王時光，黃蓉，范晴

（上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院，上海 201499）

銀杏樹作為一種遮陰植物，在城市內(nèi)被廣泛種植。這種古老的樹木雌雄異株，雄樹只開花不結(jié)果，雌樹只結(jié)果不開花。每年的9月和10月是銀杏樹果成熟采摘的季節(jié)，也是銀杏果皮炎的高發(fā)季節(jié)。銀杏果皮炎的皮損與眾多變態(tài)反應(yīng)性皮膚病相似，但也有一些較為特殊的表現(xiàn)。筆者回顧、總結(jié)了19例銀杏果接觸性皮炎患者的病史資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例病例均為2018年和2019年本院皮膚科門診患者。發(fā)病時間集中在9月和10月，其中2018年11例，2019年8例。19例患者中，男 5例（26.3%），女 14例（73.7%）；年齡 32～70歲，平均（57.3±9.1）歲。從接觸銀杏果到起病時間為3 h～5 d。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法對19例銀杏果皮炎患者的臨床資料進行總結(jié)、分析。

2 結(jié)果

2.1 接觸銀杏果過程 采摘過程：采摘者用竹竿擊打樹上的銀杏果，使其掉落在地上，然后用手去撿地上的果實。

清洗過程：采摘下來的新鮮銀杏果需要放在水中浸泡，使其腐爛而易于剝離，然后用手捏碎、去除腐爛的外種皮從而獲得可食用的銀杏核。

本組患者中有7例（36.8%）患者在采摘過程中有接觸；有6例（31.6%）患者在清洗過程中有接觸；有4例（21.1%）患者既參與了采摘，又參與了清洗過程；另有2例（10.5%）患者并未參與采摘和清洗過程，只是圍觀采摘者作業(yè)。

2.2 臨床癥狀 患者就診時的癥狀主要為局部皮膚瘙癢、灼痛、刺痛、灼熱感、緊繃感，均未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等全身癥狀。

2.3 皮損特點

2.3.1 面部皮損 19例（100.0%）患者均有面部紅斑；13例（68.4%）患者面部腫脹明顯，以眼瞼部位為甚；其中3例（15.8%）患者因為眼瞼高度腫脹而不能睜眼，見圖1。

圖1 銀杏果皮炎患者面部皮損

2.3.2 頸部、前臂部位皮損 12例（63.2%）患者可見頸前“V”字區(qū)及頸側(cè)水腫性紅斑；8例（42.1%）患者出現(xiàn)前臂部位紅斑，見圖2。

圖2 銀杏果皮炎患者頸部、前臂皮損

2.3.3 手部皮損 19例患者中有17例（89.5%）出現(xiàn)了手部皮損，有2例圍觀的患者手部未出現(xiàn)皮損；其中9例（52.9%）表現(xiàn)為手背和手指部位的紅斑、丘疹、丘皰疹、抓痕，伴有明顯瘙癢；7例（41.2%）表現(xiàn)為手指部位棕褐色膜狀結(jié)痂，瘙癢不明顯，但有疼痛感；1例（5.9%）表現(xiàn)為手指側(cè)面的棕褐色斑、糜爛和結(jié)痂，疼痛較為明顯，見圖3。

圖3 銀杏果皮炎患者手部皮損

2.3.4 生殖器部位皮損 2例（10.5%）男性患者在陰莖包皮和陰阜、陰囊部位出現(xiàn)了紅斑、腫脹，伴明顯瘙癢，見圖4。

圖4 銀杏果皮炎患者生殖器部位皮損

2.4 實驗室檢查 血常規(guī)異常者5例，表現(xiàn)為白細胞輕微增高和（或）嗜酸性細胞輕微增高；肝腎功能均正常；空腹血糖增高者3例；電解質(zhì)檢測和門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CPK）檢測均未見異常。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者囑避免再次接觸銀杏果。給予氯雷他定片（拜耳醫(yī)藥）口服（10 mg/d）；其中有15例皮損較重的患者同時給予甲強龍片（天津天藥藥業(yè)）口服（40 mg/d，連續(xù)3 d后減量直至停用）；面部以生理鹽水作冷濕敷（2次/d，20 min/次），同時外用薇諾娜舒敏保濕霜；其他部位皮損外用地奈德軟膏（重慶華邦）或爐甘石洗劑，1例指部糜爛患者局部加用莫匹羅星軟膏。有糖尿病、高血壓患者用藥期間，請內(nèi)科協(xié)助監(jiān)測、控制血糖和血壓。19例患者均在3 d內(nèi)癥狀和皮損明顯減輕；痊愈時間5～14 d（1例指部糜爛患者局部皮損2周痊愈）。

3 討論

銀杏果的果核有很高的食用價值。為了獲取可以食用的銀杏果核，必須要去除銀杏果的外種皮。外種皮指銀杏種子硬殼外面的部分，含有多種酚酸類成分，如白果酸、白果酚等。銀杏酚酸屬于漆酚酸類物質(zhì)，是銀杏果中主要的致敏物（刺激物）[1-2]。銀杏果引起的接觸性皮炎通常只發(fā)生在新鮮銀杏果外種皮被擠壓破碎時，而完好無損的果實一般不會引起接觸性皮炎[3]。本組患者在采摘過程中用竹竿把樹上的銀杏果打落在地上，果實與地面發(fā)生碰撞開裂，流出帶有刺鼻氣味的果汁，撿果實的和圍觀的人群直接或者間接接觸到了帶有刺鼻氣味的銀杏果；而在清洗過程中，患者用手捏碎、去除腐爛的外種皮，與銀杏果發(fā)生了直接的接觸。

空氣作為一種介質(zhì)，可引起變應(yīng)性或刺激性空氣源性接觸性皮炎（Allergic airborne contact dermatitis，AACD）[4]?？煞譃?種類型：經(jīng)典型、慢性光化性皮炎型、混合型和紅皮病型。經(jīng)典型表現(xiàn)為累及面部特別是眼瞼部位的彌漫性皮炎、四肢彎曲部位和頸部的皮炎；慢性光化性皮炎型表現(xiàn)為暴露區(qū)域的苔蘚樣丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)；混合型表現(xiàn)為暴露部位散在浸潤性鱗狀脫屑性丘疹，眼瞼皮炎，四肢彎曲部位和頸部的皮炎；紅皮病型皮損常累及體表面積90% 以上[5]。本組患者皮損主要表現(xiàn)為外露部位（面部、頸部、前臂曲側(cè)）的紅斑、腫脹，并且邊界不清楚，與經(jīng)典型AACD的皮損特點相符。這也解釋了2例圍觀的患者，在沒有直接接觸銀杏果的情況下，也發(fā)生了接觸性皮炎的原因。

手部是直接接觸銀杏果的部位。本組患者除了2例圍觀的患者外，其他患者的手部均出現(xiàn)了皮損，但皮損不盡相同。有9例患者在手背、手指伸側(cè)出現(xiàn)了多形性皮損，表現(xiàn)為紅斑，丘疹和丘皰疹，見圖3a、b，瘙癢明顯，考慮為變應(yīng)性接觸性皮炎（Allergic contact dermatitis，ACD），而急性刺激性接觸性皮炎（Irritant contact dermatitis，ICD）通常不會出現(xiàn)丘疹[6]；有8例患者出現(xiàn)了雙手指部的棕褐色薄痂，見圖3c、d、e，瘙癢不明顯，疼痛明顯，考慮為ICD。手部發(fā)生不同形態(tài)皮損的原因，可能是與患者接觸到的銀杏果外種皮中銀杏酚酸的濃度高低有關(guān)，一些物質(zhì)在低濃度時可以是致敏物，而在高濃度時可以是刺激物[6]。同時，皮膚的厚度和完整性也可影響過敏反應(yīng)的發(fā)生。皮膚薄嫩的部位比較容易吸收致敏物而出現(xiàn)ACD；而皮膚較厚部位，如手掌和足底，一般很少出現(xiàn)致敏[7]。手指部位這種棕褐色膜狀結(jié)痂，可能是由于較高濃度的銀杏酚酸直接損傷皮膚角層細胞，導(dǎo)致角質(zhì)層急性失水，而形成的皮膚褐色碳化[8]，這種皮損也是診斷銀杏果接觸性皮炎的一個有價值的線索。

本組有2例男性患者，見圖4a，在生殖器部位出現(xiàn)紅斑、腫脹伴有瘙癢。是因為患者接觸銀杏果后再上廁所，手部接觸到生殖器部位而導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生。有文獻提出，致敏物質(zhì)留存在手上最多的部位，可能是在指甲的縫隙中[3]。

本組患者在脫離致敏原后，給予抗過敏治療，均較快痊愈。對于接觸性皮炎而言，盡可能明確致敏原（刺激原），避免再次接觸，是預(yù)防的重點；在接觸銀杏果過程中，則必須要佩戴好橡膠手套等阻隔防護用具，同時也要特別注意銀杏果接觸性皮炎的“空氣源性”接觸致敏。