吳佳美，劉夢(mèng)奇，周印，李慶姝，張靜，毛蕓*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室，重慶 400016；3.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院放射科，重慶 400054；*通信作者 毛蕓 maoyun1979@163.com

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）以胃的發(fā)病率最高（50%～60%）[1]。GIST具有臨床異質(zhì)性，有不同的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的腫瘤預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)較多，中國(guó)最常用的是2008美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（national institutes of health，NIH）改良版標(biāo)準(zhǔn)（modified NIH，M-NIH）[2]。M-NIH標(biāo)準(zhǔn)基于有絲分裂指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤部位和腫瘤是否破裂進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)（極低、低、中、高）。已有指南及相關(guān)文獻(xiàn)表明，腫瘤具體生長(zhǎng)部位與預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。根據(jù)危險(xiǎn)度不同，胃原發(fā)GIST的治療及隨訪策略也具有差異[5-6]，準(zhǔn)確的術(shù)前分級(jí)評(píng)估是制訂治療方案的基準(zhǔn)。

上述危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估均基于病理學(xué)檢查，存在觀察者間一致性較差[7]、取材樣本量不足、腫瘤異質(zhì)性大而抽樣偏差大、腫瘤質(zhì)脆操作不當(dāng)可增加播散風(fēng)險(xiǎn)[8]等不足。增強(qiáng)CT作為GIST的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，已有學(xué)者提出可以使用增強(qiáng)CT的部分定性和定量指標(biāo)對(duì)GIST危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估作為病理學(xué)檢查的補(bǔ)充，但CT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚無公認(rèn)的定性及定量指標(biāo)[9]。本研究擬通過分析增強(qiáng)CT中不同部位胃原發(fā)GIST的形態(tài)學(xué)定性和定量指標(biāo)，以明確增強(qiáng)CT對(duì)于胃原發(fā)GIST術(shù)前危險(xiǎn)度評(píng)估的分類價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性篩選重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理數(shù)據(jù)庫(kù)中2011年9月—2020年10月經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤并具有準(zhǔn)確病理診斷結(jié)果的GIST患者543例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為胃原發(fā)GIST；②有治療前腹部增強(qiáng)CT數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①GIST復(fù)發(fā)；②既往有GIST治療病史；③未檢測(cè)核分裂數(shù)；④腫瘤大小＜2 cm；⑤圖像質(zhì)量不佳影響影像征象分析。最終納入192例患者共193個(gè)病灶，其中1例有2個(gè)病灶。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：2022-K7），并獲得患者知情同意。

1.2 病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用M-NIH標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)定[2]，根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)將病灶分為低風(fēng)險(xiǎn)組（極低及低危險(xiǎn)度）和高風(fēng)險(xiǎn)組（中及高危險(xiǎn)度）。

1.3 CT檢查 全腹部增強(qiáng)CT檢查設(shè)備：Siemens Somatom Sensation 64、GE Discovery CT750m或GE LightSpeed VCT。螺旋CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)毫安秒技術(shù)（有效毫安秒210～250 mAs），螺距1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，層厚5 mm，間距5 mm?；颊呓场⒔嬛辽? h后行CT檢查，掃描前5～10 min口服水500 ml。靜脈注射碘非離子對(duì)比劑（300～370 mgI/ml）1～1.5 ml/kg行增強(qiáng)掃描，流速3 ml/s。動(dòng)脈期掃描運(yùn)用團(tuán)注追蹤技術(shù)，監(jiān)測(cè)平面為腹主動(dòng)脈腹腔干開口水平，觸發(fā)閾值（100 Hu）后12 s掃描，靜脈期和延遲期分別延遲28 s和50 s。

1.4 CT影像分析

1.4.1 定性分析 由1位具有5年腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師（A）及1位具有10年經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師（B）采用單盲法（不知病理結(jié)果及危險(xiǎn)度分級(jí)）對(duì)圖像進(jìn)行分析，2位醫(yī)師通過協(xié)商取得所有指標(biāo)的一致性結(jié)果。按照原發(fā)病灶的具體部位劃分為胃底、胃體、胃竇組。定性分析征象包括生長(zhǎng)方式（內(nèi)生型生長(zhǎng)、外生型生長(zhǎng)、混合型生長(zhǎng)）、輪廓（圓形或橢圓形為規(guī)則，其他為不規(guī)則）、邊界（清晰、不清晰）、有無破裂（腫瘤自發(fā)破裂而破入腹膜腔或術(shù)中破裂）、壞死或囊變（定義為門靜脈期CT值＜20 Hu區(qū)域）、潰瘍、鈣化、腫大淋巴結(jié)（短徑≥1 cm）、器官侵犯（脂肪間隙消失）、粗大血管征（供血或引流的擴(kuò)大血管-外周/中央/間隔的血管）、強(qiáng)化方式（門靜脈期病灶與肝臟或肌肉的相對(duì)CT值：輕度強(qiáng)化：相對(duì)CT值≤肌肉；中度強(qiáng)化：肌肉＜相對(duì)CT值＜肝臟；明顯強(qiáng)化：相對(duì)CT值≥肝臟）以及強(qiáng)化均勻度。

1.4.2 定量分析 由醫(yī)師B對(duì)1位具有2年腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的低年資住院醫(yī)師（C）進(jìn)行測(cè)量培訓(xùn)，并隨機(jī)抽取20例患者進(jìn)行測(cè)量一致性分析，2位醫(yī)師測(cè)量結(jié)果一致性好，由醫(yī)師C對(duì)定量指標(biāo)重復(fù)測(cè)量3次，取平均值，測(cè)量方法參考Chen等[10]和Wei等[11]的研究。各組定量指標(biāo)包括：①病灶CT值測(cè)量，包括平掃（CTN）、動(dòng)脈期（CTA）、靜脈期（CTV）、延遲期（CTD）、增強(qiáng)峰期（CTmax）、動(dòng)脈期絕對(duì)增強(qiáng)值（CTA-N=CTA－CTN）、靜脈期絕對(duì)增強(qiáng)值（CTV-N=CTV－CTN）、延遲期絕對(duì)增強(qiáng)值（CTD-N=CTD－CTN）、門靜脈期同平掃的比值（CTV/N=CTV/CTN）以及延遲期同靜脈期的比值（CTD/V=CTD/CTV）。測(cè)量方法：避免壞死、鈣化、出血及血管區(qū)域，每個(gè)期相勾畫相同層面的感興趣區(qū)（ROI），取2次平均值，ROI≥20 mm2，不均勻病灶取最大值和最小值的平均值。②病灶形狀測(cè)量，測(cè)量方法參照Wei等[11]的研究（圖1），測(cè)量四邊形的4個(gè)角，每個(gè)角以其頂點(diǎn)命名為A、B、C、D。最長(zhǎng)徑（DAB）對(duì)應(yīng)的角為角A和角B（A≥B），DCD對(duì)應(yīng)的角為角C和角D（D≥C）。記錄腫瘤形狀角度比值（SAR），對(duì)于規(guī)則病灶，SAR為角A/角B的比值（A/B）；對(duì)于不規(guī)則病灶，SAR為A/B、角D/角C的比值（D/C）中的較大者。

圖1 不同形狀病灶的CT定量分析測(cè)量

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0及MedCalc 19.7.0軟件進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Qr）表示，用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者納入二元Logistic回歸（向前法），得到各組高危險(xiǎn)組的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子及多變量預(yù)測(cè)模型；各組預(yù)測(cè)模型的診斷效能通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)計(jì)算各模型的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。上述統(tǒng)計(jì)均按病灶數(shù)進(jìn)行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃原發(fā)GIST病灶的定性及定量指標(biāo)分析 胃底組的高低風(fēng)險(xiǎn)組邊緣輪廓、壞死或囊變、強(qiáng)化方式、粗大血管征、Ki-67、DAB、角B、角C、角D等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），胃體組的高低風(fēng)險(xiǎn)組邊界、壞死或囊變、強(qiáng)化方式、粗大血管征、DAB、角A、角C等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），胃竇組的高低風(fēng)險(xiǎn)組DAB、CTN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1、2。

表1 胃原發(fā)GIST各CT定性指標(biāo)單因素分析[例（%）]

表2 胃原發(fā)GIST各CT定量指標(biāo)單因素分析

3.2 胃原發(fā)GIST定性指標(biāo)與危險(xiǎn)度的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)胃底組和胃體組的危險(xiǎn)度分級(jí)均與壞死或囊變、強(qiáng)化均勻性、粗大血管征相關(guān)，與Chen等[12]的研究相符；而胃竇組上述指標(biāo)與危險(xiǎn)度分級(jí)并不相關(guān)，可能與本研究胃竇組數(shù)量不足有關(guān)，或是因GIST部位不同所致。另外，蔣明巧等[13]研究顯示Ki-67與危險(xiǎn)度分級(jí)有良好的相關(guān)性，本研究單因素分析中胃底組符合前者的結(jié)果，但多因素分析以及胃體組和胃竇組的Ki-67指數(shù)數(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)無明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果表明Ki-67指數(shù)同其他指標(biāo)之間存在關(guān)聯(lián)，但并非危險(xiǎn)度分級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可能因?yàn)闃颖玖啃?dǎo)致的抽樣誤差較大而使結(jié)果不同。

2.2 胃原發(fā)GIST多變量預(yù)測(cè)模型ROC曲線分析 將胃底組、胃體組、胃竇組單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)分別納入二元Logistic回歸分析后，最終各組高風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子分別為，胃底組：DAB（OR=5.486，95%CI2.744～10.970）；胃體組：強(qiáng)化均勻性（OR=5.185，95%CI1.519～17.699）、粗大血管征（OR=8.1，95%CI2.018～32.315）、角C（OR=0.912，95%CI0.854～0.974）；胃竇組：CTN（OR=0.755，95%CI0.583～0.978）。3組二元Logistic回歸方程模型診斷效能見表3及圖2。

表3 胃原發(fā)GIST多變量預(yù)測(cè)模型的診斷效能

圖2 胃原發(fā)GIST多變量預(yù)測(cè)模型的ROC曲線。A.胃底組；B.胃體組；C.胃竇組

3 討論

3.1 胃原發(fā)GIST危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)模型的診斷效能 本研究將193個(gè)胃原發(fā)GIST病灶依據(jù)具體部位分為3組，結(jié)果顯示胃底組的診斷效能最高，ROC曲線下面積（AUC）為0.905，其高風(fēng)險(xiǎn)組的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為病灶長(zhǎng)徑；3組獨(dú)立預(yù)測(cè)因子均不相同，表明胃原發(fā)GIST因生長(zhǎng)的具體部位不同腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)的預(yù)測(cè)指標(biāo)不同，與H?lmebakk等[4]的研究相符，可能與不同部位胃原發(fā)GIST的基因型不同有關(guān)，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

腫瘤破裂在本研究3個(gè)部位中均與胃原發(fā)GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)不相關(guān)，與Yanagimoto等[14]的研究不同，可能與本研究病灶中破裂者極少（僅胃底組1例破裂病灶）相關(guān)。

3.3 胃原發(fā)GIST定量指標(biāo)與危險(xiǎn)度的關(guān)系 與Wei等[11]的研究不同，本研究中對(duì)于胃底組和胃體組，A/B或D/C均與胃原發(fā)GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)不相關(guān)；而角C與腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)，其值越小，分級(jí)越高。但Wei等[11]的研究和本研究均表明GIST腫瘤的形態(tài)越不規(guī)則，危險(xiǎn)度分級(jí)越高，與Chen等[15]的報(bào)道相符。

既往研究中，胃腸道間質(zhì)瘤的CT定性及定量指標(biāo)所得高風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測(cè)模型的診斷效能平均約為0.860，長(zhǎng)徑、部位、BiA/SmA比值[對(duì)于規(guī)則病灶，A、B點(diǎn)為腫瘤最長(zhǎng)直徑的頂點(diǎn)，取角A和角B為大角（big angle，BiA）和小角（small angle，SmA）]、壞死、不均質(zhì)、黏膜潰瘍、瘤內(nèi)出血、位置（胃與其他）、EVFDM和腸系膜脂肪浸潤(rùn)、CTV-D/CTV-P、體積為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中長(zhǎng)徑為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的概率最大（6/9）[12,16-20]。而本研究各高風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測(cè)模型診斷的AUC值均在0.868以上，表明每組的有效定性定量指標(biāo)對(duì)胃原發(fā)GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)具有可靠的診斷效能。另外，雖然DAB在胃體組和胃竇組中不是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但其反映了腫瘤大小，在武裝部隊(duì)病理學(xué)研究所標(biāo)準(zhǔn)[3]和M-NIH標(biāo)準(zhǔn)中，腫瘤大小均是劃分GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的重要指標(biāo)。在胃底組（101/193）中，DAB作為唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，診斷效能達(dá)0.905（95%CI0.844～0.966），表明DAB對(duì)胃原發(fā)GIST，尤其是胃底原發(fā)GIST有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要意義，與既往研究相符。

3.4 本研究的局限性 ①胃竇組納入病例數(shù)不足，導(dǎo)致部分結(jié)果不準(zhǔn)確，其原因是胃竇發(fā)病率較低（約17.1%[4]）；②缺乏模型驗(yàn)證，對(duì)模型泛化性尚不明確；③本研究?jī)H進(jìn)行了CT形態(tài)學(xué)的定性及定量分析，下一步將借鑒既往研究[21]，結(jié)合MRI方式，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、使用影像組學(xué)等方法，或可進(jìn)一步提高診斷效能。

總之，本研究針對(duì)不同發(fā)病部位胃原發(fā)GIST成功建立了有較高診斷效能的影像風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可對(duì)胃原發(fā)GIST危險(xiǎn)度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，從而為病理學(xué)評(píng)估提供有效補(bǔ)充。