錢武強(qiáng) 湯建磊 鄭琦涵

在所有住院肺炎患者中，10%至22%患有嚴(yán)重肺炎，病死率高達(dá)50%［1，2］。重癥肺炎常伴有呼吸衰竭、意識(shí)障礙、抽搐、昏迷等，并可能誘發(fā)腦疝、中樞性呼吸衰竭等［3，4］。由于老年人免疫力下降、營養(yǎng)差、多種疾病并存以及細(xì)菌耐藥性概率增大，老年患者得肺炎后發(fā)展為重癥肺炎的概率顯著增加。因此，篩查重癥肺炎高?；颊哂兄谠缙谠\斷和/或干預(yù)，以延緩疾病進(jìn)展甚至減少死亡。CURB-65 因評估疾病的因素較少、且特異性較低，而PSI 主要依賴于年齡和基礎(chǔ)疾?。?］，此兩個(gè)評價(jià)指標(biāo)在老年重癥肺炎患者中的評估性能并不理想。本研究探討老年重癥肺炎患者外周血PCT、白介素-6（IL-6）、尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）在預(yù)測其預(yù)后中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲。②符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰/原有呼吸癥狀加重和膿性痰，伴或不伴胸痛的癥狀；2）發(fā)熱；3）體征：肺實(shí)變或濕性啰音；4）外周血白細(xì)胞＞10×109/L 或＜4×109/L；5）影像學(xué)顯示片狀浸潤性或間質(zhì)性病變，伴/不伴胸腔積液。滿足1）～4）項(xiàng)中任何1 項(xiàng)加第5 項(xiàng)可診斷。③符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)通氣；2）需要使用血管活性藥物的感染性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：1）呼吸頻率≥30 次/min；2）PaO2/FiO2≤250 mmHg；3）多個(gè)肺葉受累；4）意識(shí)模糊；5）尿素氮（BUN）≥20 mg/dl；6）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L；7）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；8）體溫降低（中心體溫＜36℃）；9）低血壓需要液體復(fù)蘇。滿足1 條主要標(biāo)準(zhǔn)/至少3 條次要標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位感染性疾??；②惡性腫瘤；③精神疾患。以2020 年1 月-2021年12 月我院收治的符合研究要求的50 例老年重癥肺炎患者為研究組，其中男34 例，女16 例；年齡65-80 歲，平均年齡（72.4±3.2）歲。選擇同期在我院治療的50 例老年非重癥肺炎患者為對照組，其中男30 例，女20 例，年齡65-85 歲，平均年齡（70.2±2.1）歲。兩組除病情嚴(yán)重程度外，組間一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療兩組均以補(bǔ)液、化痰、營養(yǎng)等對癥支持治療，以維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。（1）對照組：經(jīng)驗(yàn)性治療選擇β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類抗感染。（2）研究組：①無銅綠假單胞菌感染因素：β-內(nèi)酰胺類+阿奇霉素或氟喹諾酮類；②有銅綠假單胞菌感染因素：β-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或阿奇霉素等抗感染。兩組抗生素的后續(xù)調(diào)整依據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法入院后第1 天對兩組患者抽取空腹靜脈血5 ml，采用ELISA 測定外周血PCT、IL-6、suPAR 水平，均按說明書由檢驗(yàn)科指定人員操作。采用PSI 評估肺炎嚴(yán)重程度，并隨訪28 天的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）差表示，行組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者外周血PCT、IL-6、suPAR 的表達(dá)比較見表1。

表1 兩組患者外周血PCT、IL-6、suPAR 比較

2.2 外周血PCT、IL-6、suPAR 對預(yù)后的評估見表2。

表2 PCT、IL-6、suPAR 對預(yù)后評估（n=50）

3 討 論

降鈣素原（PCT）為降鈣素的前體分子，是一種沒有激素活性的肽。1975 年，Canale 和Donabedian首次報(bào)告PCT 在炎癥性疾病中的水平升高［6］。PCT 可作為區(qū)分細(xì)菌感染與其他非細(xì)菌感染或非感染性炎癥的標(biāo)志物［7］。許多研究人員報(bào)告了PCT 在評估肺炎或相關(guān)病原體的嚴(yán)重程度以及指導(dǎo)抗生素使用方面的臨床實(shí)用性［8，9］。目前PCT在預(yù)測肺炎預(yù)后中的作用仍存在爭議，PCT 不是老年和年輕重癥肺炎患者30 天死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子［10］。白細(xì)胞介素-6（IL-6）是促炎癥細(xì)胞因子，由T 淋巴細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞等合成。在膿毒癥炎癥反應(yīng)的急性期，IL-6 是一種重要的炎癥因子，是評估感染后多器官功能衰竭者的預(yù)后指標(biāo)［11，12］。血清IL-6 水平可作為判斷膿毒癥的生物標(biāo)志物，并可鑒別膿毒癥休克和敗血癥，高IL-6 組的28 天死亡率顯著高，是28 天死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。與對照組相比，COVID19 肺炎危重組血清IL-6 水平顯著升高［14］。2019 冠狀病毒疾病患者在住院期間血清IL-6 水平較高，是患者生存的獨(dú)立預(yù)測因子［15］。 但薈萃分析表明，IL-6 在成人膿毒癥與非感染SIRS 的鑒別中僅取得了中等程度的成功［16］。尿激酶型纖溶酶原激活劑受體（uPAR）是纖溶酶原激活劑（PA）系統(tǒng)的組成部分，其可溶性形式（suPAR）可在血清和其他有機(jī)液體中檢測到，在肺結(jié)核、重癥肺炎和敗血癥等感染患者中的水平升高，是膿毒癥嚴(yán)重程度的可靠預(yù)測因子，并能獨(dú)立預(yù)測呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和膿毒癥的不 良 預(yù) 后［17，18］。CAP 患 者 的 血 清suPAR 水 平 升高，與嚴(yán)重程度評分（CURB-65、PSI 和APACHEⅡ）呈正相關(guān)［17］。

上述研究表明，PCT、IL-6、suPAR 在重癥肺炎中的價(jià)值仍存在爭議。本研究證明老年重癥肺炎組外周血PCT、IL-6、suPAR 較老年非重癥肺炎組明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。外周血PCT、IL-6、suPAR 三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合對老年重癥肺炎預(yù)后評估有較高的靈敏度（90%）和特異度（85%）。提示聯(lián)合檢測外周血PCT、IL-6、suPAR 可作為評估老年重癥肺炎預(yù)后的重要指標(biāo)。