賈慶文，曲 藝，尤殿平

(1.河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050000；2.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

《健康中國2030規(guī)劃綱要》指出，健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求，是經濟社會發(fā)展的基礎條件。實現(xiàn)國民健康長壽是國家富強、民族振興的重要標志，也是全國各族人民的共同愿望[1]。衛(wèi)生人力資源的合理配置是保障國民健康的前提條件，通過合理配置衛(wèi)生人力資源能夠將有限的資源發(fā)揮更大的價值，從而促進區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調發(fā)展，滿足更多人的健康需求。本研究使用平均增長速度描述北京市2015-2019年衛(wèi)生人力資源變化情況，通過洛倫茲曲線和基尼系數(shù)研究北京市衛(wèi)生人力資源按照常住人口和地理面積配置的總體公平性，利用集聚度評價北京市各區(qū)域衛(wèi)生人力資源集聚程度，綜合評價北京市衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及其公平性，為完善衛(wèi)生人力資源配置提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據《北京區(qū)域統(tǒng)計年鑒》，將北京市劃分為東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū)、門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)16個區(qū)域。數(shù)據指標包括常住人口、地理面積、衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士。衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數(shù)據資料主要來自2016-2020年《北京統(tǒng)計年鑒》《北京區(qū)域統(tǒng)計年鑒》，地理面積資料來源于北京市各區(qū)域人民政府網站。

1.2 研究方法

1.2.1 平均增長速度

利用平均增長速度描述北京市2015-2019年常住人口的變動情況，以及衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士的總數(shù)量、每千常住人口數(shù)量的變化情況。計算公式如下：

a0為2015年相應數(shù)據，an為2019年相應數(shù)據。

1.2.2 洛倫茨曲線

洛倫茲曲線是經濟學里用來反映社會收入分配或者財產分配公平程度的曲線，現(xiàn)在也廣泛用于衛(wèi)生領域資源配置公平性的研究中[2]。洛倫茲曲線是一條向下彎曲的曲線，該曲線彎曲程度越大，表示資源分配不公平的程度越嚴重[3]。本研究通過繪制北京市衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士擁有量與人口分布和地理面積分布的洛倫茲曲線，對北京市2015-2019年衛(wèi)生人力資源配置公平性進行研究。

1.2.3 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是統(tǒng)計學家Gini根據洛倫茲曲線提出的判斷收入分配公平程度的指標[4]。一般認為基尼系數(shù)在0.2以下為絕對平均狀態(tài)，0.2～0.3為比較平均狀態(tài)，0.3～0.4為相對合理狀態(tài)，超過0.4為警戒狀態(tài)，達到0.6以上則為高度不公平的危險狀態(tài)[5]。其計算公式如下：

wi為各地區(qū)的衛(wèi)生人力資源數(shù)占衛(wèi)生人力資源總數(shù)的比重，pi為各地區(qū)的人口數(shù)占人口總數(shù)的比重或各地區(qū)的土地面積占土地總面積的比重，Qi為第1組到第i組的累積衛(wèi)生人力資源比重。

1.2.4 集聚度

衛(wèi)生資源集聚度(Health Resource Agglomeration Degree，HRAD)是反映某地區(qū)占全部測評區(qū)域1%的地理面積上集聚的衛(wèi)生資源總量比重的指標[6]。當HRADi=1時，表示區(qū)域i衛(wèi)生人力資源按地理面積配置處于絕對公平；HRADi>1時，說明區(qū)域i衛(wèi)生人力資源相對于地理面積配置處于相對過剩；HRADi<1時，說明區(qū)域i衛(wèi)生人力資源相對于地理面積配置處于相對不足。其計算公式如下：

HRADi為區(qū)域i的衛(wèi)生人力資源集聚度，HRi為區(qū)域i擁有的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，Ai為區(qū)域i的土地面積，HRn為各個區(qū)域的的衛(wèi)生人力資源總量，An為各個區(qū)域的土地總面積。

人口集聚度(Population Agglomeration Degree，PAD)是反映某地區(qū)占全部測評區(qū)域1%的地理面積上集聚的全部人口比重的指標[7]。其計算公式如下：

PADi為區(qū)域i的人口聚集度，Pi為區(qū)域i的人口數(shù)量，Ai為區(qū)域i的土地面積，Pn為各區(qū)域的人口總數(shù)，An為各區(qū)域的土地總面積 。

2 結果

2.1 北京市衛(wèi)生人力資源變化

2015-2019年，北京市常住人口數(shù)量呈負增長，平均增長速度為-0.16%；衛(wèi)生人力資源數(shù)量逐年增加，其中以執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增長速度最快，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)由96,445人增長至115,771人，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量由4.44人增長至5.38人。醫(yī)護比呈逐年下降趨勢，由2015年的1∶1.185下降至1∶1.134，見表1。

表1 2015-2019年北京市衛(wèi)生人力資源變化情況

2.2 2019年北京市衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀

2019年北京市衛(wèi)生人力資源主要集中在東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)和海淀區(qū)等區(qū)域，門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)衛(wèi)生人力資源較少。衛(wèi)生人力資源按常住人口分布來看，2019年北京市各區(qū)域除通州區(qū)、大興區(qū)外每千常住人口衛(wèi)生技術人員均高于全國7.26人的平均水平，通州區(qū)和大興區(qū)每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)低于全國2.77人的平均水平，通州區(qū)、順義區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)每千常住人口注冊護士低于全國水平3.18人。衛(wèi)生人力資源按地理面積分布來看，東城區(qū)和西城區(qū)每平方千米擁有的衛(wèi)生人力資源最多。其中，西城區(qū)每平方千米擁有衛(wèi)生技術人員774.30人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師 275.46人，注冊護士344.91人。門頭溝區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)每平方千米擁有衛(wèi)生技術人員數(shù)不足3人，每平方千米擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)不足1人，其中懷柔區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)每平方千米注冊護士數(shù)不足1人，見表2。

2.3 北京市衛(wèi)生人力資源配置公平性

2.3.1 基于洛倫茲曲線

將2019年北京市衛(wèi)生人力資源分別按照常住人口和地理面積繪制洛倫茲曲線，按照常住人口繪制的各項衛(wèi)生人力資源分布曲線更加接近絕對公平線。在按常住人口分布和地理面積分布的各項衛(wèi)生人力資源曲線中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師曲線均最為接近各自絕對公平線，注冊護士曲線均離各自絕對公平線最遠，見圖1、圖2。

表2 2019年北京市衛(wèi)生人力資源分布現(xiàn)狀

圖1 2019年北京市衛(wèi)生人力資源按常住人口分布的洛倫茲曲線

圖2 2019年北京市衛(wèi)生人力資源按地理面積分布的洛倫茲曲線

2.3.2 基于基尼系數(shù)

2015-2019年，北京市各項衛(wèi)生人力資源按常住人口分配的基尼系數(shù)均處于0.2～0.3，為比較平均狀態(tài)。但相對于2015年，北京市各項衛(wèi)生人力資源按常住人口分配的基尼系數(shù)增大，由原來的0.242、0.239、0.253增長至0.273、0.265、0.296。北京市各項衛(wèi)生人力資源按照地理面積分配的基尼系數(shù)均處于0.7～0.8，相對于按照常住人口配置的衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)更大，處于高度不公平的危險狀態(tài)，見表3。

表3 2015-2019年北京市衛(wèi)生人力資源基尼系數(shù)

2.3.3 基于集聚度

在按照地理面積配置的北京市衛(wèi)生人力資源各區(qū)域HRADi值中，東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)和海淀區(qū)的各項衛(wèi)生人力資源HRADi值均大于1，提示各項衛(wèi)生人力資源高度集聚，處于相對過剩狀態(tài)。門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、昌平區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、平谷區(qū)、密云區(qū)和延慶區(qū)各項衛(wèi)生人力資源HRADi值均小于1，提示其各項衛(wèi)生人力資源按照地理面積配置相對不足，見表4。

表4 2019年北京市各區(qū)域衛(wèi)生人力資源集聚度HRADi

3 討論

3.1 北京市衛(wèi)生人力資源總量相對充足，醫(yī)護比例有待調整

從北京市衛(wèi)生人力資源總量上來看，2015-2019年北京市衛(wèi)生技術人員總量呈逐年上升趨勢，年平均增長速度為2.99%。2019年北京市每千常住人口衛(wèi)生技術人員數(shù)、每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千常住人口注冊護士數(shù)(13.80人、5.38人、6.10人)均遠遠高于全國平均水平(7.26人、2.77人、3.18人)[9]，衛(wèi)生人力資源總量達到《全國衛(wèi)生服務

表5 2019年北京市各區(qū)域衛(wèi)生人力資源 比值

體系規(guī)劃綱要 (2015-2020年)》(以下簡稱《規(guī)劃綱要》)主要指標要求。但從衛(wèi)生人力資源內部結構來看，2015-2019年北京市衛(wèi)生人力資源中醫(yī)護比例呈逐年下降趨勢；相對于《規(guī)劃綱要》中醫(yī)護比為1∶1.25的指標要求[10]，北京市醫(yī)護比例尚未達到此標準。相比之下，同為我國直轄市之一的重慶市雖然每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)遠低于北京市，但其醫(yī)護比例在2018年就已達到《規(guī)劃綱要》的要求[11]。北京市作為我國政治、經濟、文化中心，對全國優(yōu)秀人才具有明顯的“虹吸效應”，從年平均增長速度上可以看出北京市良好的資源環(huán)境能夠吸引醫(yī)師、護士等高學歷、高技能人才來京工作。但相對于醫(yī)師，護士作為醫(yī)療衛(wèi)生隊伍重要的組成部分，其薪資待遇遠低于醫(yī)師，很多護士難以承受北京巨大的經濟生活壓力，導致北京市醫(yī)護比例失調。醫(yī)護比例失調一方面會導致部分醫(yī)療工作由于缺乏護理人員的配合而無法正常開展，影響醫(yī)師的工作積極性，；另一方面會加大現(xiàn)有護理人員的工作量，嚴重影響其身心健康，甚至會加劇護理人員的流失。北京市需要在衛(wèi)生人力資源配置過程中合理調控各類衛(wèi)生人力資源比重，進一步提高注冊護士比例，完善衛(wèi)生人力資源結構體系建設。

3.2 北京市基于常住人口配置公平性優(yōu)于地理面積配置

北京市衛(wèi)生人力資源按常住人口和地理面積配置公平性存在差異。衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士按常住人口分配的基尼系數(shù)均處于0.2～0.3，衛(wèi)生人力資源按照常住人口配置較為公平。衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士按常住地理面積分配的基尼系數(shù)均大于0.6，衛(wèi)生人力資源按照地理面積配置處于高度不公平的危險狀態(tài)。提示北京市衛(wèi)生人力資源按照常住人口配置公平性優(yōu)于地理面積配置公平性。對比于曾華堂等人的研究，他們的數(shù)據也體現(xiàn)出衛(wèi)生人力資源基于常住人口配置的公平性更優(yōu)于基于地理面積配置這一特征[12]。對比北京市和廣州市衛(wèi)生人力資源配置相關數(shù)據發(fā)現(xiàn)，雖然廣州市衛(wèi)生人力資源總量遠不及北京市，但其衛(wèi)生人力資源配置公平性更優(yōu)于北京市[12]。究其原因在于北京市地理面積遠遠大于廣州市，而且北京市地理環(huán)境更為復雜，地區(qū)之間的經濟發(fā)展差異也較為明顯。我國衛(wèi)生系統(tǒng)在進行衛(wèi)生人力資源配置過程中，以人均擁有量作為衛(wèi)生政策制定的主要依據，忽視了地理因素和空間分布對衛(wèi)生服務可及性的影響，導致衛(wèi)生人力資源大多集中在人口密集的地區(qū)，而經濟欠發(fā)達、地廣人稀的地區(qū)則相對匱乏，形成區(qū)域內衛(wèi)生人力資源短缺與浪費并存，效率不高的現(xiàn)象[13]。北京市在統(tǒng)籌衛(wèi)生人力資源過程中需綜合考慮常住人口因素和地理面積因素，加強對經濟欠發(fā)達區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡建設，解除地理面積因素對區(qū)域衛(wèi)生服務能力總體發(fā)展的制約，進一步提高衛(wèi)生人力資源按照地理面積配置的公平性，實現(xiàn)不漏一人、全民健康的衛(wèi)生服務發(fā)展理念。

3.3 北京市衛(wèi)生人力資源呈空間集聚性

3.4 北京市需發(fā)揮政府在衛(wèi)生人力資源配置過程中的宏觀調控作用

我國很多方面的資源配置都依賴于市場經濟，但對于衛(wèi)生人力資源配置而言并不能完全依賴于市場的需求與供給，還要考慮到許多其他因素。為提高北京市衛(wèi)生人力資源配置水平，調整衛(wèi)生人力資源內部結構，北京市需發(fā)揮政府在衛(wèi)生人力資源配置過程中的宏觀調控作用。

3.4.1 要加大對護理人才的培養(yǎng)與吸引

一方面要擴大護理本、?？平逃?guī)模，完善護理教育體系，通過擴大護理招生規(guī)模提高護理人員基數(shù)。在護理人員培養(yǎng)、教育過程中要注重理論知識和實踐相結合，加大對護理人員的臨床技能培訓，培養(yǎng)實用性的臨床專業(yè)護理人才。針對邊遠地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術人員匱乏的難題，可通過擴大衛(wèi)生專業(yè)技術人才培養(yǎng)訂單，為邊遠地區(qū)定向培養(yǎng)衛(wèi)生專業(yè)技術人員。另一方面要加大對在職護理人員的繼續(xù)教育，開展有針對性的培訓。針對臨床護理工作中常用的理論、技能開展護理人員繼續(xù)教育工作，保障護理人員接收到先進的醫(yī)學理念和醫(yī)學知識，推動護理人員的不斷進步。同時要合理提高護理人員的薪酬待遇水平，完善各項福利政策，充分發(fā)揮北京市作為首都對于護理人才的吸引。

3.4.2 要注重提高醫(yī)療服務的可及性

一直以來，我國對于衛(wèi)生人力資源的評價都是以人口作為依據，如每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人口注冊護士數(shù)等，忽略了地理面積因素對于衛(wèi)生服務利用可及性的影響。隨著我國醫(yī)療體系改革進入深水區(qū)，我們要勇于面對這一問題。北京市作為我國政治、經濟、文化中心，各項條件均處在我國前列，更應該發(fā)揮其帶頭表率作用，創(chuàng)新衛(wèi)生人力資源配置方式。不僅要考慮密集人口對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的大量需求，還需考慮到人口欠密集地區(qū)對于醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的可及性。在保障衛(wèi)生人力資源按照人口配置公平性的基礎上，優(yōu)化地區(qū)內部配置，加大對邊遠、欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療服務體系建設，對于不同地區(qū)合理設置不同級別、不同數(shù)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，保障人口欠密集地區(qū)接受常見病、多發(fā)病診療護理的可及性。

3.4.3 要完善相關政策，為邊遠地區(qū)留住人才

北京市作為我國首都，其衛(wèi)生人力資源總量遠遠超過其他城市，但大量的衛(wèi)生人力資源富集在經濟發(fā)達的區(qū)域，邊遠地區(qū)還是面臨著人才匱乏的困境。一方面原因在于邊遠地區(qū)工作環(huán)境、薪酬待遇有待提高，另一方面在于邊遠地區(qū)不利于衛(wèi)生專業(yè)人才的職業(yè)發(fā)展。為推進優(yōu)秀衛(wèi)生人力資源下沉，促進邊遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，一方面要繼續(xù)推進醫(yī)師下鄉(xiāng)服務政策，探索推進多點執(zhí)業(yè)，另一方面要切實提高邊遠地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術人員薪酬待遇水平，暢通其發(fā)展渠道。比如對于長期服務于邊遠艱苦地區(qū)的衛(wèi)生專業(yè)人才每月給予一定的財政補貼，在申報高級職稱時可適當降低學歷要求、縮短任職年限、單獨確定職稱晉升通過率等，切實提高邊遠艱苦地區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人才薪酬待遇水平，保障其發(fā)展晉升渠道，讓其無后顧之憂。

綜上所述，北京市衛(wèi)生人力資源總量相對充足，醫(yī)護比例結構有待調整，衛(wèi)生人力資源按常住人口配置的公平性優(yōu)于地理面積配置，衛(wèi)生人力資源聚集在人口集中、資源豐富的區(qū)域。為完善衛(wèi)生人力資源建設，北京市政府需宏觀調控衛(wèi)生人力資源結構，引導衛(wèi)生人力資源下沉至經濟欠發(fā)達、資源相對匱乏的區(qū)域，以促進衛(wèi)生人力資源配置更為公平。