宋邱偉 許宗斌 張紅 王瑞松

【摘要】目的：分析妊娠期肺結(jié)核已有向“血行播散型肺結(jié)核”發(fā)展的趨勢(shì)。方法：收集2009年8月至2015年3 月本院60例妊娠合并肺結(jié)核患者的資料，對(duì)其臨床特征、抗結(jié)核治療及疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：妊娠合并重癥結(jié)核以妊娠中晚期居多，占比86.67%（52/60），主要為血型播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎及結(jié)核性（多）漿膜腔炎，占比分別為50.00%（30/60）和16.67%（10/60）;而常見臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、納差、乏力、消瘦、頭痛等。60例患者經(jīng)積極抗結(jié)核治療后，有58例（96.67%）終止妊娠;有55例（91.67%）病情好轉(zhuǎn)，3例（5.00%）放棄治療，2例（3.33%）接受急診處理產(chǎn)科情況。結(jié)論：結(jié)核病對(duì)妊娠期婦女影響較大，該時(shí)期的女性肺結(jié)核患者重癥肺結(jié)核感染逐漸增多，因此，及時(shí)規(guī)范治療、適時(shí)終止妊娠，對(duì)挽救患者生命具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】妊娠;血行播散型肺結(jié)核;臨床特征;抗結(jié)核治療

【中圖分類號(hào)】R714.25? R521.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）06-0159-04

血行播散型肺結(jié)核屬于結(jié)核分枝桿菌單次或是多次反復(fù)進(jìn)入機(jī)體血液中循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的肺部病變以及病理、生理學(xué)改變，當(dāng)其造成多臟器病變時(shí)則被稱之為血行播散型結(jié)核病。血行播散型肺結(jié)核亦是一種對(duì)人類威脅較大的危重結(jié)核病，其可由原發(fā)型的結(jié)合疾病發(fā)展，亦可由其他結(jié)核干酪樣灶破潰引起，該病多發(fā)于兒童期，成人同樣可發(fā)生。根據(jù)血液循環(huán)中的結(jié)核桿菌毒力、數(shù)量、途徑以及身體免疫情況等不同，亦可分為三種類型，包括亞急性、慢性以及急性血行播散型肺結(jié)核。妊娠是結(jié)核病發(fā)生的高危因素之一。隨著結(jié)核病疫情的回升，妊娠合并肺結(jié)核的發(fā)病率亦有所上升。據(jù)有關(guān)調(diào)查，妊娠期婦女感染結(jié)核者已占妊娠婦女的2%～7%[1]。現(xiàn)將本院2009年8月至2015年3月收治的60例女性肺結(jié)核病同時(shí)合并妊娠的患者臨床資料報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2009年8月至2015年3月入住本院且確診為妊娠合并肺結(jié)核的60例患者臨床資料。其中初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦10例;年齡1～34（24.32±4.38）歲;病程1～4（2.28±0.78）個(gè)月。病例來源為農(nóng)村45例，城市15例;發(fā)病時(shí)期為妊娠早期妊娠8例，中期妊娠40例，晚期妊娠12例。

妊娠診斷：在排除病理性停經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)不良致停經(jīng)的情況下有明確的停經(jīng)史;血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）>10μg/L、尿 HCG 陽性;婦科B超證實(shí)宮內(nèi)妊娠。

結(jié)核性漿膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照人民衛(wèi)生出版社2011版《臨床結(jié)核病學(xué)》[2]標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)漿膜腔積液，且經(jīng)漿膜腔穿刺檢查后，積液性質(zhì)符合滲出液或滲漏混合性改變;（2）X線胸片或胸部 CT 片提示肺內(nèi)有肺結(jié)核、胸腔積液的征象;（3）痰結(jié)核分支桿菌抗酸染色陽性;（4）淺表淋巴結(jié)針吸或切除活檢，其結(jié)果符合淋巴結(jié)結(jié)核的病理診斷;（5）內(nèi)/外科胸腔鏡活檢，其結(jié)果符合結(jié)核的病理診斷;（6）純蛋白衍生物（5IU）皮膚試驗(yàn)（pure protein derivative，PPD/5IU）結(jié)核菌素試驗(yàn)（++++）;（7）血和（或）漿膜腔積液結(jié)核抗體檢測(cè)陽性;（8）漿膜腔積液中的腺苷脫氨酶（adenosine deaminase ， ADA）≥45 U/L 或漿膜腔積液中的 ADA/血漿中的 ADA>1;（9）對(duì)診斷性抗結(jié)核治療有效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：絲蟲病;惡性腫瘤;肝源性、心源性、腎源性或風(fēng)濕性疾病等所致的漿膜腔積液。

1.2方法

收集娠合并血行播散型肺結(jié)核患者的臨床病例質(zhì)料，分析其臨床特征。

1.3觀察指標(biāo)

觀察妊娠合并血行播散型肺結(jié)核患者妊娠合并肺結(jié)核延誤情況、臨床表現(xiàn)、肺結(jié)核類型、合并肺外結(jié)核、合并癥、處理及轉(zhuǎn)歸等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有受試者資料均均使用SPSS 19.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[ n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（±s）表示，使用 t檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1妊娠合并肺結(jié)核延誤情況

妊娠期確診患者60例，其中妊娠中、晚期52例，占86.67%（52/60）;就診延遲患者55例，占91.67%（55/60）;其中就診延遲最長(zhǎng)時(shí)間為2+月。

2.2臨床表現(xiàn)

本文的60例患者均有發(fā)熱等全身感染中毒癥狀，占比100.00%（60/60），尤以高熱（體溫>38.3℃）突出，有48例，占比80.00%（48/60）;咳嗽為主要的呼吸道癥狀，有41例，占比68.33%（41/60）;近一半病例有頭痛、意識(shí)改變等中樞神經(jīng)性癥狀，占比50.00%（30/60）;絕大部分病例合并乏力、納差及中-重度營(yíng)養(yǎng)不良，分別有51例、52例和46例，所占比重分別達(dá)到85.00%（51/60）、86.67%（52/60）和76.67%（46/60）。其臨床癥狀屬于重癥結(jié)核范疇。

2.3輔助檢查

60例均做X線胸片和（或）胸部 CT檢查，肺部病灶廣泛浸潤(rùn)，其中50例肺部病灶呈血行播散性肺結(jié)核的典型影像學(xué)改變，占比83.33%（50/60）;痰直接涂片查抗酸桿菌陽性20例，占33.33%（20/60）;痰抗酸桿菌陰性40例，占66.67%（40/60）。

胸部CT及漿膜腔B超提示合并漿膜腔積液10 例，占比16.67%（10/60）;其漿膜腔液性質(zhì)如下。生化：（1）糖<6mmol/L有10例，占比100.00%（10/10）;（2）氯化物<130mmol/L有10例，占比100.00%（10/10）;（3）蛋白>35g/L 有10例，占比100.00%（10/10）;（4）ADA>45U/L 有8例，占比80.00%（8/10）;（5）乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase， LDH）>200U/L有10例，占比100.00%（10/10）;（6）漿膜腔液 LDH/血LDH>0.5有10例，占比100.00%（10/10）;（7）漿膜腔液ADA/血ADA>1有8例，占比80.00%（8/10）;（8）漿膜腔液蛋白/血總蛋白>0.5有10例，占比100.00%（10/10）;（9）漿膜腔液蛋白草黃色渾濁6例，占比60.00%（6/10）;茶色渾濁3例，占比30.00%（3/10）;血性1例，占比10.00% （1/10）;（10）蛋白陽性10例，占比100.00%（10/10）;（11）總細(xì)胞數(shù)>200個(gè)/μL有10例，占比100.00%（10/10）;（12）以淋巴細(xì)胞為主10例，占比100.00%（10/10）。

腦脊液生化及常規(guī)檢查符合結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）改變30例，占比50.00%（30/60）。其腦脊液性質(zhì)如下。生化：（1）糖<2.5 mmol/L 有30例，占比100.00%（30/30）;（2）氯化物<119 mmol/L 有25例，占比83.33% （25/30）;（3）蛋白>0.4 g/L 有30例，占比100.00% （30/30）;（4）ADA>8 U/L 有15例，占比50.00%（15/30）;（5）腦脊液蛋白無色透明20例，占比66.67%（20/30）;淡黃色微渾10例，占比33.33%（10/30）;（6）蛋白陽性28例，占比93.33%（28/30）;（7）總細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/μL有28例，占比93.33%（28/30）;（8）以淋巴細(xì)胞為主20例，占比 66.67%（20/30）。

結(jié)核抗體檢測(cè)陽性10例，占比16.67%（10/60）;PPD 弱陽性有12例，占比20.00%（12/60），PPD 陰性有45例，占比75.00%（45/60）。

2.4肺結(jié)核類型

根據(jù)《臨床結(jié)核病學(xué)》[2]中的結(jié)核病分類，60例病人中，血行播散型肺結(jié)核50例，占比83.33%（50/60）為重癥肺結(jié)核;繼發(fā)性肺結(jié)核10例，占比16.67% （10/60）;其中初治患者55例，占比91.67%（55/60）;復(fù)治患者5例，占比8.33%（5/60）。

2.5合并肺外結(jié)核

因妊娠期孕婦體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂，代謝功能異常，神經(jīng)功能失調(diào)，機(jī)體免疫功能紊亂，免疫力下降等，結(jié)核菌生長(zhǎng)、繁殖迅速，大量的結(jié)核菌極易沿體內(nèi)淋巴系統(tǒng)播散至血循，最終致全身擴(kuò)散，故妊娠期肺結(jié)核患者合并肺外結(jié)核者較多，且病情復(fù)雜。經(jīng)統(tǒng)計(jì)本文中合并結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）患者30例，占比50.00%（30/60），合并結(jié)核性漿膜腔炎患者10例，占比16.67%（10/60）。

2.6合并癥

Ⅰ型呼吸衰竭有50例，占比83.33%（50/60）;其血?dú)夥治觯憾趸挤謮?50 mmHg，氧分壓<60 mmHg;有5例藥物性肝損，占比8.33%（5/60）。

2.7處理及轉(zhuǎn)歸

（1）處理。該60例患者中55例初治患者均予 “HRZE”（瓶裝藥）抗結(jié)核治療，即異煙肼（蘇州第五制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H32022930）0.3～0.4 g ，1次/d;利福平（沈陽抗生素廠，批準(zhǔn)文號(hào)H21020837）0.45～0.6 g，1次/d;乙胺丁醇（成都天臺(tái)山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H51023010）0.75～1.0 g，1次/d;吡嗪酰胺（上海福達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H31020635）0.5 g，3次/d。其中30例合并TBM患者在“HRZE”治療基礎(chǔ)上加地塞米松（廣東三才石岐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H44024276）10 mg沖擊治療，減輕全身炎癥反應(yīng)及結(jié)核中毒癥狀，同時(shí)予20%甘露醇注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H11020861）125 mL快速靜滴脫水、降顱壓，減輕腦組織水腫，并積極予腰椎穿刺（監(jiān)測(cè)腦脊液形狀）及椎管內(nèi)注藥（異煙肼100 mg+地塞米松5 mg）防止椎管內(nèi)粘連;10例結(jié)核性漿膜腔炎患者在全身化療的基礎(chǔ)上積極予漿膜腔內(nèi)穿刺抽液，緩解漿膜腔壓迫及減輕漿膜腔內(nèi)粘連;5例復(fù)治患者予“HRZES”（瓶裝藥），其中“S”[鏈霉素（深圳華藥南方制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20083235）每次0.75 g，1次/d]療程暫定2月抗結(jié)核治療。（2）轉(zhuǎn)歸。結(jié)合患者的病情，包括合并肺外結(jié)核的情況以及其他并發(fā)癥、合并癥等，終止妊娠58例，占比96.67%（58/60）;經(jīng)積極抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)55例，占比91.67%（55/60）;放棄治療3例，占比5.00%（3/60）;急診處理產(chǎn)科情況2例，占比3.33%（2/60）。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，結(jié)核對(duì)妊娠有不利影響，妊娠期結(jié)核可導(dǎo)致流產(chǎn)或結(jié)核病播散。活動(dòng)性肺結(jié)核的妊娠婦女可有流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染結(jié)核、胎死宮內(nèi)等情況發(fā)生，尤其是已有肺功能不全者，妊娠分娩會(huì)加重其病情，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡。

本文中60例患者中有57例PPD直徑≤10 mm，占95.00%（其中弱陽性12例，占20.00%;陰性45例，占75.00%），結(jié)核抗體檢測(cè)陰性50例，占83.33%;此數(shù)據(jù)反映該時(shí)期患者機(jī)體均處于低免疫狀態(tài)，其體內(nèi)結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖活躍，易致結(jié)核病的進(jìn)行性惡化。其中血行播散型肺結(jié)核50例，占83.33%，合并TBM 30例，占50.00%，均屬重癥肺結(jié)核;痰菌陽性20例，占33.33%。

妊娠期婦女肺結(jié)核臨床癥狀重、重癥肺結(jié)核逐漸增多，歸咎原因大致為以下幾點(diǎn)。

（1）因妊娠婦女的生理、心理、營(yíng)養(yǎng)需求。營(yíng)養(yǎng)平衡均已發(fā)生明顯改變，加之體內(nèi)性激素分泌增加，內(nèi)分泌功能失調(diào)，代謝紊亂等引起毛細(xì)血管通透性改變致肺呈充血狀態(tài)，同時(shí)自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失調(diào)，從而影響機(jī)體的體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能紊亂，機(jī)體

免疫力下降，易使孕婦感染結(jié)核致發(fā)病或體內(nèi)結(jié)核病復(fù)發(fā)[5-6]。

（2）孕婦患肺結(jié)核后所致的發(fā)熱致體能過度消耗;納差致營(yíng)養(yǎng)攝入不足;且妊娠中期后由于下丘腦-垂體受到孕激素的影響促使腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，體內(nèi)的皮質(zhì)激素分泌水平明顯增高，特別是孕12周后呈進(jìn)行性升高;又因腎上腺皮質(zhì)激素可影響體內(nèi)微循環(huán)，故此期間肺毛細(xì)血管通透性增加，同時(shí)體內(nèi)T 淋巴細(xì)胞活性降低，致細(xì)胞免疫功能下降，引起體內(nèi)結(jié)核菌易由淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至循環(huán)系統(tǒng)，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，極易致血行播散[7]。

（3）與患者自身的心理因素有關(guān)。由于懷孕，恐懼看病就醫(yī)或擔(dān)心放射線線對(duì)胎兒的影響故拒絕接受胸片或胸部CT等相關(guān)檢查，從而影響了醫(yī)生對(duì)“肺結(jié)核”的及時(shí)診斷，以致延誤治療[8]，最終加大了妊娠期婦女患重癥肺結(jié)核的概率。

（4）結(jié)核病高發(fā)于經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)落后的貧困山區(qū)。農(nóng)村患者占絕大多數(shù)，人口素質(zhì)普遍低下，對(duì)該病種的認(rèn)知程度不足;且農(nóng)村婦女多不受重視，再加上早期的肺結(jié)核病與一般上呼吸道感染的癥狀極為相似，極難鑒別[9-10]，以致患者及家屬未引起足夠的重視，未能及時(shí)就診。

有研究表明[11]，對(duì)疑似感染結(jié)核的妊娠期婦女進(jìn)行常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)其肺結(jié)核發(fā)病率已達(dá)1.0%。妊娠期肺結(jié)核由于就診較晚，往往診斷時(shí)病情已急、重;加上血行播散極易導(dǎo)致結(jié)核菌透過胎盤屏障使胎兒宮內(nèi)原發(fā)感染，新生兒的原發(fā)性結(jié)核發(fā)病率大大增加[12-13]。因此，妊娠期肺結(jié)核直接影響母嬰身心健康，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，做好育齡期婦女的結(jié)核病預(yù)防、保健及宣教工作尤為重要，加強(qiáng)婚前、孕前體檢，孕期保健檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)就診、規(guī)范治療、適時(shí)終止妊娠，對(duì)挽救患者生命具有十分重要的意義。

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（收稿日期：2021-01-22）