申夢(mèng)晗

一、引言

近年來(lái)，習(xí)近平總書(shū)記多次強(qiáng)調(diào)“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康”。2016年國(guó)務(wù)院頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》進(jìn)一步明確，要突出解決好婦女兒童等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題，并提出要實(shí)施“健康兒童計(jì)劃”。①國(guó)務(wù)院：《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm，2021年8月1日。2021年黨中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》也提出，要加強(qiáng)兒童醫(yī)療保健服務(wù)及兒童健康服務(wù)能力建設(shè)。②國(guó)務(wù)院：《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2021-07/20/content_5626190.htm，2021年8月1日。此外，2021年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2020—2030）》指出“黨和國(guó)家始終高度重視兒童事業(yè)發(fā)展，先后制定實(shí)施三個(gè)周期的中國(guó)兒童發(fā)展綱要，為兒童生存、發(fā)展、受保護(hù)和參與權(quán)利的實(shí)現(xiàn)提供了重要保障。①國(guó)務(wù)院：《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2020—2030)》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/xinwen/2021-09/27/content_ 5639545.htm，2021年9月27日。顯然，國(guó)家戰(zhàn)略層面對(duì)兒童健康的重視程度越來(lái)越高。

研究表明，兒童時(shí)期的健康狀況對(duì)兒童未來(lái)一生的健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位會(huì)產(chǎn)生持續(xù)、深遠(yuǎn)的影響，這種影響甚至還會(huì)延伸到下一代的人力資本積累；②Almond Douglas, Currie Janet, "Chapter 15 - Human Capital Development Before Age Five," in David Card, Orley Ashenfelter (eds.), Handbook of Labor Economics, Elsevier, 2011.擁有更充分的醫(yī)療保障可有效降低兒童醫(yī)療支出并改善其健康水平，③Rebecca T.Slifkin, et al., "Eff ect of the North Carolina State Children's Health Insurance Program on Benef iciary Access to Care," Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 2002, 156(12).且可以提高兒童學(xué)習(xí)成績(jī)，促進(jìn)其未來(lái)發(fā)展。④Sarah R.Cohodes, et al., "The Eff ect of Child Health Insurance Access on Schooling: Evidence from Public Insurance Expansions," Journal of Human Resources, 2016, 51(3).鑒于兒童健康及其一生的人力資本積累與醫(yī)療保障之間的關(guān)系，兒童醫(yī)療保障在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系中理當(dāng)受到特別重視。

我國(guó)已建成全民基本醫(yī)保體系，這一體系在多數(shù)情況下可以為兒童提供較好的醫(yī)療保障，但仍然存在一個(gè)普遍且越來(lái)越突出的問(wèn)題：流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障問(wèn)題。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，2020年全國(guó)流動(dòng)人口高達(dá)3.76億人，流動(dòng)家庭已成為我國(guó)家庭模式的重要形態(tài)。在這種大背景下，一個(gè)普遍的現(xiàn)象是，有未成年子女的流動(dòng)人口趨向于將子女也一起帶到常住地，從而在事實(shí)上形成了規(guī)模龐大的流動(dòng)兒童群體。例如，根據(jù)東莞和深圳市的教育統(tǒng)計(jì)信息，非戶籍學(xué)齡兒童的數(shù)量是戶籍學(xué)齡兒童數(shù)量的2—3倍；⑤東莞市教育局：《2019年?yáng)|莞市教育概況》，http://edu.dg.gov.cn/jyzx/jygk/content/post_2999639.html，2020年1月8日；深圳市教育局：《2019年深圳教育事業(yè)發(fā)展基本情況》，http://szeb.sz.gov.cn/gkmlpt/content/6/6842/post_6842869.html#3321，2020年3月4日。根據(jù)廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，近年來(lái)，在深圳和東莞，非戶籍出生人數(shù)分別占該市總出生人數(shù)的41%和56.1%。⑥廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)：《2019年廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，http://www.gdhealth.net.cn/ebook/2019nianjian/mobile/index.html#p=1，2020年8月。因此，可以說(shuō)，流動(dòng)兒童是我國(guó)大型城市的兒童的重要組成部分。但是，流動(dòng)兒童的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保率大幅低于其他人群。全國(guó)的基本醫(yī)保參保率已穩(wěn)定在95%，⑦國(guó)家醫(yī)療保障局：《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/6/8/art_7_5232.html，2020年6月8日。然而一些文獻(xiàn)估算，兒童參保率為70%，⑧李姣媛、方向明：《我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與和報(bào)銷(xiāo)情況分析與思考——基于中國(guó)家庭追蹤調(diào)查CFPS數(shù)據(jù)》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2018年第2期；Juyang Xiong, et al., "Child Health Security in China: a Survey of Child Health Insurance Coverage in Diverse Areas of the Country," Social Science & Medicine, 2013, 97.而流動(dòng)兒童的參保率則在50%以下。⑨李姣媛、方向明：《我國(guó)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與和報(bào)銷(xiāo)情況分析與思考——基于中國(guó)家庭追蹤調(diào)查CFPS數(shù)據(jù)》，《江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2018年第2期。

考慮到流動(dòng)家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位處于相對(duì)劣勢(shì)狀態(tài)，流動(dòng)兒童對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有更大的需求。但是，與此完全不相適應(yīng)的是，在我國(guó)流入人口較多的大型城市對(duì)流動(dòng)兒童、尤其是學(xué)齡前流動(dòng)兒童參加常住地醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了較高的門(mén)檻，致使他們很難在常住地獲得醫(yī)療保障。造成這一現(xiàn)象的主要原因是，為未成年人提供醫(yī)療保障的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”要求參保人按戶籍地參保，流動(dòng)人口若選擇參加常住地居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)需按照當(dāng)?shù)鼐用裢葮?biāo)準(zhǔn)，財(cái)政也需進(jìn)行相同標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。①?gòu)堈剐拢骸冻钟芯幼∽C人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：大城市政策差異與“積極省會(huì)”解釋》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021年第2期。這就引發(fā)了流動(dòng)兒童參保與籌資的矛盾：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按戶籍人口數(shù)對(duì)參保費(fèi)用進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，其中發(fā)達(dá)地區(qū)主要為地方財(cái)政出資，中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付很少，流動(dòng)兒童若在流入地參保便需要當(dāng)?shù)刎?cái)政參照戶籍兒童標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)貼，這就形成了一個(gè)事實(shí)上的“政策困境”。在戶籍和財(cái)政制度的雙重約束下，在推進(jìn)流動(dòng)人口參保方面，大城市之間的政策差異很大。許多大型城市的醫(yī)保政策中流動(dòng)兒童不被允許參保，其他地區(qū)則規(guī)定需要符合一系列的條件才允許參保。

流動(dòng)兒童如果不能在常住地參加醫(yī)保，則只能參加戶籍所在地的醫(yī)保，而大部分地區(qū)的醫(yī)保制度尚未實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，這就意味著，即使只是在省內(nèi)“流動(dòng)”，在戶籍地參保、常住地就醫(yī)也屬于“異地就醫(yī)”。問(wèn)題就在于，異地就醫(yī)一般不能報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用，住院的起付線往往較高且報(bào)銷(xiāo)比例低于戶籍地。另外，兒童由于其自身的生理脆弱性，例如自身免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力較差，一般起病急，②劉宇春等：《0—3歲兒童社區(qū)兒科門(mén)診就診需求研究》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2020年第16期。若生病后不能及時(shí)就醫(yī)，將對(duì)其健康及未來(lái)的教育、收入水平產(chǎn)生不利影響。③孫祁祥、彭曉博：《早期環(huán)境、健康不平等與健康人力資本代際傳遞效應(yīng)述評(píng)》，《中國(guó)高校社會(huì)科學(xué)》2014年第1期。值得注意的是，與戶籍兒童相比，流動(dòng)兒童面臨更嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)，他們先天性疾病患病率高、疫苗接種率較低、傳染病發(fā)生率更高，同時(shí)體質(zhì)發(fā)育落后、貧血、齲齒等后天非傳染性疾病檢出率更高。④Xiatong Ke, et al., "Inequality in Health Service Utilization among Migrant and Local Children: a Cross-Sectional Survey of Children Aged 0-14 Years in Shenzhen, China," BMC Public Health, 2020, 20(1).雖然政策層面允許他們異地就醫(yī)，但由于前面所述的原因，異地就醫(yī)往往導(dǎo)致流動(dòng)兒童家庭承擔(dān)更高的自負(fù)支出，使相關(guān)家庭因病致貧、返貧的概率大大提高。在大規(guī)模人戶分離的背景下，包括流動(dòng)兒童在內(nèi)的整個(gè)流動(dòng)人口如何參保、如何得到更有效的醫(yī)療保障的問(wèn)題變得越來(lái)越突出。

綜上所述，依據(jù)戶籍參保的現(xiàn)行制度無(wú)法適應(yīng)人口的流動(dòng)性以及人戶分離的常態(tài)化。因此，流動(dòng)人口未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)當(dāng)是在常住地參保。⑤鄭功成：《從政策性文件主導(dǎo)走向法治化：中國(guó)特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的必由之路》，《學(xué)術(shù)研究》2021年第6期。國(guó)務(wù)院于2016年7月發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》明確提出，⑥國(guó)務(wù)院：《關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財(cái)政政策的通知》，中國(guó)政府網(wǎng)：http://www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm, 2021年8月1日。支持?jǐn)U大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，把持有居住證的人口納入居民醫(yī)保的保障范圍。2021年9月15日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確，要落實(shí)全民參保計(jì)劃，推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。但是，如前所述，流動(dòng)兒童的參保權(quán)和待遇享受權(quán)在政策落地實(shí)施過(guò)程中面臨著諸多障礙和實(shí)際困難。所以，研究探討如何促進(jìn)流動(dòng)兒童在常住地參保以提高其醫(yī)療保障水平成為亟待研究的重要課題。

本文系統(tǒng)梳理了我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量排名前二十城市流動(dòng)兒童參加常住地基本醫(yī)保的政策，發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的城市（其流動(dòng)人口數(shù)量占這二十個(gè)城市的流動(dòng)人口數(shù)量的75.7%）對(duì)流動(dòng)兒童參保設(shè)置了較高門(mén)檻，部分年齡段的流動(dòng)兒童不能參保，或者其能否參保與其父母一方是否參加當(dāng)?shù)厣绫５葪l件相掛鉤。這些城市往往是上海、北京、深圳等人口流入較多的城市。因此，流動(dòng)兒童在居住地參保仍然面臨著較大的政策障礙。

為提高流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障水平，降低他們的參保門(mén)檻成為首先需要解決的問(wèn)題。①Currie Janet, Jonathan Gruber, "Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health," Quarterly Journal of Economics, 1996, 111(2); Card David, Lara D.Shore-Sheppard,"Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).降低參保門(mén)檻最初被作為促進(jìn)貧困兒童醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大的重要手段，但國(guó)際文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)降低門(mén)檻使更多人獲得參保資格的作用仍然有限。②Card David, Lara D.Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).資格要求的降低并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)保覆蓋面同比例擴(kuò)大，信息缺乏及交易成本，③Marcia K.Meyers, Theresa Heintze, "The Performance of the Child-Care Subsidy System," Social Service Review,1999, 73(1); Marianne P.Bitler, et al., "WIC Eligibility and Participation," The Journal of Human Resources, 2003, 38.如參保需要大量的文書(shū)工作、核實(shí)收入和與社工面談帶來(lái)的負(fù)擔(dān)是參保率較低的主要原因。④Peter Craig, "Costs and Benef its: a Review of Research on Take-up of Income-Related Benef its," Journal of Social Policy,1991, 20(4).對(duì)我國(guó)而言，流動(dòng)兒童家庭可能對(duì)參保的相關(guān)信息不夠了解，通常收入較低，從而對(duì)費(fèi)用更為敏感，一年兩三百元人民幣的參保費(fèi)用對(duì)他們來(lái)說(shuō)也并非小數(shù)。因此，對(duì)于滿足條件的流動(dòng)兒童來(lái)說(shuō)，他們是否會(huì)參保？實(shí)際參保率如何？也是需要回答的問(wèn)題。

基于以上問(wèn)題，本研究利用A市“流動(dòng)兒童入學(xué)即可參?！边@一政策變化，考察降低參保門(mén)檻對(duì)于流動(dòng)兒童參保的影響。作為我國(guó)大型人口流入大市，A市不允許學(xué)齡前非戶籍兒童參保，但允許處于義務(wù)教育學(xué)齡的流動(dòng)兒童參加本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本文基于A市城居保參保數(shù)據(jù)，利用入學(xué)后可以參保這一政策，構(gòu)建以年齡為驅(qū)動(dòng)變量的斷點(diǎn)回歸和雙重差分模型，實(shí)證分析降低流動(dòng)兒童參保門(mén)檻對(duì)參保的影響，并討論流動(dòng)兒童家庭不愿意參保的原因及如何提升其參保意愿，以為流動(dòng)兒童的醫(yī)療保障提供行之有效的政策建議。

本文的貢獻(xiàn)與現(xiàn)實(shí)意義在于:在研究對(duì)象方面，以往研究更多關(guān)注兒童的參保問(wèn)題，但隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)的改變和人口流動(dòng)趨勢(shì)的發(fā)展，人口規(guī)模急劇增加的流動(dòng)兒童群體越來(lái)越成為政策急需關(guān)注的重點(diǎn)人群。雖然已有研究關(guān)注到了成年流動(dòng)群體的醫(yī)保參保問(wèn)題，對(duì)于流動(dòng)兒童參保問(wèn)題的研究較少。在大規(guī)模人戶分離的發(fā)展趨勢(shì)下，流動(dòng)兒童在“常住地參?！睘橐?，研究流動(dòng)兒童在常住地參保問(wèn)題具有重要意義，可以為相關(guān)公共政策制定提供科學(xué)證據(jù)。在研究視角方面，以往研究對(duì)戶籍人口參保問(wèn)題的討論，達(dá)成了“促進(jìn)流動(dòng)人口在常住地參保應(yīng)為適應(yīng)我國(guó)未來(lái)人口發(fā)展趨勢(shì)的重要舉措”的共識(shí)。①鄭功成：《從政策性文件主導(dǎo)走向法治化：中國(guó)特色醫(yī)療保障制度建設(shè)的必由之路》，《學(xué)術(shù)研究》2021年第6期。因此，本研究在人口流動(dòng)性增強(qiáng)的趨勢(shì)及三孩政策背景下，聚焦流動(dòng)兒童的常住地醫(yī)保參保問(wèn)題。在研究方法方面，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有使用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)研究方法考察如何提高流動(dòng)兒童參保率的研究。目前有關(guān)參保資格范圍擴(kuò)展對(duì)弱勢(shì)群體參保影響的文獻(xiàn)主要來(lái)自于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家考察貧困兒童參保資格放寬對(duì)于兒童的參保選擇的影響。②Currie Janet, Jonathan Gruber, "Health Insurance Eligibility, Utilization of Medical Care, and Child Health," The Quarterly Journal of Economics, 1996, 111(2); Aizer Anna, "Public Health Insurance, Program Take-Up, and Child Health,"The Review of Economics and Statistics, 2007, 89(3).在我國(guó)的制度背景下，流動(dòng)人口面臨的挑戰(zhàn)有很大不同，因此國(guó)際上的結(jié)論不一定對(duì)我國(guó)流動(dòng)人群適用。本研究首次在中國(guó)制度背景下，基于基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，使用斷點(diǎn)回歸研究參保問(wèn)題，進(jìn)行避免系統(tǒng)性誤差和內(nèi)生性影響的無(wú)偏估計(jì)，這種方法也使研究結(jié)論更為穩(wěn)健可靠。

二、流動(dòng)兒童參保政策分析

下文梳理和分析了流動(dòng)兒童在流動(dòng)人口數(shù)量排名前二十的城市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)政策。從這些城市2019年頒布的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策來(lái)看，一部分城市將流動(dòng)兒童分為在?；蛟趫@兒童（指在當(dāng)?shù)刂行W(xué)、幼兒園或者托兒所就讀）和非在校非在園兒童，另一部分城市則沒(méi)有對(duì)此進(jìn)行區(qū)分。表1A梳理了對(duì)此不進(jìn)行區(qū)分的城市的相關(guān)政策。其中，武漢允許所有流動(dòng)兒童參保；嘉興、昆明要求兒童或者父母一方有居住證則可參保；北京、上海要求父母一方有工作居住證或者積分要達(dá)到一定等級(jí)才能參保；泉州、鄭州則不允許參保。

表1A 流動(dòng)兒童參加常住地城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的政策規(guī)定（不區(qū)分是否在校或在園）

表1B梳理了區(qū)分流動(dòng)兒童是否在?；蛟趫@的城市的參保規(guī)定。對(duì)于在?；蛟趫@的兒童：有10個(gè)城市規(guī)定“在校或在園”即可參保；深圳、東莞和杭州規(guī)定父母一方參加當(dāng)?shù)厣绫２拍軈⒈?。?duì)于非在校非在園流動(dòng)兒童，參保條件分為三類(lèi)：一部分城市（成都、天津、金華和濟(jì)南）規(guī)定兒童或者父母一方有居住證，兒童則可參保；一部分城市（佛山、杭州、廈門(mén)）要求兒童或父母一方有居住證且父母一方參加當(dāng)?shù)厣绫?，兒童才可參保；還有一部分城市（廣州、深圳、東莞、寧波、蘇州和溫州）不允許非在校非在園的流動(dòng)兒童參保。

表1B 流動(dòng)兒童參加常住地城市基本醫(yī)保的政策規(guī)定（區(qū)分是否在?；蛟趫@）

根據(jù)這些城市規(guī)定的流動(dòng)兒童參保要求，我們進(jìn)一步將其參保門(mén)檻劃分為“較易達(dá)到”和“較難達(dá)到”兩個(gè)類(lèi)別。“較易達(dá)到”的城市指的是：流動(dòng)兒童在這些城市參保僅需居住證等材料?！拜^難達(dá)到”的城市指的是：部分年齡段的流動(dòng)兒童不能參保，或者其能否參保與其父母一方是否參加當(dāng)?shù)厣绫５葪l件相掛鉤。在這個(gè)分類(lèi)下，屬于較易達(dá)到的城市有7個(gè)，這些城市的流動(dòng)人口占這20個(gè)城市的流動(dòng)人口數(shù)量的24.3%；屬于較難達(dá)到的有13個(gè)城市，這些城市的流動(dòng)人口占比則達(dá)75.7%。因此可以說(shuō)，大部分流動(dòng)兒童還面臨著參保門(mén)檻較高的問(wèn)題。 而且值得注意的是，在流動(dòng)人口較多的超大型城市中，除了成都和天津以外，流動(dòng)兒童仍然面臨較高的參保門(mén)檻。

表2 流動(dòng)兒童參加常住地基本醫(yī)保的難易程度

但是，從總體上來(lái)看，我國(guó)大城市的參保門(mén)檻呈降低趨勢(shì)。①?gòu)堈剐拢骸冻钟芯幼∽C人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：大城市政策差異與“積極省會(huì)”解釋》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021年第2期。不僅如此，2021年9月15日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃要求落實(shí)全民參保計(jì)劃，推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。因此有理由相信，在未來(lái)，有條件或無(wú)條件允許流動(dòng)兒童參保的地區(qū)應(yīng)會(huì)有所增加。那么，降低參保門(mén)檻，允許流動(dòng)兒童參保是否真的會(huì)提高參保率？接下來(lái)，本文將使用某市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保明細(xì)數(shù)據(jù)對(duì)此展開(kāi)分析。

三、數(shù)據(jù)與實(shí)證方法

本文使用的參保信息主要來(lái)源于A市按一定規(guī)模抽樣的2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù)。A市經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，常住人口超過(guò)千萬(wàn)，并且是流動(dòng)人口大規(guī)模聚集的城市之一，流動(dòng)人口占總?cè)丝诘谋壤痪尤珖?guó)前列。A市對(duì)非戶籍兒童的參保政策是：非在校兒童不能參保，在校兒童不加附屬條件便可參保，屬于在校流動(dòng)兒童參保條件最寬松的城市之一。本文使用的參保信息以2019年10月31日的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)。此外，我們從相關(guān)統(tǒng)計(jì)年鑒獲得分年齡段的戶籍和非戶籍兒童數(shù)量，并通過(guò)參保數(shù)據(jù)估算參保比例。實(shí)證研究方法包括斷點(diǎn)回歸和雙重差分模型。

1.斷點(diǎn)回歸估計(jì)方法

本文參考Card和Shore-Sheppard考察美國(guó)醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）的研究方法，①David Card, Lara Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).Card和Shore-Sheppard（2004）探討了美國(guó)新政立法擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助制度（Medicaid）覆蓋范圍帶來(lái)的參保門(mén)檻降低對(duì)參保率的影響。1983年美國(guó)法律要求各州必須將低收入家庭中小于一定年齡的兒童納入醫(yī)療補(bǔ)助范圍，給予他們免費(fèi)醫(yī)療保障。這項(xiàng)補(bǔ)助資格擴(kuò)展的政策出臺(tái)使得1983年10月以后出生的低收入家庭孩子擁有了獲得免費(fèi)醫(yī)療保障的資格，而僅僅早一個(gè)月出生的孩子則沒(méi)有資格參加免費(fèi)醫(yī)療保障。作者利用年齡作為驅(qū)動(dòng)變量（Running Variable），通過(guò)比較年齡斷點(diǎn)兩側(cè)的兒童參保率，發(fā)現(xiàn)降低參保率門(mén)檻只能增加不到四分之一的參保率，因此參保率仍有大幅提高空間。本文利用年齡作為驅(qū)動(dòng)變量設(shè)計(jì)斷點(diǎn)回歸。對(duì)于非戶籍人口，A市規(guī)定2019年兒童讀小學(xué)后可以參保。1986年4月我國(guó)出臺(tái)的《九年制義務(wù)教育法》要求每年九月份入學(xué)時(shí)年滿6周歲的兒童應(yīng)當(dāng)開(kāi)始接受義務(wù)教育，每年9月1日之前滿6歲的兒童允許當(dāng)年入學(xué)。我們按戶籍及出生年月計(jì)算了參保人數(shù)，并使用斷點(diǎn)回歸的方法，考察戶籍兒童與流動(dòng)兒童到了入學(xué)年齡后，參保人數(shù)是否顯著上升。以2019年9月份是否滿入學(xué)年齡作為分界線，這是因?yàn)榇蟛糠謨和?歲讀小學(xué)，因此選擇2019年9月滿6歲作為斷點(diǎn)回歸的臨界值。具體而言，分界線左側(cè)是2013年9月1日之后出生的兒童，右側(cè)為2013年9月1日（含）之前出生的兒童。計(jì)量方程設(shè)定如下：

在方程（1）中，被解釋變量Ydt代表流動(dòng)兒童在d區(qū)t年齡段的醫(yī)保參保人數(shù)。表示2019年9月是否滿6歲的虛擬變量，GradeSchooldt=1為2019年9月已滿6歲（因此應(yīng)該就讀于小學(xué)），即為干預(yù)組；GradeSchooldt=0為2019年9月未滿6歲（因此還沒(méi)有就讀于小學(xué)），即為控制組。因而GradeSchooldt的系數(shù)β1度量的即是滿6歲前后流動(dòng)兒童參保人數(shù)的差異。εdt為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

2.雙重差分估計(jì)方法

一方面，非戶籍兒童參保的原因可能是因?yàn)樗麄兎狭藚⒈l件，家長(zhǎng)有意愿參保。另一方面，非戶籍兒童參保的原因也可能是來(lái)自于學(xué)校統(tǒng)一組織所帶來(lái)的信息干預(yù)、參保的便利性以及學(xué)校層面的壓力等。為進(jìn)一步了解流動(dòng)兒童參保原因，我們構(gòu)建雙重差分模型，利用在入學(xué)之前便具有參保資格的戶籍兒童作為控制組，通過(guò)比較兩組入學(xué)前和入學(xué)后的參保率差異，剔除學(xué)校統(tǒng)一組織帶來(lái)的信息干預(yù)、參保便利性、學(xué)校層面的壓力等因素的影響。由此，我們構(gòu)建并估計(jì)如下計(jì)量模型：

方程（2）中，被解釋變量Yhdt代表h戶籍類(lèi)型的兒童在t年的醫(yī)保參保人數(shù)。Grade-Schoolhdt表示2019年9月是否滿6歲就讀小學(xué)的虛擬變量，GradeSchoolhdt=1為2019年9月已滿6歲（因此應(yīng)該就讀于小學(xué)），即為干預(yù)組；GradeSchoolhdt=0為2019年9月未滿6歲（因此還沒(méi)有就讀于小學(xué)），即為控制組。該變量的系數(shù)度量的是就讀小學(xué)前后的參保率差異。Migranthdt是表示本地戶籍或非本地戶籍的虛擬變量，Migranthdt=1表示該參保兒童為流動(dòng)兒童；Migranthdt=0則表示該參保兒童為本地戶籍兒童。我們所關(guān)注的交叉項(xiàng)MigranthdtGradeSchoolhdt的系數(shù)考察的為流動(dòng)兒童相比戶籍兒童在入學(xué)后的參保變化。εdt為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

3.戶籍兒童與流動(dòng)兒童參保比例

由于無(wú)法計(jì)算兒童出生月度數(shù)據(jù)，我們使用《A市統(tǒng)計(jì)年鑒2020》《A市教育統(tǒng)計(jì)手冊(cè)2019》分別計(jì)算戶籍兒童與流動(dòng)兒童數(shù)量。為獲得A市分年齡段的戶籍和流動(dòng)兒童數(shù)量，我們使用《A市統(tǒng)計(jì)年鑒2020》得到A市2014—2019年每年的戶籍出生人數(shù)，用其計(jì)算2019年10月0—5歲組的人數(shù)；通過(guò)《A市教育統(tǒng)計(jì)手冊(cè)2019》獲得2019年A市小學(xué)（出生年份為2008-2013年，6—11歲組）與初中（出生年份為2005—2007年，12—14歲組）戶籍和非戶籍學(xué)生人數(shù)，將此作為2019年就讀小學(xué)與初中戶籍和流動(dòng)兒童學(xué)生人數(shù)。

為計(jì)算分年齡段的參保人數(shù)，我們利用2015—2019年的A市醫(yī)療保險(xiǎn)抽樣數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)了2019年10月份的按出生年月的戶籍與流動(dòng)兒童醫(yī)保參保人數(shù)。最后，我們分別將戶籍兒童與流動(dòng)兒童按三個(gè)年齡段的醫(yī)保參保人數(shù)除以各年齡段出生人數(shù)，得到戶籍兒童與流動(dòng)兒童各年齡段的醫(yī)保參保率。

4.流動(dòng)兒童低參保率的原因分析

為了探究流動(dòng)兒童低參保率的原因，我們進(jìn)行了初步的田野調(diào)查，采訪了A市流動(dòng)兒童較多的學(xué)校的部分教師，并隨機(jī)采訪了到學(xué)校接送小孩的低年級(jí)學(xué)生家長(zhǎng)，詢問(wèn)他們家庭中的兒童是否參保以及相關(guān)原因。

四、結(jié)果分析

1.斷點(diǎn)回歸結(jié)果

圖1展示了A市2013年9月1日前5年（60個(gè)月）和后9年（108個(gè)月）后出生的戶籍兒童與流動(dòng)兒童在2019年11月的參保人數(shù)變化。每個(gè)點(diǎn)表示各出生年月組的參保人數(shù)，實(shí)線部分為三階多項(xiàng)式的擬合曲線。如前所述，A市規(guī)定流動(dòng)兒童讀小學(xué)之前不能參保，圖1也顯示了A市2013年9月1日后出生的流動(dòng)兒童的參保率為0。A市規(guī)定流動(dòng)兒童入讀小學(xué)之后可以參保。圖1表明，與2013年9月（含）之后出生的兒童相比，2013年9月之前出生的兒童參保人數(shù)更多，從學(xué)前參保人數(shù)0人增長(zhǎng)到每個(gè)出生月度200人左右，存在明顯的斷點(diǎn)。對(duì)于戶籍兒童組來(lái)說(shuō)，雖然入學(xué)以后人數(shù)有一定的上升，但是這個(gè)上升是連續(xù)的，并沒(méi)有明確的斷點(diǎn)。

圖1 戶籍兒童參保趨勢(shì)

表3為RD估計(jì)結(jié)果，進(jìn)一步量化了降低參保門(mén)檻政策的影響。表3的Panel A、Panel B分別是對(duì)非本地戶籍與本地戶籍兒童的估計(jì)。對(duì)于流動(dòng)兒童，不包含多項(xiàng)式（模型1）、一階多項(xiàng)式（模型2）、二階多項(xiàng)式（模型3）與三階多項(xiàng)式（模型4）回歸結(jié)果分別為18.9、6、9.3、10.8人，系數(shù)均在1%水平上顯著。對(duì)于戶籍兒童而言，不包含多項(xiàng)式（模型1）、一階多項(xiàng)式（模型2）和二階多項(xiàng)式（模型3）的回歸結(jié)果分別為13.8、37.4、18.3人，但是當(dāng)加入三階多項(xiàng)式后，回歸模型4的結(jié)果不再顯著。由此可以判斷，與圖1結(jié)果一致，降低參保門(mén)檻可以提高流動(dòng)兒童參保人數(shù)。而戶籍兒童的參保率并沒(méi)有在入學(xué)前后發(fā)生顯著改變，由此可以推測(cè)入小學(xué)或者年齡改變等因素不會(huì)顯著影響戶籍兒童參保率。

表3 政策改革對(duì)于參保人數(shù)的影響

2.雙重差分回歸結(jié)果

雙重差分估計(jì)結(jié)果顯示，與戶籍兒童相比，小學(xué)入學(xué)即可參保的政策使得非戶籍兒童的參保人數(shù)增加大約5人。也就是在剔除學(xué)校統(tǒng)一組織所帶來(lái)的信息干預(yù)、參保的便利性、學(xué)校層面的壓力等因素后，仍然發(fā)現(xiàn)降低參保門(mén)檻可以促使流動(dòng)兒童參保。

表4 政策改革對(duì)于醫(yī)保參保人數(shù)的影響：雙重差分

由于我們計(jì)算的參保人數(shù)是在性別與區(qū)的層面加總所得，因此具體的人數(shù)難以轉(zhuǎn)換為有意義的系數(shù)。而且由于沒(méi)有未參保人的月度出生人數(shù)信息，使用斷點(diǎn)回歸和雙重差分方法無(wú)法估計(jì)參保門(mén)檻降低對(duì)參保率的影響。但是，結(jié)合學(xué)籍和基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，我們可以大致推算學(xué)齡前與學(xué)齡兒童的參保比例，從而進(jìn)一步分析和理解參保門(mén)檻降低的影響。

3.參保比例的估算

圖2展示了我們估算的分年齡段的戶籍和流動(dòng)兒童參保人數(shù)。A市戶籍兒童在三個(gè)年齡段的平均參保率分別為76.63%、100%、95.30%。其中，0-5歲這個(gè)年齡段的參保率比較低，這個(gè)結(jié)果與現(xiàn)有的文獻(xiàn)結(jié)果一致。①Juyang Xiong, et al., "Child Health Security in China: A Survey of Child Health Insurance Coverage in Diverse Areas of the Country," Social Science & Medicine, 2013, 97.但是，相應(yīng)年齡段流動(dòng)兒童的參保率僅為0%、31.87%、67.43%。與前文政策分析所揭示的相一致，A市0—5歲非戶籍兒童不能參保，因此該年齡段流動(dòng)兒童參保率為0。與0—5歲年齡段相比，6—11歲群體參保率大幅提高，但仍遠(yuǎn)低于戶籍兒童。此外，在12—14歲人群中，流動(dòng)兒童的參保率為67.43%，高于6—11歲年齡段，但仍遠(yuǎn)低于12—14歲戶籍兒童。

圖2 戶籍兒童與流動(dòng)兒童醫(yī)保參保百分比（%）

4.流動(dòng)兒童低參保率的原因分析

結(jié)合我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，通過(guò)文獻(xiàn)分析以及田野調(diào)研，我們了解到，家長(zhǎng)不知道自己的孩子可以參保、認(rèn)為參保所涉及到的費(fèi)用較高、已經(jīng)在戶籍所在地參保了、不了解A市的醫(yī)療保險(xiǎn)、認(rèn)為參保后實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例也不是很高、參保的手續(xù)復(fù)雜、認(rèn)為小孩身體較好因此不需要參保、以及不確定下一年是否還留在A市等原因是家庭選擇沒(méi)有讓流動(dòng)兒童在常住地參保的主要原因。而我們推測(cè)，流動(dòng)兒童的初中參保率比小學(xué)更高的可能原因是，一方面，隨著兒童父母的年齡增長(zhǎng)，收入可能更高，因此對(duì)參保的費(fèi)用敏感度下降；另一方面，年齡更大的父母可能也更加重視健康與醫(yī)療保障，因而更加了解子女參保的重要性。此外，在A市就讀初中的兒童家庭可能更傾向于長(zhǎng)期留在A市。

五、結(jié)論與政策建議

兒童時(shí)期的健康對(duì)其未來(lái)一生的發(fā)展十分關(guān)鍵，且健康存在代際傳遞。因此，兒童的醫(yī)療保障尤其值得關(guān)注。本文首先系統(tǒng)梳理了我國(guó)流動(dòng)人口數(shù)量排名前二十城市的流動(dòng)兒童參加常住地基本醫(yī)保的政策，發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的城市對(duì)流動(dòng)兒童參保設(shè)置了較高門(mén)檻，流動(dòng)兒童參加常住地基本醫(yī)保存在較大的政策障礙。在此基礎(chǔ)上，本文基于我國(guó)某人口流入大市A市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)，構(gòu)建斷點(diǎn)回歸和雙重差分模型，發(fā)現(xiàn)達(dá)到入學(xué)年齡后的流動(dòng)兒童參保人數(shù)出現(xiàn)顯著上升；但是相比本地戶籍兒童，流動(dòng)兒童參保率仍有大幅提高的空間。本研究的發(fā)現(xiàn)與國(guó)際文獻(xiàn)結(jié)論一致：雖然降低參保門(mén)檻被作為促進(jìn)兒童參保的重要手段，但資格范圍的擴(kuò)展并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)保覆蓋率的同比例提高。①David Card, Lara D.Shore-Sheppard, "Using Discontinuous Eligibility Rules to Identify the Eff ects of the Federal Medicaid Expansions on Low-Income Children," The Review of Economics and Statistics, 2004, 86(3).

2020年3月5日中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》指出，為了進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，并提出要“著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題”。2021年9月15日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確，要落實(shí)全民參保計(jì)劃，推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。流動(dòng)兒童等弱勢(shì)群體理應(yīng)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，保障流動(dòng)兒童醫(yī)保參保是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政策體系的重要方面?；谘芯堪l(fā)現(xiàn)，本文提出以下政策建議。

為了保證參保政策的效果，建議逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。A市為全國(guó)入學(xué)年齡流動(dòng)兒童參保條件最寬松的城市之一。并且從全國(guó)范圍來(lái)看，該城市對(duì)流動(dòng)兒童的醫(yī)保政策總體上是最友好的。大部分城市還未允許流動(dòng)兒童無(wú)條件參保，建議加快出臺(tái)全國(guó)性的流動(dòng)兒童在常住地參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保的政策規(guī)定，保障流動(dòng)兒童享受戶籍兒童同等的醫(yī)療服務(wù)待遇，切實(shí)保證流動(dòng)兒童有病及時(shí)就醫(yī)，就醫(yī)后及時(shí)獲得有效治療，減輕家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，避免家庭因病致貧因病返貧。為了保證參保政策的效果，建議逐步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌，在部分具備條件的地方試點(diǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。值得注意的是，醫(yī)療服務(wù)尤其公共衛(wèi)生更具有外部性，為流動(dòng)兒童提供醫(yī)療保障，提升其健康水平，也會(huì)造福于戶籍人口。

推動(dòng)0—5歲的流動(dòng)兒童醫(yī)療保障全覆蓋?，F(xiàn)有A市醫(yī)保制度一定程度上保障了該市流動(dòng)兒童參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，但是仍然存在缺陷。主要問(wèn)題是：0—5歲的流動(dòng)兒童沒(méi)有機(jī)會(huì)參加醫(yī)保。0—5歲的幼兒具有生理和心理發(fā)育的特殊性。研究表明，胎兒及嬰幼兒其器官與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育迅速，發(fā)育過(guò)程對(duì)環(huán)境因素的影響高度敏感。因此，母嬰健康保障方面存在的一系列問(wèn)題會(huì)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果。0—5歲的幼兒的權(quán)益實(shí)現(xiàn)倚賴于國(guó)家、社會(huì)和家庭的支持和保護(hù)。①謝瓊：《中國(guó)兒童福利服務(wù)的政社合作：實(shí)踐、反思與重構(gòu)》《社會(huì)保障評(píng)論》2020年第2期。這個(gè)年齡段的幼兒正是在易患病的年齡階段，醫(yī)療保障的缺乏有可能導(dǎo)致生病不能及時(shí)就醫(yī)，對(duì)兒童及其家庭的健康、教育、收入產(chǎn)生不良影響，從而降低人力資本的質(zhì)量。②Almond Douglas, Currie Janet, "Chapter 15 - Human Capital Development before Age Five," in David Card, Orley Ashenfelter (eds.), Handbook of Labor Economics, Elsevier, 2011.而嬰幼兒較差的健康水平也可能會(huì)降低適齡女性及其家庭的生育能力與意愿，不利于三孩政策的落實(shí)。值得注意的是，0—5歲的流動(dòng)兒童的規(guī)模持續(xù)快速增長(zhǎng)，其中0—2歲低齡段的流動(dòng)兒童群體在0—5歲流動(dòng)兒童中的占比高達(dá)42%—45%。③參見(jiàn)韓嘉玲等：《中國(guó)流動(dòng)兒童教育發(fā)展報(bào)告（2019—2020）》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2020年。因此，在三孩政策的背景下，應(yīng)在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)0—5歲流動(dòng)兒童醫(yī)療保障的全覆蓋，保證嬰幼兒參加常住地醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。

此外，建議對(duì)流動(dòng)人口家庭進(jìn)行更有針對(duì)性的配套服務(wù)與宣傳。流動(dòng)兒童家庭的家長(zhǎng)不了解常住地的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、參保手續(xù)以及退保手續(xù)復(fù)雜、家長(zhǎng)有費(fèi)用方面的顧慮、流動(dòng)率較大是流動(dòng)兒童常住地參保率較低的主要原因，因此鼓勵(lì)流動(dòng)兒童在常住地參保需要清除這些障礙。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)該繼續(xù)與教育局合作，由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保；對(duì)于部分未能參加學(xué)校統(tǒng)一辦理醫(yī)保的家庭，允許他們?cè)诮值雷孕修k理參保，以降低兒童家長(zhǎng)的手續(xù)操作負(fù)擔(dān)，保證參保的靈活性。雖然當(dāng)前政策允許兒童單獨(dú)退出戶籍地醫(yī)保在常住地參保且不影響成人在戶籍地參保，但是一些家長(zhǎng)并不了解這一政策，因此在鼓勵(lì)兒童在常住地參保的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口參保政策進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的介紹和解釋。目前來(lái)看，每個(gè)地市允許兒童辦理戶籍地退保的手續(xù)不同，參保政策的復(fù)雜性成為家長(zhǎng)讓流動(dòng)兒童在常住地參保的一個(gè)阻礙。因此，各地政府需要加大對(duì)退保政策的宣傳，簡(jiǎn)化相關(guān)退保手續(xù)，允許家長(zhǎng)在線上為兒童辦理退保。最后，參保政策宣傳應(yīng)該通過(guò)學(xué)校、街道等渠道，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)媒體，制作簡(jiǎn)單易懂的圖片或視頻，以流動(dòng)家庭易懂的方式宣傳兒童參保的重要性、參保是減輕家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的重要手段等知識(shí)與相關(guān)政策。