使用 Excel 2016 進(jìn)行摘錄、整理并建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，運用Speraman 相關(guān)方法、線性回歸方法分析重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度與傳染病發(fā)病率的關(guān)系。

3 結(jié)果

3.1 重慶市傳染病領(lǐng)域衛(wèi)生服務(wù)公平程度基本情況

重慶市傳染病領(lǐng)域衛(wèi)生服務(wù)公平程度總體上從2004年的23.3%增至2020年的40.0%，衛(wèi)生服務(wù)的公平性嚴(yán)重評分也呈波動下降趨勢，從3.83分降至3.00分。2009年國家開始實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。研究結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生服務(wù)的公平程度以及嚴(yán)重評分從2009年起，在接下來的幾年均處于小幅度的波動狀態(tài)，提示國家衛(wèi)生體制的改革對衛(wèi)生服務(wù)的公平性具有一定的影響。但該領(lǐng)域衛(wèi)生服務(wù)的不公平程度總體仍處于較低水平，表明傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)不公平問題目前仍比較嚴(yán)重。見表1、圖1。

表1 2004-2020年重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度

圖1 重慶市公共衛(wèi)生服務(wù)公平性與傳染病發(fā)病率趨勢變化圖

3.2 公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度與健康結(jié)果的相關(guān)及回歸分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，重慶市公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度與傳染病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)為-0.593?；貧w分析結(jié)果顯示，重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度對傳染病發(fā)病率變化有負(fù)向影響(P<0.05)，衛(wèi)生服務(wù)公平程度對傳染病發(fā)病率變化的解釋度為29.2%。以上統(tǒng)計分析結(jié)果提示，公共衛(wèi)生服務(wù)的公平程度的提升，有利于降低傳染病發(fā)病率。

4 討論

4.1 重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度有所改善

公共衛(wèi)生服務(wù)是政府為滿足居民健康需求而提供的預(yù)防保健服務(wù)，建立一個全面覆蓋、公平可及的公共衛(wèi)生服務(wù)體系對提升國民健康水平、促進(jìn)社會和諧至關(guān)重要[7]。2003年SARS疫情暴發(fā)以后，我國公共衛(wèi)生體系得到重視和發(fā)展，并逐步完善，公共衛(wèi)生服務(wù)水平顯著提高[11，12]。2009 年出臺的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，對建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效公共衛(wèi)生服務(wù)體系提出了更高要求，可見國家對公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的高度重視，而對政府部門提供的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行全面客觀的考核評價，有利于發(fā)現(xiàn)和解決公共衛(wèi)生服務(wù)項目中存在的問題，從而保障政府穩(wěn)步地推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)落實。

自2009年啟動新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，重慶市政府積極響應(yīng)國家政策的實施意見，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化被納入重點改革，其響應(yīng)效果也初見成效。由本研究結(jié)果可見，新醫(yī)改以來，重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)的公平程度整體呈上升趨勢，2020年不公平嚴(yán)重程度評分為3.0分，已接近較不嚴(yán)重(2.0～3.0)的評分區(qū)間，表明不公平問題有所好轉(zhuǎn)。

4.2 重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度仍處于較低水平

研究結(jié)果顯示，重慶市傳染病領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度在2020年僅達(dá)到40%，公共衛(wèi)生服務(wù)公平的嚴(yán)重評分由3.83降至3.00分，雖呈下降趨勢但整體仍處于中等嚴(yán)重的區(qū)間，變化幅度較小，提示重慶市在傳染病領(lǐng)域的公共衛(wèi)生服務(wù)公平性仍有欠缺，董麗晶[13]等學(xué)者的研究表明，重慶在全國的基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，存在著財政和人力資源不足等問題，根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[9]，資源是衛(wèi)生系統(tǒng)重要的組成部分，而人力資源是開展公共衛(wèi)生工作的第一資源，會對衛(wèi)生服務(wù)公平性產(chǎn)生影響[14]。因此，政府及相關(guān)部門需加強(qiáng)支持和干預(yù)，完善傳染病領(lǐng)域各項衛(wèi)生服務(wù)，提高服務(wù)的公平性和可及性。

4.3 基于文獻(xiàn)分析評價某領(lǐng)域公共衛(wèi)生服務(wù)公平性的方法是可行的

目前國內(nèi)學(xué)者大多關(guān)注公共衛(wèi)生服務(wù)績效評價、公共衛(wèi)生服務(wù)需求與利用以及公共衛(wèi)生服務(wù)均等化等研究，鮮有基于文獻(xiàn)分析，并通過量化評分來評價衛(wèi)生服務(wù)公平性的研究，對傳染病領(lǐng)域的相關(guān)研究更為少見。本研究結(jié)果提示，通過文獻(xiàn)分析與其他通過數(shù)據(jù)指標(biāo)分析公平性的結(jié)論基本一致，說明通過該方法來評價某領(lǐng)域或某地區(qū)的服務(wù)公平性是可行的。同時，該課題組下其他學(xué)者的研究表明，基于文獻(xiàn)分析進(jìn)行評價的可及性高、可操作性強(qiáng)，并且基于多篇涉及公平性嚴(yán)重程度評價的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，其結(jié)果相對客觀公正，不受某些利益團(tuán)體的影響，可進(jìn)一步拓展應(yīng)用于其他城市及其他領(lǐng)域服務(wù)公平性的比較[10]。

4.4 加強(qiáng)傳染病防控和公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)任重道遠(yuǎn)

我國是擁有14億人口的大國，實現(xiàn)全民健康是一項艱巨而偉大的工程，而新發(fā)傳染病、輸入性傳染病等仍威脅著人民健康，傳染病防控仍是我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重點任務(wù)，關(guān)系著人民健康、社會穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展[15]。2009年我國開始新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出到2020年要普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)。本研究結(jié)果表明，重慶市2020年的公共衛(wèi)生服務(wù)公平程度仍處于較低水平，有待進(jìn)一步完善和優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策，提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性，改善衛(wèi)生服務(wù)不公平問題，加快重慶市傳染病防控體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。