張 婧，楊冬林，肖 鵬

(山東省濟寧市精神病防治院，山東 濟寧 272051)

抑郁癥是一種高患病率和高復發(fā)率的精神疾病，近年來，我國抑郁癥患病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢，抑郁癥的治療給國家和患者個人帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[1-3]。為合理控制抑郁癥患者的住院費用，有必要對影響住院費用的因素進行研究，筆者以濟寧市精神病防治院近年來抑郁癥患者住院費用的資料為樣本，分析影響抑郁癥患者住院費用的因素，以期為合理控制抑郁癥患者住院費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從濟寧市精神病防治院患者信息庫中導出2017年1月1日-2019年12月31日第一診斷符合ICD-10 抑郁發(fā)作診斷的抑郁癥出院患者共8450例，收集其住院費用資料，消除患者人數(shù)增減的波動性影響，采用平均指標做研究，費用項目為患者出院費用清單所列示的床位費、護理費、診查費、檢查費、西藥費、治療費等內容。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關聯(lián)分析方法

灰色關聯(lián)分析法是對系統(tǒng)趨勢做量化分析、用灰色關聯(lián)度描述因素間影響程度關系的一種方法?；疑P聯(lián)度直接反映比較序列對參考序列的優(yōu)劣關系，關聯(lián)度越大，則此比較序列對參考序列的影響越大。醫(yī)療費用信息受到多種客觀和主觀因素的影響，呈現(xiàn)部分未知的灰色特性，適合運用灰色關聯(lián)分析[4]。

第一步：求差數(shù)列及最大(小)絕對差值。選擇總費用為參考數(shù)列(設為X0)，費用項目床位費、護理費、診查費、藥費、檢驗費、檢查費、治療費、材料費等做比較數(shù)列(分別設為X1…，X8)，計算每一比較數(shù)列與參考數(shù)列的絕對差，建立新的差數(shù)列Δ(k)，其中k=1，2，3，…，7，8；找出最大及最小絕對差[minΔ(k)，maxΔ(k)]。

第二步：計算關聯(lián)系數(shù)δ(k)。關聯(lián)系數(shù)δ(k)=[Δ(min)+PΔ(man)]/[Δ(k)+PΔ(man)]。本研究中分辨系數(shù)P取醫(yī)學采用的P=0.5。

1.2.2 結構變動度分析方法

結構變動度分析法作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，近年來由分析經(jīng)濟領域的居民消費及產(chǎn)業(yè)結構，已逐漸推廣應用到分析醫(yī)療費用結構，能夠綜合表達醫(yī)療費用內部結構的構成變化[5，6]。

第一步：計算結構變動值。結構變動值VSV=Xk1-Xk0(Xk1、Xk0分別表示期末明細費用、期初明細費用占總醫(yī)療費用的構成比，其中：k代表各項費用；0 代表期初；1 代表期末)。 它反映各費用項目構成比的變動程度和方向。VSV的絕對值越大，表示該費用項目對費用結構變動影響越大。VSV>0，正向變動，表示該項費用占總醫(yī)療費用的比重較期初增加；反之為負向變動，表示構成比減少。

第二步：計算結構變動度。結構變動度DSV=∑|Xk1-Xk0|，反映費用項目在該時期綜合變動情況，數(shù)值越大表示該時期內結構變動程度越大。

2 結果

2.1 次均住院費用及構成

2017-2019年，濟寧市精神病防治院抑郁癥患者次均住院費用逐年增長，由14,430.43元上升到15,490.14元。3年中費用構成占比排在前4位的均是檢查費、治療費、檢驗費、床位費，其中，2017-2019年檢查費占比均排在第一。所有費用項目中，護理費、診查費項目的構成占比相對較低。3年中檢查費逐年下降，檢驗費逐年上升，治療費先升后降，床位費雖逐年上升，但變化不大，見表1。

表1 2017-2019年濟寧市精神病防治院抑郁癥患者住院次均費用和構成

2.2 灰色關聯(lián)分析

以2017-2019年濟寧市精神病防治院抑郁癥患者住院總費用作參考序列，床位費、護理費、診查費等明細項目費用分別做比較數(shù)列，得出差數(shù)列，確定2017-2019年最大(小)絕對差[minΔ(k)，maxΔ(k)]分別為14,398.01(10，100.95)、15,209.75(11，024.84)、15,447.21(11，279.31)。

計算關聯(lián)系數(shù)、關聯(lián)度，排出關聯(lián)序。 各費用項目與住院次均費用的關聯(lián)度從大到小依次是檢查費(1.0000)、治療費(0.9603)、檢驗費(0.8914)、床位費(0.8837)、護理費(0.8595)、藥費(0.8546)、診查費(0.8474)、材料費(0.8126)。排列關聯(lián)序前4位依次是檢查費、治療費、檢驗費、床位費，見表2。

表2 2017-2019年濟寧市精神病防治院抑郁癥患者住院次均費用關聯(lián)系數(shù)、關聯(lián)度、關聯(lián)序

2.3 結構變動度分析

計算2017-2019年濟寧市精神病防治院抑郁癥患者住院次均費用結構變動度為7.12%，年均結構變動度為2.37%。其中2017-2018年結構變動度為7.22%，2018-2019年結構變動度為5.96%。檢查費、檢驗費、治療費、藥費的結構變動值絕對值較大，提示其對住院費用結構變動影響較大，見表3。

2017-2019年各費用項目對抑郁癥患者次均住院費用結構變動貢獻率從大到小依次是檢查費(39.61%)、檢驗費(33.99%)、藥費(13.2%)、治療費(8.57%)、護理費(1.83%)、床位費(1.54%)、材料費(0.84%)、診查費(0.42%)。排在前4位的檢查費、檢驗費、藥費、治療費等4項累計貢獻率為95.37%。各費用項目不同區(qū)間對住院費用結構變動貢獻不盡相同，其中2017-2018年住院費用結構變動貢獻前4位的項目依次為檢查費(31.86%)、治療費(22.16%)、藥費(16.48%)、診查費(11.91%)，累計貢獻率為82.41%；2018-2019年，前4位的項目依次為治療費(37.08%)、檢驗費(28.36%)、診查費(14.93%)、檢查費(8.72%)，累計貢獻率89.09%，見表3。

3 討論

3.1 檢查費是影響抑郁癥患者住院費用的首要因素

從 2017-2019年抑郁癥患者次均住院費用、構成看，檢查費為占比最高的費用項目，3年中檢查費的占比均在27%以上；灰色關聯(lián)分析顯示檢查費的關聯(lián)度最大(1.0000)，關聯(lián)序位置排列第一位。從結構變動貢獻率看，檢查費的結構變動貢獻率是39.6%，

表3 2017-2019年抑郁癥患者住院次均費用結構變動值、變動度、結構變動貢獻率

在抑郁癥患者住院費用各費用項目中貢獻率最大，這與灰色關聯(lián)分析的結果保持一致，提示檢查費是影響抑郁癥患者住院費用的首要因素。

進一步調研樣本醫(yī)院得知，抑郁癥是一種高患病率和高復發(fā)率的精神疾病，相比軀體生理性疾病而言，抑郁癥的檢查與治療方法有其一定的特殊性，醫(yī)生需要通過進行病史收集，對患者認知活動、情感活動和意志行為活動進行全面的精神檢查和評估，才能給出患者精神狀態(tài)的癥狀學診斷和/或疾病分類學診斷。抑郁癥在借助CT、磁共振、放射、心腦電等儀器設備的檢查、診斷排除軀體疾病的基礎上，更多地借助于精神心理測查量表來進行診斷、療效與副作用的監(jiān)測與評估。因此，抑郁癥患者住院費用中的檢查費包括了CT、磁共振、放射、心腦電等儀器設備檢查花費，以及精神心理量表測查費。一部分以身體不適為癥狀表象的抑郁癥患者會先在綜合醫(yī)院做CT、磁共振、放射、心腦電等檢查項目，排除軀體疾病后再轉入精神病?？漆t(yī)院就醫(yī)，因此不能再做一些重復性的儀器設備檢查項目，而主要做精神心理測查量表類的檢查。醫(yī)院信息化系統(tǒng)與心理測量量表平臺的技術支撐，讓心理測查量表程序與軟件方便而實用，醫(yī)生臨床應用量表次數(shù)較多，2017-2019年抑郁癥患者住院費用的心理測查費占到檢查費用的75%以上，其中2018年的心理測查費達到了檢查費的83%。在樣本醫(yī)院抑郁癥住院患者的收費投訴中，對檢查費尤其是精神心理評定量表的投訴最多，一是認為量表的評定對治療疾病無意義，二是認為精神心理評定量表費過多、過高。2017-2019年，該院加強了抑郁癥臨床路徑管理[7]及精神心理量表應用的管理與培訓，住院患者診治過程中所接受的檢查及精神心理評定量表的隨意性、擴張性及盲目性減少，檢查費用下降。結構變動度分析看，2017-2019年抑郁癥患者住院費用的檢查費結構變動度呈負向變動，表明檢查費用占比逐年下降，但2019年各費用項目占比構成中，檢查費的占比仍居首位(27.18%)，檢查費仍是影響抑郁癥患者住院費用的最主要因素。醫(yī)院應繼續(xù)加強抑郁癥臨床路徑管理及醫(yī)生精神心理評定量表應用的培訓與指導，規(guī)范精神心理測查量表的使用，注意加強與抑郁癥患者治療上的溝通，同時嚴格控制CT、磁共振等儀器設備檢查陽性率指標，減少患者不必要的軀體檢查。

3.2 檢驗費、治療費對抑郁癥患者住院費用的影響不容忽視

2017-2019年樣本醫(yī)院抑郁癥患者次均住院費用構成中，治療費構成比最低為22.32%、檢驗費構成比最低為12.42%，其構成比的比重較高?；疑P聯(lián)分析看，治療費關聯(lián)序排名第2位、檢驗費關聯(lián)序排名第3位，提示與住院費用的關聯(lián)度較高。

結構變動度分析看，檢驗費的結構變動貢獻率為33.99%，僅小于檢查費，排在第2，提示其對住院費用的結構變動影響較大。3年期間檢驗費均呈正向變動，這與該院檢驗設備的升級改造及增擴檢驗業(yè)務有關。檢驗類項目定價中，不同的檢驗方法下所做的同一檢驗項目的收費價格高低不同，設備的升級改造帶來檢驗方法學的提升，同時伴隨了檢驗費的增加，新開展的血清藥物濃度測定等檢驗項目，增加了住院患者的檢驗項目，應予以重視。

結構變動度分析顯示，治療費的結構變動貢獻率為8.57%，排在貢獻率數(shù)值及位次的中等偏上水平，提示其對住院費用的結構變動影響相對較大。3年中治療費存在波動現(xiàn)象，呈現(xiàn)先升后降，與2018年樣本醫(yī)院購買認知矯正治療系統(tǒng)、經(jīng)顱磁刺激儀等設備導致抑郁癥住院患者的物理康復治療項目增多有關，2019年醫(yī)院對認知矯正治療項目進行了規(guī)范整頓，治療費出現(xiàn)了下降。

3.3 設計整體性控費指標，優(yōu)化住院費用結構

2017-2019年抑郁癥患者次均住院費用逐年增長，而護理費、藥品費、診查費的構成占比在8項費用項目中相對較低，尤其是護理費、診查費，關聯(lián)序排名分別為第5、第7，說明與住院費用的關聯(lián)度較低。從結構變動分析看，藥品費先升后降，零加成政策使得藥品費控制較為理想；護理費呈波動變動，先降后升再降，整體結構變動貢獻率為1.83%，總體不高；診查費先降后升，在8項費用的結構變動貢獻率中最低，說明其對住院費用的影響最小。可能與護理費、診查費的收費價格偏低有關

2017-2019年抑郁癥患者住院費用結構變動貢獻率表明，各費用項目在不同區(qū)間對住院費用結構變動貢獻不同，整體上看，導致住院費用變化較大的項目為檢查費(39.61%)、檢驗費(33.99%)、藥費(13.2%)、治療費(8.57%)，4項目累計貢獻率高達95.37%，其中僅檢查費的貢獻率就為39.61%，對住院費用結構變動的影響程度最大。期間雖然醫(yī)院開展了檢查費尤其是精神心理測查量表使用的規(guī)范，檢查費出現(xiàn)下降，但2019年時檢查費仍占住院費用占比的首位。檢驗費正向變動，雖然認知矯正等治療項目于2019年規(guī)范整頓時促使檢查費有所下降，但被正向增長的檢驗費、床位費部分沖減，有費用轉移現(xiàn)象，最終導致抑郁癥患者總的住院費用并未下降。未來應注重抑郁癥患者的次均住院費用、費用收入結構及精神科特色醫(yī)療服務項目精神心理評定量表費用的監(jiān)測，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制[8]，提高體現(xiàn)醫(yī)護人員技術勞務價值的診查費、護理費等項目價格，降低儀器設備的檢查檢驗項目價格，優(yōu)化住院費用結構。

本研究顯示，抑郁癥患者住院總費用逐年增長，與國內精神疾病患者住院費用的報道一致；檢查費是影響抑郁癥患者住院費用的最主要因素，檢驗費、治療費是不可忽視的影響因素，與其他關于住院費用的研究結果不盡一致，綜合科往往以藥品費占比最大[5，6，9-11]。歐嘉新等對廣東省2017-2019年綜合公立醫(yī)院住院費用結構變化情況進行了分析，指出檢查費和化驗費已取代藥品費成為影響次均住院費用變化態(tài)勢的最主要因素[12]，梁珍珍等對公立醫(yī)院綜合改革背景下河南省某三甲公立醫(yī)院2014-2020年次均費用變動情況分析顯示，治療費關聯(lián)度最大，化驗費和檢查費次之[13]。但精神專科以治療類費用占比較大[14-16]，吳超全等對2013-2017年出院的7558 例精神疾病患者做了費用分析指出，藥費占比逐年降低，治療費占比逐年上升[15]；宋春華等對2003-2007年天津市參保精神分裂癥患者的住院費用結構分析指出，治療費是住院費用的主要影響因素，其次是檢查費和床位費[16]。檢查費成為影響住院總費用的原因可能有：①藥品加成取消，醫(yī)院通過給患者多做檢查可以彌補減少的收入，績效考核體系利益驅使下，導致醫(yī)生開單檢查以增加績效；②精神科診斷與治療模式的發(fā)展，從以往的癥狀診斷、注重療效到現(xiàn)在的鑒別診斷及更加注重治療的安全性，醫(yī)生對患者檢查的更細致全面，也帶來檢查費用的增加；③抑郁癥的治療有循證醫(yī)學依據(jù)的主要是藥物治療和心理治療，藥物治療中藥品目前政策是零加價，藥費控制比較理想，而心理治療定價過低，仍停留在2008年時的收費價格，不能體現(xiàn)出醫(yī)生付出的知識和勞動價值，導致醫(yī)生給患者提供心理治療的積極性不高、治療效果不佳有關。

建議政府相關部門加強檢查費、檢驗費、治療費等費用的監(jiān)管，結合精神?？婆R床特點，提高護理費、診查費項目價格，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的心理治療等醫(yī)療技術性服務項目的價格，使項目的價格能夠與醫(yī)務人員的知識水平、技術難度、風險程度等相匹配，鼓勵醫(yī)生加強住院抑郁癥患者的心理治療，藥物按照適應癥和療效選擇，整體性協(xié)同控費，優(yōu)化住院費用結構；建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的醫(yī)務人員薪酬體系、績效考核體系，國家衛(wèi)生健康委等8部門聯(lián)合印發(fā)《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號)[17]，規(guī)范診療行為，嚴格控制不合理的檢查檢驗，有助于優(yōu)化抑郁癥患者住院費用結構；醫(yī)院持續(xù)加強醫(yī)護人員包含精神心理測查量表、物理康復治療等的精神?？萍夹g培訓；同時從醫(yī)保支付層面，進一步推進支付方式改革，促使醫(yī)院自主控費，以達到有效控制抑郁癥患者住院費用負擔的目的。