谷永革，劉春莉

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

近年來(lái)，隨著性傳播疾?。⊿exually transmitted diseases，STDs）發(fā)病率持續(xù)升高，泌尿生殖系統(tǒng)支原體感染越來(lái)越引起人們的重視，尤其是前列腺炎及不孕不育癥的增加[1-3]，使解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，UU）、人型支原體（Mycoplasma hominis，MH）的檢測(cè)及治療成為人們視野的焦點(diǎn)。由于抗菌藥物的廣泛使用，臨床治療中耐藥菌株越來(lái)越多[4]，甚至某些菌株對(duì)所檢測(cè)抗生素均產(chǎn)生耐藥，給臨床治療帶來(lái)很大困惑。為了解天津地區(qū)支原體感染者中UU和MH的感染以及對(duì)抗生素的敏感和耐藥狀況，筆者們對(duì)我院性病科及婦科2015年1月—2016年12月就診的可疑感染患者（患者均有婚外性接觸史或配偶感染史）分泌物培養(yǎng)結(jié)果及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2015年1月—2016年12月本院性病科及婦科就診可疑患者共5 170例（患者均有婚外性接觸史或配偶感染史），其中男2 602例，女2 568例，年齡18～70歲，平均36.23歲，病程7 d～2年。男性主要表現(xiàn)為尿道口潮紅，少量分泌物及尿道瘙癢、不適感，女性患者多表現(xiàn)為白帶增多，外陰瘙癢；部分患者為無(wú)臨床癥狀，因有婚外性接觸史或配偶感染史而要求化驗(yàn)檢查。所有患者取材前至少1周內(nèi)未使用抗生素，同時(shí)，女性患者1周內(nèi)未曾使用過(guò)抗菌栓劑及陰道沖洗。

1．2 方法 男性患者先用消毒棉簽清潔尿道口，然后用無(wú)菌男性用細(xì)棉拭子輕輕伸入尿道口2 cm，停留20 s，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)2～3圈取出，立即送檢。女性患者用陰道窺器暴露宮頸，棉球清潔宮頸分泌物，然后自宮頸口插入女性用無(wú)菌拭子1～2 cm深處，停留20 s，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)2～3圈取材，取材后的標(biāo)本立即送檢，2 h內(nèi)完成分離培養(yǎng)接種[5]。

1．3 檢測(cè)方法及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 支原體檢測(cè)采用培養(yǎng)、鑒別、定量和藥敏4種功能為一體的體外診斷試劑盒[由其昌達(dá)生物高科技（上海）有限公司提供]，并同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，培養(yǎng)陽(yáng)性者行病原體定量。UU于24 h觀察結(jié)果，MH于48 h觀察結(jié)果。支原體陽(yáng)性者進(jìn)行藥敏檢測(cè)，藥敏檢測(cè)包括13種藥物：林可霉素、羅紅霉素、強(qiáng)力霉素、美滿霉素、交沙霉素、阿奇霉素、環(huán)丙沙星、司帕沙星、壯觀霉素、克拉霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星和諾氟沙星。

藥敏結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)液高、低濃度孔均為黃色，表示無(wú)支原體生長(zhǎng)，支原體對(duì)該孔的藥物敏感（S）；培養(yǎng)液的高、低濃度孔均由黃色變成紅色，表示有支原體生長(zhǎng)，支原體對(duì)該孔的藥物耐藥（R）；培養(yǎng)液的低濃度孔變紅，高濃度孔仍為黃色，則判定支原體對(duì)該抗菌藥物中度敏感（I）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以% 表示，采取χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支原體培養(yǎng)結(jié)果 5 170例患者中，支原體陽(yáng)性者2 248例，陽(yáng)性率為43.48% ，支原體感染以UU感染為主，占總感染率的96.31% （2 165/2 248），見(jiàn)表1。

表1 5 170例患者支原體培養(yǎng)陽(yáng)性率及構(gòu)成比 例

2.2 不同年齡、不同性別患者支原體感染情況 隨著患者年齡增長(zhǎng)支原體陽(yáng)性率明顯降低，各年齡層感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.520，P＜0.01）。男性支原體陽(yáng)性率為34.28% （892/2 602），女性支原體陽(yáng)性率52.80% （1 356/2 568），女性支原體陽(yáng)性率高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=180.413，P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 不同年齡不同性別支原體陽(yáng)性率比較 例（%）

2.3 藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 對(duì)2 248例陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行13種抗生素藥物敏感性試驗(yàn)，結(jié)果顯示以四環(huán)素類抗生素最敏感（美滿霉素＞強(qiáng)力霉素），其次是大環(huán)內(nèi)酯類（交沙霉素＞克拉霉素＞阿奇霉素＞羅紅霉素），然后是喹諾酮類（氧氟沙星＞左氧氟沙星＞司帕沙星＞諾氟沙星＞環(huán)丙沙星），然后是壯觀霉素，最后是林可霉素。其中，敏感率在50% 以上的抗生素從高到低依次是美滿霉素、強(qiáng)力霉素、交沙霉素、克拉霉素、氧氟沙星。耐藥率＞75% 的抗生素由高到低依次為林可霉素、環(huán)丙沙星、諾氟沙星。同時(shí)，出現(xiàn)對(duì)所有抗生素耐藥23例，見(jiàn)表3。

表3 支原體陽(yáng)性患者藥敏情況統(tǒng)計(jì) 株

3 討論

UU和MH與泌尿生殖道感染密切有關(guān)，是引起非淋菌性尿道炎的主要病原體之一[6]。其可導(dǎo)致男性前列腺炎、附睪炎、尿道炎、女性附件炎、宮頸炎以及膀胱炎等泌尿生殖系統(tǒng)疾病[7]，同時(shí)，其與男女不孕不育等有密切關(guān)系，愈來(lái)愈受到臨床重視[8]。本研究結(jié)果顯示，門(mén)診可疑非淋菌性尿道炎（NGU）病例5 170例中，支原體陽(yáng)性者2 248例，陽(yáng)性率為43.48% ，與郭曉光等[9]（鶴壁市47.54%）、王芳等[10]（上海46.82%）的報(bào)道基本一致，高于邱悅等[11]（山東日照32.68%）、李衛(wèi)國(guó)等[12]（廣西32.68%）的報(bào)道，低于周瓊艷等[13]（寧波55.00%）等的報(bào)道，可見(jiàn)支原體感染存在地區(qū)差異，可能與各地經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、檢測(cè)試劑、樣本量大小及抗生素應(yīng)用等有關(guān)。同時(shí)，筆者的統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示女性的支原體檢出率52.80% ，顯著高于男性的34.28% ，與羅曉云等[14]、Leli等[15]的報(bào)道相近，原因可能是女性尿道生理結(jié)構(gòu)特殊，更有利于這些菌株定植。特別是孕婦，由于體內(nèi)激素水平異常，細(xì)胞免疫能力下降，機(jī)體抵抗力下降，陰道內(nèi)環(huán)境有利于UU生長(zhǎng)，更易引起UU感染，導(dǎo)致宮頸炎、盆腔炎，還可上行感染胎膜、胎盤(pán)及羊水，或經(jīng)血流播散至胎盤(pán)，最后感染胎兒，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、低質(zhì)量?jī)旱萚16-17]。另外，單純UU感染率最高27.76% ，說(shuō)明UU的感染機(jī)會(huì)最大，是引起NGU的主要病原體，UU+MH混合感染也不容忽視，感染率為14.12% ，單純MH檢出率最低1.61% ，該結(jié)果提示醫(yī)者們，MH多以混合感染的形式出現(xiàn)。從年齡分布上看，支原體感染多集中在20～40歲的中青年人，與參考文獻(xiàn)[9-19]臨床報(bào)道基本一致。這應(yīng)該與該年齡段人群性活躍有關(guān)，符合性感染傳播疾病的臨床特征。

支原體是一類介于細(xì)菌和病毒之間的原核微生物，其可以在無(wú)活細(xì)胞培養(yǎng)基中繁殖，廣泛存在于自然界中。由于其缺乏細(xì)胞壁，所以對(duì)影響細(xì)胞壁合成的抗生素（如青霉素、頭孢菌素等）天然耐藥。而對(duì)抑制蛋白合成及DNA復(fù)制的抗菌藥物，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類藥物等均敏感。然而，由于日常生活中抗菌藥物的不規(guī)范使用，近年來(lái)支原體對(duì)常用抗菌藥物出現(xiàn)耐藥，情況相當(dāng)嚴(yán)重。本研究臨床藥敏結(jié)果顯示，美滿霉素敏感率最高，達(dá)到83.91% ，其次是強(qiáng)力霉素82.00% ，然后是交沙霉素62.09% ，克拉霉素61.33% ，氧氟沙星54.00% ，其余敏感率基本低于30.00% 。各藥敏感率均低于參考文獻(xiàn)[10，18-19]的報(bào)道。與其他報(bào)道不同的是，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素與喹諾酮類抗生素氧氟沙星敏感率均＞54% ，與參考文獻(xiàn)[4-13]有差異。另外，部分藥物耐藥率已超過(guò)75% ，分別是克林霉素94.93% ，諾氟沙星75.56% ，環(huán)丙沙星75.16% ，與王芳等[10]、葉振斌等[18]、宋國(guó)蓉等[19]等的報(bào)道有較大差異，可能與患者所處地域、試劑盒及日常使用抗菌藥物差異等有關(guān)。筆者的試驗(yàn)中，部分藥物中介敏感率較高，其中左氧氟沙星達(dá)到55.91% ，而羅紅霉素、司帕沙星、壯觀霉素中介敏感率45% ～50% ，阿奇霉素與氧氟沙星中介敏感率30% ～40% 。臨床工作中，宜選用敏感藥物，避免使用耐藥藥物，必要時(shí)可以選用中介藥物，但要足量足療程使用。本研究及各種文獻(xiàn)報(bào)道均表明，支原體耐藥的趨勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)重。

支原體出現(xiàn)的高耐藥率和耐藥性變遷，可能與臨床未能及時(shí)選用敏感藥物及用藥劑量不足、療程不夠，以致不能徹底治愈，使不敏感藥物、低濃度藥物與支原體長(zhǎng)期接觸，誘導(dǎo)支原體耐藥基因產(chǎn)生有關(guān)。因此，醫(yī)者們?cè)谂R床工作中，對(duì)于可疑泌尿生殖道感染者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行全面的病原菌檢測(cè)和藥敏實(shí)驗(yàn)，以提高診斷正確率，依據(jù)病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素，規(guī)則、足量應(yīng)用，以提高療效。若基層醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行支原體培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，盡量選用敏感率高的抗生素，比如四環(huán)素類（米諾環(huán)素83.91%）、大環(huán)內(nèi)酯類（克拉霉素61.33%）、喹諾酮類（氧氟沙星54.00%）等，這樣可以增加支原體感染的治愈率，盡量減少患者的病痛，減少耐藥性的產(chǎn)生。筆者的試驗(yàn)結(jié)果受地域及人群的影響，存在一定的局限性，藥敏結(jié)果也存在差異。比如克拉霉素與阿奇霉素的應(yīng)用存在較大爭(zhēng)議，國(guó)際診療指南中推薦使用阿奇霉素，而筆者的試驗(yàn)結(jié)果更傾向于克拉霉素，這與邱悅等[5]、鄧佳等[20]的結(jié)論基本一致，克拉霉素的耐藥性遠(yuǎn)低于阿奇霉素，可能與國(guó)內(nèi)患者不規(guī)則使用阿奇霉素較普遍有關(guān)。需要指出的是，醫(yī)者在臨床工作中，藥敏試驗(yàn)只是作為臨床參考，與實(shí)際臨床療效并不是完全一致。這與史毓杰等[21]的報(bào)道相類似。因此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐藥流行趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，臨床工作者臨床工作中要藥敏試驗(yàn)結(jié)合臨床實(shí)際情況，合理使用抗生素，減少支原體耐藥菌株的出現(xiàn)。