李恒，韓月東

西安高新醫(yī)院放射科，陜西 西安 710075；*通信作者 韓月東 hanyuedong@126.com

1 病例簡(jiǎn)介

病例1，男，35歲，主訴：無(wú)明顯誘因間斷發(fā)熱20 d余，體溫最高39.0℃，咳嗽5 d，頭痛、乏力、伴右側(cè)肢體麻木。自服藥物（具體不詳）治療效果不佳，于社區(qū)診所給予靜脈滴注頭孢唑啉鈉治療3 d后體溫正常，幾天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。10余年前行闌尾切除術(shù)，白細(xì)胞減低4年未診治。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.67×109/L，中性粒細(xì)胞比例73.40%；紅細(xì)胞沉降率66 mm/h；超敏C反應(yīng)蛋白定量1.97 mg/dl；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L，血清球蛋白35.5 g/L，白蛋白/球蛋白1.1。頭部MRI平掃及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）表現(xiàn)見(jiàn)圖1。結(jié)合病史，擬診為腦膜腦炎。

圖1 男，35歲，新型隱球菌性腦膜腦炎。A～D分別為T(mén)1WI、T2WI、DWI、ADC圖，箭示左側(cè)中央前、后回腫脹，見(jiàn)條片狀、腦回樣T1WI低信號(hào)，T2WI及DWI高信號(hào)，ADC值減低；DWI：擴(kuò)散加權(quán)成像；ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)

血培養(yǎng)：新型隱球菌（+），對(duì)氟康唑、氟胞嘧啶敏感。腦脊液培養(yǎng)：新型隱球菌（+）、蠟樣芽孢桿菌（+）。入院先后給予頭孢西丁鈉、亞胺培南西司他丁鈉+萬(wàn)古霉素、頭孢曲松鈉抗感染、氟康唑抗真菌等對(duì)癥治療。患者獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）診斷明確，建議傳染病院進(jìn)一步診治。

病例2，男，28歲，主訴：無(wú)明顯誘因發(fā)熱3 d，體溫最高38.0℃，伴頭部悶痛，偶有視物模糊。給予靜脈滴注頭孢西丁、口服酚咖片治療2 d，發(fā)熱癥狀緩解，頭痛無(wú)明顯改善。既往行闌尾切除術(shù)，因巨結(jié)腸切除術(shù)有輸血史。本次行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)初壓2.94 mmH2O；腦脊液常規(guī)：無(wú)色清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)64×106/L，細(xì)胞總數(shù)70×106/L；腦脊液生化檢查：蛋白907.9 mg/L、氯116.26 mmol/L、鈉135.76 mmol/L、葡萄糖2.06 mmol/L；免疫球蛋白A 3.560 mg/dl、免疫球蛋白G 11.400 mg/dl；病毒系列、墨汁染色、濃縮集菌抗酸染色均未見(jiàn)異常。首次頭部CT掃描未見(jiàn)明確異常。5個(gè)月后頭部MRI檢查顯示右側(cè)額葉、兩側(cè)小腦半球及小腦蚓部見(jiàn)多發(fā)片狀長(zhǎng)T1WI、長(zhǎng)T2WI信號(hào)影（圖2），結(jié)合臨床，考慮感染性病變。

圖2 男，28歲，新型隱球菌性腦膜腦炎。A為首次MRI檢查T(mén)2WI-FLAIR序列示雙側(cè)大腦半球腦溝及皮質(zhì)信號(hào)增高（箭頭）；B～D為5個(gè)月后復(fù)查片，分別為T(mén)1WI、T2WI序列，右側(cè)額葉、兩側(cè)小腦半球及小腦蚓部多發(fā)斑片狀、片狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)影（箭）

腦脊液涂片報(bào)危急值：可見(jiàn)真菌孢子；培養(yǎng)：新型隱球菌（+）。人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體（Anti-HIV）（+）。給予抗真菌、抗炎、抗病毒、脫水降顱壓、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，加用氟康唑氯化鈉注射液0.2 g/12 h抗真菌治療，效果欠佳，考慮Anti-HIV陽(yáng)性，建議傳染病院進(jìn)一步診治。

病例3，男，21歲，主訴：持續(xù)性頭痛4 d，以右顳部為著，眼眶部脹痛，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，非噴射性嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT平掃未見(jiàn)異常，在眼科行相關(guān)檢查未見(jiàn)異常。無(wú)手術(shù)史及輸血史。實(shí)驗(yàn)室檢查：酮體（+++）；尿素2.1 mmol/L；天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶73 U/L；鉀3.28 mmol/L。行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)初壓2.74 mmH2O；腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)153×106/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)112×106/L；腦脊液生化檢查：蛋白1 689.30 mg/L。入院后首次CT掃描未見(jiàn)明確異常。1個(gè)月后MRI平掃見(jiàn)圖3，追問(wèn)病史得知1個(gè)月前有解剖鴿子經(jīng)歷，考慮隱球菌性腦膜腦炎（cryptococcus neoformans meningoencephalitis，CM）可能。

圖3 男，21歲，新型隱球菌性腦膜腦炎。A～C為T(mén)2WI、D為T(mén)2WI-FLAIR、E、F為T(mén)1WI增強(qiáng)掃描，雙側(cè)額葉、頂葉、小腦半球及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀T2WI高信號(hào)影，雙側(cè)大腦半球腦溝及皮質(zhì)信號(hào)增高，頂部大腦鐮兩側(cè)硬腦膜不規(guī)則顯著增厚，增強(qiáng)掃描呈顯著強(qiáng)化，大腦半球及小腦半球軟腦膜呈線樣強(qiáng)化（星號(hào)）

墨汁染色檢查見(jiàn)新型隱球菌。腦脊液培養(yǎng)：隱球菌（+）。給予抗真菌、脫水、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)鉀補(bǔ)液等治療，患者仍有頭頂部刺痛，伴眼眶部脹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲缺乏，院內(nèi)會(huì)診后考慮患者病情復(fù)雜，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

2 討論

2.1 CM的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 新型隱球菌是一種致死性深部真菌，存在于土壤和鴿糞中的隱球菌可隨塵埃一起被吸入呼吸道后感染肺部，再經(jīng)肺入血，最終突破血-腦屏障的防御作用到達(dá)腦實(shí)質(zhì)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；也可經(jīng)鼻咽部進(jìn)入鼻旁竇或隨神經(jīng)、淋巴管入侵腦膜，在蛛網(wǎng)膜下腔形成病灶。隱球菌可以感染人體的任何組織和器官，最常見(jiàn)的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚，因其具有噬神經(jīng)性，易導(dǎo)致CM[1]。

新型CM是由新型隱球菌感染腦膜和腦實(shí)質(zhì)引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎癥性疾病[2]，常見(jiàn)于免疫力低下人群，尤其是AIDS患者，也可發(fā)生于免疫功能正常者，以青壯年感染較多見(jiàn)，男性多于女性[3]。早期病理改變主要為菌落的積聚并形成凝膠樣物質(zhì)，周?chē)谓M織炎癥反應(yīng)輕，后期表現(xiàn)為大小不等的肉芽腫，病灶內(nèi)可有干酪樣壞死和小空洞、空泡，無(wú)鈣化。

CM主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（低熱和中等程度發(fā)熱）、漸進(jìn)性頭痛、嘔吐、精神和神經(jīng)癥狀，病情進(jìn)展時(shí)可能累及顱神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)麻痹和視盤(pán)水腫，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視、聽(tīng)功能障礙。本組3例均經(jīng)病原學(xué)確診為新型隱球菌性感染，其中病例2、3均有視物模糊及眼眶部脹痛等眼部癥狀?；颊吣X實(shí)質(zhì)受累可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙、功能障礙、癲癇發(fā)作和癡呆等臨床表現(xiàn)。急性顱內(nèi)高壓可導(dǎo)致腦疝，是新型隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致患者死亡和治療效果差的主要原因[4]。

2.2 CM的影像學(xué)表現(xiàn) CM表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，主要包括腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大、膠狀假性囊腫、腦膜強(qiáng)化、腦積水、肉芽腫、腦萎縮、血管炎等，基底節(jié)區(qū)和腦膜是最常見(jiàn)的受累部位，具體MRI表現(xiàn)[5-8]：①M(fèi)RI平掃腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確異常，T2WI-FLAIR腦溝、皮層表面見(jiàn)線樣稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腦溝及腦池呈線狀強(qiáng)化表現(xiàn)，本組病例2、3均有此表現(xiàn)。②兩側(cè)大腦皮層下、深部白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、中腦及小腦半球多發(fā)斑片狀或片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后病變呈點(diǎn)片狀強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化，其病理基礎(chǔ)系新型隱球菌所致腦動(dòng)脈內(nèi)膜炎癥引起管腔狹窄及血栓形成、局灶性腦軟化等，如本組病例3腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)病變，增強(qiáng)掃描均無(wú)明顯強(qiáng)化。③隱球菌感染所致水腫通常為細(xì)胞毒性水腫，如本組病例1，DWI呈顯著高信號(hào)，ADC值減低，符合細(xì)胞毒性水腫表現(xiàn)。④雙側(cè)大腦半球可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)圓形或類(lèi)圓形病灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)形強(qiáng)化，病理基礎(chǔ)為新型隱球菌性肉芽腫形成[5-8]。⑤CM中、晚期多可出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)，MRI可見(jiàn)輕至中度對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張，系腦膜炎性粘連引起腦脊液循環(huán)障礙所致。⑥既往研究[9]顯示腦血管周?chē)g隙擴(kuò)大、膠樣假囊形成為CM較特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，上述表現(xiàn)提示大量的隱球菌酵母細(xì)胞聚集于血管周?chē)g隙或者部分阻滯了腦脊液的流出，但免疫功能不全患者因免疫抑制以及無(wú)免疫活性的多糖莢膜，故假性囊腫、肉芽腫或腦膜強(qiáng)化相對(duì)少見(jiàn)，本組病例1、2均無(wú)此表現(xiàn)。

總結(jié)本組病例的影像學(xué)表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)病變大部分位于皮層下表淺部位、多發(fā)，為該組病例較為相似的影像學(xué)征象，僅病例3于右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣病變分布；病例3頂部大腦鐮兩側(cè)硬腦膜不規(guī)則顯著增厚，增強(qiáng)掃描呈顯著強(qiáng)化，大腦半球及小腦半球軟腦膜呈線樣強(qiáng)化。CM患者腦膜強(qiáng)化常見(jiàn)于基底部、小腦幕及大腦表面等部位，主要累及蛛網(wǎng)膜和軟腦膜，嚴(yán)重時(shí)亦可累及全腦膜，表現(xiàn)為線樣腦膜增厚及強(qiáng)化，可伴鄰近腦組織水腫，免疫功能正?；颊咻^免疫缺陷患者更易出現(xiàn)，可能由于免疫缺陷患者細(xì)胞免疫功能下降，對(duì)感染反應(yīng)不明顯，難以產(chǎn)生免疫應(yīng)答，炎癥程度輕，病例3符合上述表現(xiàn)。病例2首次就診時(shí)僅表現(xiàn)為腦溝、大腦皮層信號(hào)異常，間隔5個(gè)月后病情加重，復(fù)查MRI出現(xiàn)大腦皮層下及小腦半球病變；病例3間隔1個(gè)月后復(fù)查病變?cè)龆唷⒎秶龃?，病情進(jìn)展迅速。

2.3 CM的鑒別診斷 CM的MRI表現(xiàn)與其他類(lèi)型的腦膜炎表現(xiàn)相似，極易造成誤診，需與結(jié)核性腦膜腦炎及病毒性腦炎等鑒別。①CM起病大多隱襲，呈亞急性或慢性過(guò)程，病程可長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月，臨床表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐、發(fā)熱等，本組病例均符合上述特點(diǎn)；而結(jié)核性腦膜炎多呈急性或亞急性起病，病程中多有抽搐、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等。②結(jié)核性腦膜炎腦池尤其是鞍上池、環(huán)池的閉塞程度較重，腦膜增厚、強(qiáng)化的程度亦更明顯[10]；隱球菌感染也常累及基底池，但強(qiáng)化不如結(jié)核感染明顯。③兩者腦積水發(fā)生的頻率和程度亦不同，結(jié)核性腦膜炎腦積水發(fā)生率明顯高于CM，程度多為中至重度，在發(fā)病早期即可出現(xiàn)；CM早期的MRI表現(xiàn)多為正常。④血管周?chē)g隙擴(kuò)張是CM較早期的特征，其腦內(nèi)形成的膠狀假囊與結(jié)核性血管炎導(dǎo)致的腔隙性梗死的影像學(xué)表現(xiàn)不同。⑤若臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查疑為結(jié)核性腦膜炎，而腦脊液改變不符合典型改變時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能。⑥結(jié)核結(jié)節(jié)周?chē)装Y毒素及介質(zhì)作用，周?chē)纬伤[灶較為明顯，是血管源性水腫；隱球菌感染所致水腫為細(xì)胞毒性水腫，且水腫程度往往不如腦實(shí)質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié)水腫明顯，DWI可進(jìn)行鑒別。

病毒性腦炎的影像學(xué)表現(xiàn)以腦實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹鳎琈RI表現(xiàn)為邊界不清的異常信號(hào)區(qū)，急性期可伴有出血，主要累及雙側(cè)或單側(cè)顳葉，合并腦膜炎時(shí)增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腦膜不規(guī)則線樣強(qiáng)化，多數(shù)患者發(fā)病前有呼吸道或消化道感染史，隨之出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征[11]。另外，CM需與腦膿腫、腦腫瘤、腦囊蟲(chóng)病等相鑒別，其他腦部真菌病如曲菌病和毛真菌病也應(yīng)注意鑒別。

CM最終確診主要依靠病原學(xué)檢查，隱球菌莢膜抗原檢測(cè)陽(yáng)性提示隱球菌感染可能性高，腦脊液涂片墨汁染色陽(yáng)性或培養(yǎng)出隱球菌可確診。對(duì)疑似患者應(yīng)多次反復(fù)進(jìn)行腦脊液墨汁涂片染色方可確診。乳膠凝集試驗(yàn)可以檢測(cè)感染早期血清或腦脊液中隱球菌多糖莢膜抗原成分，此方法較墨汁染色具有更高的特異度和敏感度[12]。

總之，對(duì)于任何伴有發(fā)熱、頭痛以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀或體征的免疫功能受損患者，或表現(xiàn)出亞急性或慢性腦膜炎的免疫功能正常個(gè)體，均應(yīng)考慮CM的可能，進(jìn)一步行腰椎穿刺檢查協(xié)診；若存在神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、視盤(pán)水腫或精神狀態(tài)受損情況，應(yīng)行MRI檢查，仔細(xì)分析影像學(xué)征象，并結(jié)合病原學(xué)及免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果明確診斷。MRI檢查對(duì)確定病變的發(fā)生部位、動(dòng)態(tài)變化、治療效果及判斷預(yù)后具有重要價(jià)值。