王斌斌，肖錦鋮

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年我國參保人群突破13.61億人，參保率長年穩(wěn)定在95%以上[1]。隨著醫(yī)保基金和參保規(guī)模的持續(xù)增長，欺詐騙保是伴隨我國現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展產(chǎn)生的新問題，提示在現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中，需加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性。2018年，國家醫(yī)保局成立，負(fù)責(zé)全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障領(lǐng)域事務(wù)性工作，內(nèi)設(shè)基金監(jiān)管司，主要職能包括擬定醫(yī)保法規(guī)、建立健全綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)等[2]。從國家醫(yī)保局的成立到全民醫(yī)保實(shí)施，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管成為了醫(yī)療體制改革下一步要重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)問題。但當(dāng)前的醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中存在許多的亂象與問題，醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制尚有待改進(jìn)與完善的空間[3]。

1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管基本情況

1.1 醫(yī)保監(jiān)管背景

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲，十九世紀(jì)末，德國頒布了《疾病保險(xiǎn)法》《意外傷害保險(xiǎn)法》和《傷殘老年人保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，率先建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步在全世界發(fā)展起來[4]。2020年，我國醫(yī)?；鹂偸杖?4,846億元，比上年增長1.7%，占當(dāng)年GDP比重約為2.4%；基金總支出21,032億元，比上年增長0.9%[1]。醫(yī)保基金的支付壓力隨著參保人群醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管刻不容緩。

國家醫(yī)保局成立之初便將打擊欺詐騙保列為醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)工作之一。以2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管情況為例，全年共計(jì)查處違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40.1萬家、參保人員2.61萬人，全年共追回資金223.1億元[1]。在保障醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全運(yùn)行和提升基金使用效率的同時(shí)，確保醫(yī)?；鸶哔|(zhì)量可持續(xù)發(fā)展成為我國“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.2 我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管歷程

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)?；鸨O(jiān)管已歷經(jīng)20余年。最初的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是歸屬于社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體實(shí)施，醫(yī)保的監(jiān)管工作重點(diǎn)是保障新的醫(yī)保制度順利實(shí)施和運(yùn)行，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管尚未得到有力實(shí)施。前期醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要由社會(huì)保障部門主管，財(cái)政、審計(jì)部門協(xié)同配合。社會(huì)保障部門下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金管理和結(jié)算等事務(wù)性工作[5]。

2009年，隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障制度建設(shè)的快速發(fā)展，醫(yī)保基金監(jiān)管體系從初建、發(fā)展到逐步完善[6]。2009年新醫(yī)改以來，國家逐步出臺(tái)醫(yī)?；饍?nèi)部控制、審計(jì)監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督等機(jī)制，著重發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督、新聞媒體輿論的力量。

隨著2018年新一輪的機(jī)構(gòu)改革，為了打破醫(yī)療保障基金監(jiān)管碎片化的格局，國家組建國家醫(yī)療保障局，整合原衛(wèi)計(jì)委、人社部、民政部和發(fā)改委相應(yīng)的職能職責(zé)，承擔(dān)全國范圍內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)督管理工作[7]。

2019年6月，國家醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào))，啟動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)，加快建設(shè)基金監(jiān)管長效機(jī)制[8]。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管是國家醫(yī)保局工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

2020年出臺(tái)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中指出，要依法合法合規(guī)監(jiān)管，兼顧公平公正原則，開創(chuàng)政府與社會(huì)基金監(jiān)管新格局[9]。將基金監(jiān)管能力與績效管理、改革創(chuàng)新相結(jié)合[10]。兩個(gè)《意見》的出臺(tái)，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管理論研究與實(shí)踐探索創(chuàng)新提出了新的命題。

1.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的環(huán)境變化

1.3.1 群眾就醫(yī)需求釋放較快

醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保政策的推進(jìn)，釋放了部分群眾的就醫(yī)需求，特別是激發(fā)了貧困人口的醫(yī)療需求[11]。同時(shí)，部分地區(qū)沒有兼顧“適度保障”的原則，醫(yī)療保障政策過于寬松，群眾就醫(yī)“門檻”低，造成籌資水平與待遇水平相差較大，醫(yī)保基金供需平衡壓力大。

1.3.2 人口老齡化的增長

截至2019年末，我國60周歲及以上人口達(dá)到25,388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%[12]，預(yù)計(jì)到2025年，我國老年人口將突破3億人。老年人住院及日常的醫(yī)療保險(xiǎn)使用比例較大，醫(yī)保比例系數(shù)上升，這意味著在較長的時(shí)間范圍內(nèi)，醫(yī)?；鹬С鰧⒈３州^快增長。

1.3.3 醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)的轉(zhuǎn)變

2020年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求，完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控將成為下一步監(jiān)管對(duì)象和監(jiān)管重點(diǎn)[10]。醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，對(duì)當(dāng)前的組織機(jī)構(gòu)和人員職能提出了新的變化，面臨的改革任務(wù)也比較艱巨。

1.3.4 信息化時(shí)代對(duì)監(jiān)管提出了更高的要求

據(jù)調(diào)查，2018年各個(gè)地區(qū)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管查處的案件中，大部分都是傳統(tǒng)低級(jí)騙保，如串換藥品耗材、掛床住院等。在信息化發(fā)展背景下，部分依靠新技術(shù)產(chǎn)生的新型欺詐騙保行為的發(fā)生率也有所上升，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作帶來了新的挑戰(zhàn)[11]。

2 醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)狀

2.1 監(jiān)管的方式

2.1.1 日常監(jiān)管

日常監(jiān)管主要通過專項(xiàng)治理行動(dòng)、日常巡查、雙隨機(jī)檢查、約談?wù)牡确绞?，?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立以來，每年常態(tài)化開展全國范圍內(nèi)的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)。廈門市醫(yī)保部門在醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管中，與衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門建立協(xié)同監(jiān)管合作機(jī)制，就整合信息資源、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)貢獻(xiàn)、建立醫(yī)保違法違規(guī)情況通報(bào)等方面，簽署協(xié)同監(jiān)管備忘錄，不定期開展部門間聯(lián)合監(jiān)管行動(dòng)[13]。日常監(jiān)管主要處理手段包括追回醫(yī)保基金、處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員。以安徽省為例，2019-2020年共計(jì)追回醫(yī)保基金19.92億元，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理了16,580家次，參保人968人次。2020年基金支出同比增長3.1%，增幅較2019年下降10.6%，整體基金支出增幅呈下降趨勢。

2.1.2 協(xié)議監(jiān)管

2015年，國務(wù)院取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審批和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審批權(quán)限，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行政監(jiān)管被協(xié)議管理取代[14]。協(xié)議管理制度的優(yōu)勢在于雙方通過協(xié)議模式，約定更優(yōu)的性價(jià)比來提供醫(yī)藥服務(wù)，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求的同時(shí)，給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)帶來相對(duì)好的收益。協(xié)議模式下的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格，參照招投標(biāo)的程序，由需方和供方按照當(dāng)前市場需求曲線確定標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格。協(xié)議監(jiān)管方式的主要優(yōu)點(diǎn)是監(jiān)管成本的降低和效率提升，行政主體可以要求行政相對(duì)人按照協(xié)議要求主動(dòng)提供監(jiān)管信息[15]。個(gè)別地區(qū)如鎮(zhèn)江正在探索建立“熔斷機(jī)制”，提前預(yù)警疑似違規(guī)行為，對(duì)持續(xù)觸碰違規(guī)指標(biāo)的，按醫(yī)保協(xié)議由系統(tǒng)自動(dòng)暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或服務(wù)資格[16]。2018-2020年，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議監(jiān)管的數(shù)量每年都在上升(見表1)[17]。

2.1.3 信息化監(jiān)管

醫(yī)保信息化建設(shè)給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來了諸多便利。各國對(duì)醫(yī)療保障的監(jiān)管均以良好的信息技術(shù)建設(shè)為基礎(chǔ)，為監(jiān)管提供必要的數(shù)據(jù)資源，并通過信息互通共享提高監(jiān)管的效率。同時(shí)，信息系統(tǒng)的建設(shè)提升了監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，對(duì)醫(yī)保基金的使用行為產(chǎn)生連續(xù)性監(jiān)測。信息化監(jiān)管手段主要有：①區(qū)塊鏈技術(shù)。利用區(qū)塊鏈去中心化和不可篡改的特點(diǎn)，建設(shè)互聯(lián)互通的醫(yī)療電子病歷，建立連鎖藥店的藥品供應(yīng)鏈數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的征信系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享共用[18]；②智能監(jiān)控。智能監(jiān)控是信息技術(shù)、醫(yī)保大數(shù)據(jù)、醫(yī)藥服務(wù)知識(shí)庫和人工智能的融合功能工具，保障基金使用全流程監(jiān)控，推動(dòng)基金使用事前監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前事中事后監(jiān)控[19]。廈門在利用信息技術(shù)上，打造三大監(jiān)管平臺(tái)，分別是醫(yī)師“人臉識(shí)別”技術(shù)平臺(tái)、智能監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)和智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)?；鹦袨榈暮Y查和管控[13]。截至2019年5月，全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)基本完成醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)，覆蓋率95%[20]，相比2016年，提升了12.8個(gè)百分點(diǎn)。

2.1.4 信用監(jiān)管

醫(yī)?；鸬氖褂脤?duì)于參保人群和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是一種信用契約。深化“放管服”改革和基金監(jiān)管工作要求建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員信用監(jiān)管方式，創(chuàng)新監(jiān)管方式。如建立醫(yī)保領(lǐng)域“黑名單”制度，欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，以及推動(dòng)醫(yī)藥領(lǐng)域行業(yè)自律行為[4]。在具體實(shí)施辦法的出臺(tái)上，江蘇省醫(yī)保局在2019年率先制定《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》。該辦法基于醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重程度，將失信行為分為一般失信和嚴(yán)重失信，懲戒措施差異化[21]。但是目前醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的最大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素就是醫(yī)保領(lǐng)域社會(huì)失信成本低、行業(yè)自律有限導(dǎo)致的違法違規(guī)行為屢禁不止[22]。醫(yī)保部門需要在信用監(jiān)管領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力。

2.1.5 績效管理

西方發(fā)達(dá)國家最先開展統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)管理，分為同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生績效評(píng)價(jià)體系和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目兩種組織形式。績效評(píng)價(jià)方法主要包括較小評(píng)價(jià)和排名、最低標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證、患者滿意度調(diào)查[23]。對(duì)比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理評(píng)價(jià)體系，目前我國的醫(yī)?；鹂冃гu(píng)價(jià)體系尚未成熟，但國內(nèi)部分省市已經(jīng)開展類似的工作。如重慶市醫(yī)保局從2019年底開展醫(yī)?；鹂冃Ч芾碓u(píng)價(jià)建設(shè)，2020年7月在全市范圍內(nèi)逐步開展“1+X”模式的預(yù)算績效管理格局[24]。嘉興市以基金支出質(zhì)量、基金結(jié)余、預(yù)算執(zhí)行和基金監(jiān)管4個(gè)方面10余個(gè)指標(biāo)為基礎(chǔ)，采取百分制量化打分方式，對(duì)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；痖_展績效管理。2019年，嘉興市6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸸芾砜冃гu(píng)價(jià)均為80分。評(píng)價(jià)結(jié)果印證績效評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和客觀性[25]。

2.1.6 總額預(yù)算控制

全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)伴隨著醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支出不斷增長。職工醫(yī)保在2008-2012年，年平均增長率為25.3%。醫(yī)?；鹗杖氩患爸С鲈鲩L幅度，導(dǎo)致當(dāng)前部分地區(qū)醫(yī)保基金面臨巨大的支付壓力，個(gè)別地區(qū)收不抵支，出現(xiàn)基金財(cái)政赤字[26]。為了保障基金支出的平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)，部分地區(qū)采用醫(yī)?？傤~預(yù)算控制作為控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的基礎(chǔ)性管理和制度手段。四川廣元市從2006年起實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制，按照“以收定支、收支平衡”的原則預(yù)算全年統(tǒng)籌基金可支付數(shù)額，對(duì)當(dāng)?shù)馗鞫c(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用總額依據(jù)“基數(shù)、增減因素、調(diào)整系數(shù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”，采用“四公開”方式核定，年末按照“超支分擔(dān)、結(jié)余有獎(jiǎng)”原則結(jié)算[27]?？傤~預(yù)算有優(yōu)點(diǎn)也有缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)在于有利于醫(yī)院明確發(fā)展戰(zhàn)略，有效配置醫(yī)?；鹳Y源，提高醫(yī)?；鸬馁Y源利用率，使醫(yī)療服務(wù)行為趨于規(guī)范、高效、成本合理。缺點(diǎn)就是總控指標(biāo)欠缺合理性，容易出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支出與醫(yī)保預(yù)算總額不符的情況，弱化了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，引發(fā)了逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題，影響醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展和患者的有效治療[28]。

2.2 基金監(jiān)管取得的成效

2.2.1 建立健全基金監(jiān)管體系

一是監(jiān)管主體和職責(zé)明確。國家醫(yī)保局內(nèi)設(shè)基金監(jiān)管司，專司醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)?；鸨O(jiān)管的主體由原衛(wèi)計(jì)委、人社部和發(fā)改委等部門，轉(zhuǎn)移到醫(yī)療保障部門。2021年國家新頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(下文簡稱《條例》)進(jìn)一步明確醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作職責(zé)；二是建立綜合監(jiān)管機(jī)制。包括醫(yī)保部門的行政監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和新聞媒體輿論監(jiān)督，以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)動(dòng)合作機(jī)制，全方位、多角度的綜合監(jiān)管體系建設(shè)彰顯了醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會(huì)監(jiān)督的重要性；三是推進(jìn)信用體系建設(shè)。國家醫(yī)保局2019年部署醫(yī)保信用管理制度體系建設(shè)工作，首批16個(gè)城市地區(qū)，重點(diǎn)探索建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度[21]。

2.2.2 欺詐騙?，F(xiàn)象得到遏制

2018-2020年，針對(duì)欺詐騙保違法違規(guī)行為，全國各地醫(yī)療保障部門深入開展打擊欺詐騙保和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)專項(xiàng)整治行動(dòng)，抽調(diào)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專業(yè)人員，如醫(yī)療、信息化、財(cái)務(wù)和審計(jì)等方面的專家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行檢查。對(duì)專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，各地結(jié)合醫(yī)保法律法規(guī)，采取暫停醫(yī)保協(xié)議、行政處罰和移交司法機(jī)關(guān)等處理手段，有力震懾了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員違法違規(guī)行為，欺詐騙?，F(xiàn)象得到一定程度的遏制(見表2)[29-31]。

表2 2018-2020年全國醫(yī)保基金監(jiān)管情況統(tǒng)計(jì)表

2.2.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平現(xiàn)代化

當(dāng)前醫(yī)保部門面臨的主要矛盾是監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量多與現(xiàn)有監(jiān)管人員少之間的矛盾。為了解決這一困難，各地醫(yī)保部門在實(shí)現(xiàn)監(jiān)管水平現(xiàn)代化上做出了諸多的努力：①發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的職能。借助商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)會(huì)公司、網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)等第三方專業(yè)技術(shù)人才，推進(jìn)日常監(jiān)督的專業(yè)化水平；②醫(yī)保監(jiān)管信息化，各地醫(yī)保部門充分利用信息化手段加強(qiáng)基金的審核監(jiān)管，做好數(shù)據(jù)的有效整合與共享應(yīng)用，如國家智慧醫(yī)保實(shí)驗(yàn)室建設(shè)、晉城市智慧醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)和杭州市的大數(shù)據(jù)、數(shù)字賦能的醫(yī)保智慧監(jiān)管系統(tǒng)，精準(zhǔn)發(fā)力醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)代化；③基金監(jiān)管法制化。2021年實(shí)施的《條例》，為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩屯七M(jìn)醫(yī)保監(jiān)管法治化提供了有利的法律武器。醫(yī)?；鹑粘１O(jiān)管措施上升到規(guī)范性文件和部門規(guī)章的出臺(tái)，完善了基金監(jiān)管規(guī)則，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管法制化提供依據(jù)[22]。

2.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的主要問題

2.3.1 醫(yī)保監(jiān)管法律體系不健全

2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督條例》在法律層面明確醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的原則、基金使用相關(guān)主體職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和行政部門設(shè)置相應(yīng)的法律規(guī)則，完善了基金監(jiān)管的法治體系。但是在實(shí)際應(yīng)用中，與目前新頒布的《行政處罰法》的處罰種類不能完全匹配，實(shí)際應(yīng)用中對(duì)于如何更好地開展醫(yī)療保障行政處罰種類的界定還有待進(jìn)一步完善。各省市對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管的規(guī)定較為分散。對(duì)于“欺詐騙?！薄盎鸨O(jiān)管”的含義、范圍、處罰依據(jù)存在著不同的認(rèn)識(shí)和解讀[32]。

2.3.2 專項(xiàng)醫(yī)?；鹕形醇{入監(jiān)管

我國醫(yī)療保障基金主要包括居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)等基金項(xiàng)目。在2018年機(jī)構(gòu)改革中，上述基金的管理權(quán)限劃歸醫(yī)保部門管理，由醫(yī)保部門進(jìn)行基金監(jiān)督執(zhí)法。但是對(duì)于長期護(hù)理保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金等專項(xiàng)基金，醫(yī)保部門如何管理缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)[33]。

2.3.3 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管力量薄弱

醫(yī)保服務(wù)協(xié)議衍生的協(xié)議監(jiān)管仍然是當(dāng)前我國基金監(jiān)管的主力。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂。醫(yī)保經(jīng)辦面臨的問題主要是機(jī)構(gòu)人員嚴(yán)重不足，部分內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)如居民、生育、內(nèi)審科室人員兼職較多，造成基金執(zhí)法監(jiān)管的力量薄弱[34]。同時(shí)，由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財(cái)政保障不確定，經(jīng)辦的各項(xiàng)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦規(guī)程相差較大，同時(shí)缺乏足夠的法定權(quán)限履行職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管行為的處理缺乏剛性手段[35]。

2.3.4 基金監(jiān)管信息化水平低

醫(yī)保監(jiān)管信息化系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，各統(tǒng)籌地區(qū)存在著交叉差異。各地區(qū)將信息技術(shù)運(yùn)用于基金監(jiān)管中，普遍存在的問題有：①未構(gòu)建完善和健全的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)沒有布設(shè)到涉及醫(yī)?；鹗褂玫沫h(huán)節(jié)[36]；②目前全國性的醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未正式運(yùn)行。基金監(jiān)管信息平臺(tái)已經(jīng)在國內(nèi)90%以上的地區(qū)建立并運(yùn)行，但是依然存在信息接口標(biāo)準(zhǔn)不一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)、系統(tǒng)聯(lián)通補(bǔ)償?shù)刃畔⒐聧u現(xiàn)象，平臺(tái)建設(shè)質(zhì)量和效果不能達(dá)到實(shí)際工作需求[22]。

2.3.5 醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)性不高、執(zhí)法能力不強(qiáng)

國家和地方各級(jí)醫(yī)保部門工作人員均由原先的職能部門劃轉(zhuǎn)而來，缺乏專業(yè)化的專職監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管組織體系，面對(duì)欺詐騙保的專業(yè)化、信息化和規(guī)?；厔莺歪t(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)性，醫(yī)保基金監(jiān)管短板明顯[13]?；鶎悠毡榉从?，醫(yī)療保障部門缺編少人，監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，現(xiàn)有人員來自各個(gè)部門，專業(yè)性不高，執(zhí)法能力不強(qiáng)，面臨著本領(lǐng)恐慌的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

3 強(qiáng)化有效監(jiān)管的對(duì)策及建議

3.1 加強(qiáng)立法規(guī)范

目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管依據(jù)的主要有《社會(huì)保險(xiǎn)法》《行政處罰法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》等法律法規(guī)。國家和醫(yī)保部門在制定醫(yī)療保障領(lǐng)域的相關(guān)法律法規(guī)時(shí)，應(yīng)將成熟可行的監(jiān)管手段和措施總結(jié)成相應(yīng)的監(jiān)管規(guī)范性文件。應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保部門規(guī)章和醫(yī)保權(quán)責(zé)清單管理，明確基金監(jiān)管職權(quán)職能和監(jiān)管范圍[22]。要進(jìn)一步細(xì)化目前出臺(tái)的《條例》，各地在實(shí)際應(yīng)用中要結(jié)合出臺(tái)的醫(yī)保政策、基金監(jiān)管現(xiàn)狀和基金結(jié)余情況，出臺(tái)地方性的醫(yī)保監(jiān)管法規(guī)，避免在違法的行為認(rèn)定上，出現(xiàn)法律原則化、沒有列出各種具體的違法情況、裁量標(biāo)準(zhǔn)上不明確和沒有統(tǒng)一的處理意見的情況[32]。

3.2 拓展基金監(jiān)管范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，國家支持建立了包括職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助在內(nèi)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。長期以來，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)游離在醫(yī)?；鸨O(jiān)管的范圍之外。下一步，應(yīng)進(jìn)一步拓展基金監(jiān)管范圍，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金等相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金，納入監(jiān)管范圍。國家應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)規(guī)定，鼓勵(lì)各地醫(yī)保部門參照醫(yī)療保障領(lǐng)域法律法規(guī)對(duì)上述專項(xiàng)基金進(jìn)行監(jiān)管，建立多元綜合基金監(jiān)管格局。

3.3 加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)

針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足的情況，探索通過政府購買服務(wù)，引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)機(jī)構(gòu)等第三方力量，充實(shí)基金監(jiān)管力量[21]。推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村一級(jí)，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))醫(yī)保辦和醫(yī)保服務(wù)站，明確實(shí)施方案和服務(wù)延伸具體事項(xiàng)。簡化優(yōu)化經(jīng)辦流程，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算服務(wù)。

3.4 順應(yīng)信息化監(jiān)管趨勢

一是基金監(jiān)管傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策方式要充分結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)監(jiān)管，進(jìn)一步支撐醫(yī)保在新形勢下的可持續(xù)發(fā)展，如以云計(jì)算為基礎(chǔ)的醫(yī)保職能監(jiān)控管理系統(tǒng)，智慧醫(yī)保監(jiān)管信息平臺(tái)建設(shè)，適時(shí)將信息化監(jiān)管延伸至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一線；二是各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)在國家醫(yī)保信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上，落實(shí)好國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善相應(yīng)耗材、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對(duì)碼映射、標(biāo)識(shí)政策，將醫(yī)保信息平臺(tái)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS端深度融合，確保醫(yī)保結(jié)算相關(guān)信息的互聯(lián)互通和共享應(yīng)用。

3.5 組建專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍

隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)保違法違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保行政機(jī)關(guān)工作人員少，并且缺乏醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督的專業(yè)人員，因此應(yīng)從國家層面明確建立專門的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍[37]。解決好醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍力量薄弱、能力不足的問題，進(jìn)一步從組織保障的層面提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化。從全國醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)來看，上海、天津和寧夏先后成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機(jī)構(gòu)，將醫(yī)?；鹬Ц逗捅O(jiān)管的職能分離[7]。安徽等地正在試點(diǎn)成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管事務(wù)中心，從人財(cái)物等多方面支持成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法專業(yè)化隊(duì)伍。

4 小結(jié)

本文主要從醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本情況、監(jiān)管方式和存在的問題等方面對(duì)我國目前的醫(yī)療保障基金監(jiān)管進(jìn)行梳理，但是對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管背景探索還不夠深入。醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保障工作運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，合理使用醫(yī)?；鸩⒈Ｕ厢t(yī)保基金收支平衡是醫(yī)療保障制度體系可持續(xù)發(fā)展的前提。經(jīng)過20多年的發(fā)展，我國醫(yī)療保障事業(yè)在制度、政策和體系建設(shè)方面成效顯著。但隨之而來的是欺詐騙保事件在全國范圍內(nèi)頻發(fā)，部分地區(qū)醫(yī)?；鹑氩环蟪?，基金監(jiān)管工作艱巨。如何用中國特色的辦法解決基金監(jiān)管的世界性難題，是當(dāng)代醫(yī)保工作新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。既要認(rèn)清醫(yī)?；鹗罩毫Υ蟆Ⅱ_保手段多樣、監(jiān)管體系不完善的挑戰(zhàn)，也要看到政治決心的保障、體制改革整合資源、醫(yī)療保障事業(yè)不斷發(fā)展、社會(huì)主流意識(shí)形成的機(jī)遇。目前，全國多個(gè)地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探究醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式，引入創(chuàng)新管理方式，優(yōu)化醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，為構(gòu)建科學(xué)完善的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制提供了借鑒和參考。