王雄明 周志宇 韋成聰

【摘要】蛛網(wǎng)膜下腔出血為人類健康危害的嚴重疾病。動脈瘤性狀蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床致死率、致殘率較高的疾病，屬于臨床研究治療的重點。我國傳統(tǒng)醫(yī)學對其病因病機具備深入理解。伴隨臨床醫(yī)療設(shè)備的逐步完善，檢查手段多樣化發(fā)展，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療手段引起了臨床醫(yī)生的重視，具備較高的研究意義。

【關(guān)鍵詞】動脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;微創(chuàng);治療

【中圖分類號】R742.6【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0148-03

蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱腦血管破裂后其血液向蛛網(wǎng)膜下腔流入引發(fā)的相關(guān)腦血管疾病。蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的總病死率占據(jù)50%，其病因相對較多，其中腦動脈瘤為常見病因[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血占據(jù)發(fā)病率的50%[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血會對于人體產(chǎn)生較大的健康危害，致死率在25%左右[3]，非致死率50%[4]，并且會產(chǎn)生一定的神經(jīng)功能缺損。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，不同國家的年發(fā)病率具備較大差異。因此，應(yīng)對于不同方法蛛網(wǎng)膜下腔治療進行全面整合梳理，為更多患者提升有效治療。

1 院前急救及運轉(zhuǎn)

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后如存在呼吸衰竭應(yīng)立即為患者實施插管并予以呼吸機進行輔助通氣，觀察患者血壓情況，適當予以鎮(zhèn)靜、止痛藥物，促進患者生命體征平穩(wěn)，及時與院內(nèi)醫(yī)生取得聯(lián)系做好入院搶救準備，并為患者實施安全運轉(zhuǎn)，入院后如患者昏迷應(yīng)進快為患者實施側(cè)腦室置管腦脊液引流，使患者的顱內(nèi)壓降低，并對于患者的生命體征密切監(jiān)測，積極建立靜脈通道，為患者實施水、電解質(zhì)平衡糾正。治療過程中為患者實施CT 及DSA 檢查明確病情，對于動脈瘤位置、出血部位、大小進行明確實現(xiàn)手術(shù)方法選擇，如本院無法救治應(yīng)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院予以進一步治療。

2 藥物治療及對癥處理

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者收治入院后應(yīng)進行全面生命體征監(jiān)測以及神經(jīng)體征變化檢測，在無診療計劃時應(yīng)確保臥床休息，應(yīng)保證呼吸系統(tǒng)功能正常，預(yù)防情緒激動，全面促進排便通暢，對于頭痛劇烈、煩躁患者應(yīng)及時實施止咳、止痛處理，予以地西泮類藥物，如患者存在抽搐癥狀應(yīng)為其實施抗癲癇處理。例如，丙戊酸鈉及卡馬西平等，如患者產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高應(yīng)為患者進行及時脫水，降壓處理。可利用呋塞米及甘露醇等，必要時可應(yīng)用顳肌下減壓術(shù)、腦室引流。為積極預(yù)防患者血壓過高導(dǎo)致動脈瘤出血，以往臨床高血壓以及血壓升高的患者予以持續(xù)應(yīng)用短效、安全的降壓藥物，例如拉貝洛爾、尼卡地平等[5]。強效降壓藥物硝普鈉不建議應(yīng)用在具備急性神經(jīng)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者當中[6]。同時，對于阿司匹林等凝血功能藥物應(yīng)慎用，可針對動脈血瘤破裂患者實施抗纖溶藥物，預(yù)防出血，但此方法具備一定爭議[7]。同時，臨床研究統(tǒng)計，39%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死病例為腦血管痙攣而引發(fā)，早期靜脈泵入或服用莫地平能夠積極預(yù)防腦血管痙攣，同時，西洛他唑能夠有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的血管痙攣性腦梗死。

鎂劑為臨床中一種非競爭性鈣離子拮抗劑，能夠?qū)崿F(xiàn)大血管舒張作用，并對于患者潛在神經(jīng)進行保護。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎂劑在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血中具備較強作用。鎂劑能夠使遲發(fā)性腦缺血發(fā)生減少，促進預(yù)后改善。但現(xiàn)階段，臨床缺乏證據(jù)對于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者使用鎂劑能夠進行腦血管痙攣動進行干預(yù)。臨床針對靜脈注射鎂劑的臨床療效進行分析評估，未證明鎂劑在腦血管痙攣治療中發(fā)揮作用。現(xiàn)階段，臨床數(shù)據(jù)不支持針對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者實現(xiàn)常規(guī)預(yù)防性、強化性治療，但臨床建議應(yīng)將動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血鎂濃度有效維持在健康水平。

他汀類藥物為二酰輔酶 A還原酶抑制劑，其能夠通過腦血管擴張，提升腦血流灌注等機制為患者實施血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血治療及預(yù)防。然而，他汀類藥物是否能夠應(yīng)用在臨床腦血管痙攣治療當中仍然具備一定爭議。臨床針對患者實施研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀可幫助患者實現(xiàn)血管痙攣緩解，使患者臨床病死率降低，積極改善疾病預(yù)后。臨床相關(guān)指南建議，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期可實施他汀類藥物幫助患者預(yù)防血管痙攣。

促紅細胞生成素主要在腎臟當中產(chǎn)生，在紅細胞的生成過程中發(fā)揮積極作用。早期臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，促紅細胞生成素能夠使患者動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血實驗動物的死亡率降低，積極實現(xiàn)患者腦缺血損傷預(yù)防，有效幫助患者實現(xiàn)腦缺血后神經(jīng)保護作用。

3 外科手術(shù)治療

臨床研究發(fā)現(xiàn)，外科動脈瘤夾閉術(shù)以及血管內(nèi)介入微創(chuàng)動脈栓塞術(shù)為蛛網(wǎng)膜下腔出血治療及預(yù)防再出血的有效辦法[8]。外科動脈瘤夾閉術(shù)可通過開顱使游離動脈瘤夾閉，并利用永久性動脈瘤夾閉術(shù)等方法使動脈瘤的血流供應(yīng)阻斷，獲得理想治療效果[9]。血管內(nèi)微創(chuàng)介入動脈瘤栓塞能夠通過導(dǎo)管導(dǎo)絲等逐步進入到腦血管，并將彈簧放置在動脈瘤內(nèi)，必要時可利用支架進行輔助，確保獲得更好的栓塞動脈瘤效果[10]。

外科動脈瘤夾閉術(shù)以及血管內(nèi)微創(chuàng)介入動脈瘤栓塞術(shù)方法哪種更適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血治療仍然具備一定爭議性[11]。外科動脈瘤夾閉術(shù)為臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療辦法[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大腦當中動脈瘤以及腦實質(zhì)內(nèi)血腫量大于50 mL的患者更加傾向于實施外科動脈瘤夾閉術(shù)[13]。動脈瘤夾閉的完全夾閉率達到81%以上，而血管內(nèi)微創(chuàng)介入動脈瘤栓塞術(shù)約為58%可實現(xiàn)完全栓塞的效果，促進患者疾病治療效果提升[14]。

4 血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療

伴隨數(shù)字減影血管造影檢查技術(shù)逐步發(fā)展，近幾年，血管內(nèi)彈簧圈動脈栓塞術(shù)為主的血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療受到臨床關(guān)注[15]。此手術(shù)主要特點為手術(shù)周期短、創(chuàng)口小、患者術(shù)后恢復(fù)速度較快[16]?，F(xiàn)階段，數(shù)字減影血管造影為臨床動脈瘤診斷的金標準，其廣泛應(yīng)用在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷當中，其中動脈栓塞術(shù)為腦血管介入治療應(yīng)建立在數(shù)字減影血管造影的技術(shù)上[17]。動脈瘤夾閉有時以穴血管 CT成像定位，但其精準度相比數(shù)字減影血管造影較差[18]。

5 中醫(yī)藥治療

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血為在中醫(yī)中為“頭痛”范疇，因此具備“真頭痛”之稱。最早在《內(nèi)經(jīng)》中有記載，其中提到“真頭痛、頭痛甚、腦盡痛、手足寒，死不治[19]?！币虼?，現(xiàn)階段對于此疾病的認知及臨床經(jīng)驗存在差異，不同醫(yī)生的診治原則存在一定差異[20]。臨床研究學者利用丹參注射液針對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，其能夠幫助患者實現(xiàn)腦脊液恢復(fù)。同時，利用復(fù)方三七合劑可針對動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者實現(xiàn)積極防治，具備理想的臨床效果[21]。在西醫(yī)當中預(yù)防再出血以及顱內(nèi)壓升高的基礎(chǔ)上采取自擬平肝寧血溫膽湯、血府逐瘀湯治療具備92%以上的有效率[22]。臨床研究在出血及顱壓控制過程中，結(jié)合葶藶二陳湯為患者治療后，患者的死亡率降低到4%[23]。臨床研究學者應(yīng)用醒腦靜注射液針對動脈瘤破裂出血后患者腦血管痙攣情況進行治療發(fā)現(xiàn)，可幫助患者實現(xiàn)養(yǎng)血管痙攣情況改善[24]。利用尼莫地平結(jié)合中藥解痙湯治療后能夠?qū)崿F(xiàn)腦血管痙攣癥狀改善[25]。動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血為患者家庭及社會造成較大經(jīng)濟負擔[26]。部分患者無法承受現(xiàn)代醫(yī)學治療方法的相關(guān)費用，利用中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)具備操作簡單、方便的優(yōu)點，能夠有效彌補傳統(tǒng)治療當中的缺陷[27]。動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要癥狀為頭痛。針灸療法在頭痛的治療中效果顯著，臨床研究當中針對動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取生物學針刺療法效果相比醫(yī)學藥物治療更具備優(yōu)勢。其中選取足太陽膀胱經(jīng)學治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，能夠?qū)崿F(xiàn)病癥緩解，有效幫助患者縮短病程，可為臨床針灸治療提供新思路。

美國卒中協(xié)會中明確提到，血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療、外科夾閉術(shù)均可對于破裂的動脈瘤進行處理，首先考慮為患者進行血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療，年齡較高、基底動脈末端動脈瘤評級較高的患者血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療效果更佳。臨床研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤患者栓塞術(shù)后患者由于生活不能自理或死亡，其相對及絕對的危險性與外科動脈瘤明顯降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療效果更為理想，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時，由于腦血管痙攣以及動脈瘤解剖關(guān)系較為密切。臨床研究學者提出[28]，血管痙攣期的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者更加適用血管內(nèi)微創(chuàng)治療，術(shù)中應(yīng)進行持續(xù)泵入尼莫地平，積極預(yù)防患者產(chǎn)生腦血管痙攣，為提升治療效果，臨床醫(yī)院的微創(chuàng)介入器械應(yīng)積極實現(xiàn)更新及改良，促進臨床患者能夠盡快康復(fù)，減輕致殘、致死威脅，進一步提升生活質(zhì)量。

綜上所述，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血對人類生命健康產(chǎn)生嚴重影響及威脅，對于此疾病不斷實施診斷及治療深刻總結(jié)，為患者提供更加精準及有效的治療，全面實現(xiàn)個性化診療服務(wù)，不論傳統(tǒng)醫(yī)學還是現(xiàn)代化醫(yī)學、微創(chuàng)治療，均需要不斷成熟及發(fā)展。

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（收稿日期：2021-10-12）