鐘剛，龍湘黨*，趙康，朱璐，諶思，劉芳

1.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）超聲醫(yī)學(xué)科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；2.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）病理科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；3.湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410005；*通信作者 龍湘黨 hnlxd1997@126.com

1 病例簡(jiǎn)介

女，53歲，主訴：右側(cè)頜面部腫物進(jìn)行性增大21個(gè)月余。體格檢查：右側(cè)頜面部腫脹，觸診質(zhì)地中等偏軟，無(wú)明顯壓痛，未觸及波動(dòng)感，與周圍組織無(wú)粘連，擠壓腮腺可見(jiàn)腮腺導(dǎo)管處有清亮液體流出，雙側(cè)頦下、頜下未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。頜面部彩色多普勒超聲示：右側(cè)腮腺深方不均質(zhì)低回聲腫塊（圖1A），性質(zhì)待定。甲狀腺彩色多普勒超聲示：左側(cè)葉中下部稍高回聲結(jié)節(jié)（圖1B），右側(cè)葉多個(gè)稍高回聲結(jié)節(jié)，考慮甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4a類。CT增強(qiáng)掃描圖像見(jiàn)圖1C～E，考慮甲狀腺雙側(cè)葉惡性腫瘤并右側(cè)下頜骨及第2肋骨轉(zhuǎn)移可能。全身骨掃描可見(jiàn)右側(cè)第2前肋及第3后肋異常放射性濃聚影，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移。行超聲引導(dǎo)下甲狀腺左側(cè)葉腫塊及右頰部腫塊、右側(cè)胸壁腫塊細(xì)針穿刺活檢術(shù)。免疫組化（圖1F、G）：甲狀腺球蛋白（+），甲狀腺過(guò)氧化酶（+），細(xì)胞角蛋白7（+），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（+），半乳糖凝集素-3（-）。病理圖像見(jiàn)圖1H，結(jié)合免疫組化病理診斷為甲狀腺左側(cè)葉濾泡癌并右側(cè)下頜骨及肋骨轉(zhuǎn)移。行全麻下右側(cè)胸壁腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+甲狀腺腫塊擴(kuò)大根治術(shù)+右頰部腫塊擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)咬肌深面腫物，與咬肌有粘連，右側(cè)下頜骨升支及下頜關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，下頜骨病理性骨折。術(shù)后病理支持甲狀腺多發(fā)濾泡癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（下頜骨及右側(cè)第2、3肋），頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，未見(jiàn)癌。術(shù)后患者恢復(fù)較好。

圖1 女，53歲，甲狀腺濾泡癌下頜骨及肋骨轉(zhuǎn)移。超聲示右側(cè)腮腺深方不均質(zhì)低回聲腫塊（箭），形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)血流信號(hào)較豐富（A）；超聲示甲狀腺左側(cè)葉中下部稍高回聲結(jié)節(jié)（箭），內(nèi)夾雜片狀低回聲區(qū)及散在分布強(qiáng)回聲斑，其內(nèi)可探及條狀血流信號(hào)（B）；CT增強(qiáng)掃描示甲狀腺左側(cè)葉較右側(cè)葉明顯增大，其內(nèi)可見(jiàn)一類圓形軟組織密度腫塊（箭），邊界清，氣管及左側(cè)頸部血管受壓移位，其動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化稍減低（C）；CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)下頜支骨質(zhì)破壞，周邊類圓形軟組織密度腫塊動(dòng)脈期呈不均勻明顯強(qiáng)化（箭），靜脈期強(qiáng)化稍減低但仍呈高強(qiáng)化（D）；CT增強(qiáng)掃描示右側(cè)第2肋骨質(zhì)破壞，軟組織密度腫塊動(dòng)脈期呈不均勻高強(qiáng)化（箭），靜脈期強(qiáng)化稍減低（E）；免疫組化可見(jiàn)甲狀腺過(guò)氧化酶在癌細(xì)胞中呈陽(yáng)性表達(dá)（F）；免疫組化可見(jiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1在瘤細(xì)胞中呈陽(yáng)性表達(dá)（G）；病理鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞呈圓形、多角形，胞質(zhì)豐富，核小，管腔內(nèi)可見(jiàn)分泌物（HE，×200，H）

2 討論

甲狀腺濾泡癌居常見(jiàn)甲狀腺癌病理類型第2位，約占所有甲狀腺癌的10%～15%，發(fā)病率僅次于甲狀腺乳頭狀癌，常發(fā)生于50歲左右中年女性[1]。甲狀腺濾泡癌血供較豐富，常早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%[2]，部分患者以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀[3]。甲狀腺濾泡癌以骨轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)，骨轉(zhuǎn)移好發(fā)于椎骨、髂骨、胸骨等富含紅骨髓的骨骼[4]，下頜骨轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道[5-6]。

本病例首發(fā)癥狀為右側(cè)頜面部腫塊，常規(guī)甲狀腺超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)葉TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，進(jìn)一步完善CT和骨掃描檢查后綜合考慮為甲狀腺癌并下頜骨及肋骨轉(zhuǎn)移。超聲引導(dǎo)下多部位腫塊穿刺活檢及手術(shù)切除病理確診為甲狀腺濾泡癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，與王芳等[6]報(bào)道的1例左側(cè)葉甲狀腺癌并左側(cè)下頜骨升支轉(zhuǎn)移不同，其病例表現(xiàn)為頸前腫塊10余年、左側(cè)腮腺區(qū)腫塊2個(gè)月，病理證實(shí)為甲狀腺濾泡癌轉(zhuǎn)移至同側(cè)下頜骨。本例甲狀腺濾泡癌發(fā)生于左、右兩側(cè)葉，為多發(fā)性惡性腫瘤，頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，發(fā)生單側(cè)下頜骨和肋骨轉(zhuǎn)移，較少見(jiàn)。

頜面部腫塊來(lái)源及種類較多，臨床表現(xiàn)各異，對(duì)于以頜面部腫塊為首發(fā)癥狀的患者，臨床上需鑒別是否腫瘤性病變、腫塊來(lái)源及良惡性等，懷疑惡性病變時(shí)應(yīng)鑒別是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性。頜面部腫塊應(yīng)與源于涎腺及淺表軟組織的腫瘤病變、源于頜面骨的腫瘤病變等鑒別。當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺異常結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)考慮甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的可能，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢進(jìn)一步確診，并輔以全身影像學(xué)檢查判斷是否合并其他部位轉(zhuǎn)移，以更好地評(píng)估預(yù)后[3]，選擇適合患者的治療方法，提高遠(yuǎn)期生存率。