亓鵬，張華偉

1.泰安市中心醫(yī)院分院特檢科，山東 泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250021；*通信作者 張華偉 slyyzh@163.com

超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查，在臨床診療決策中具有重要價(jià)值[1-2]。美國(guó)放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）于2015年出版了美國(guó)放射學(xué)會(huì)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（American college of radiology thyroid imaging reporting and data system，ACR-TIRADS）詞典，2017年出版了ACR TI-RADS分類系統(tǒng)[3]，而在甲狀腺結(jié)節(jié)中囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)機(jī)化皺縮后的超聲特點(diǎn)常根據(jù)ACR-TIRADS劃分為4類及以上，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)被誤診。我國(guó)于2020年8月發(fā)布了2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國(guó)指南：C-TIRADS[1-2]，指導(dǎo)國(guó)內(nèi)超聲工作者進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)分層。本研究擬根據(jù)C-TIRADS，針對(duì)機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)和甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行鑒別診斷，以提高超聲對(duì)此類結(jié)節(jié)的診斷符合率，減少細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等有創(chuàng)檢查和過度手術(shù)治療。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年3月—2021年4月泰安市中心醫(yī)院分院收治的經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺囊腫機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)79例作為研究組、甲狀腺乳頭狀癌82例作為對(duì)照組。研究組患者年齡27～63歲，結(jié)節(jié)大小0.50～2.62 cm；對(duì)照組患者年齡22～68歲，結(jié)節(jié)大小0.30～1.94 cm。兩組均為單發(fā)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整病史及病理診斷報(bào)告；②超聲影像診斷符合2020版C-TIRADS[1-2]4A、4B、4C及5類結(jié)節(jié)。排除圖像模糊病例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器及方法 使用飛利浦EPIQ-7、邁瑞Resona 7s彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～14.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸后墊枕，頸呈過伸位以充分暴露頸前區(qū)。掃查一側(cè)甲狀腺時(shí)，必要時(shí)囑患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。于橫切面和縱切面全面掃查雙側(cè)及峽部甲狀腺，注意不遺漏錐狀葉。如患者系一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后，需對(duì)甲狀腺床進(jìn)行橫切和縱切掃查[4]。成像的質(zhì)量控制根據(jù)儀器不同和患者條件不同，針對(duì)不同的成像模式調(diào)整掃查手法和成像參數(shù)[5]。

兩組結(jié)節(jié)超聲檢查圖像均由具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲主治及以上醫(yī)師診斷或會(huì)診分析。主要分析指標(biāo)根據(jù)2020版C-TIARDS[1-2]陽性指標(biāo)：垂直位（+1）、實(shí)性（+1）、極低回聲（+1）、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（可疑微鈣化）（+1）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1）及陰性指標(biāo)：點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（彗星尾偽像）（-1）進(jìn)行個(gè)例及匯總分析。C-TIRADS計(jì)數(shù)法評(píng)分及分類標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 基于計(jì)數(shù)法的C-TIRADS分類[6]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究組與對(duì)照組病例通過PACS系統(tǒng)檢索隨機(jī)抽取，性別、年齡、結(jié)節(jié)大小差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者根據(jù)C-TIRADS陽性、陰性指標(biāo)比較彗星尾偽像是研究組機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)的明顯特征（圖1），垂直位、實(shí)性、極低回聲和邊緣模糊是兩組結(jié)節(jié)的共有特征（圖2、3），可疑微鈣化是對(duì)照組甲狀腺乳頭狀癌的明顯特征（圖4）。兩組在垂直位、實(shí)性、可疑微鈣化、邊緣模糊、彗星尾偽像方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），在極低回聲方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組與對(duì)照組基本資料及根據(jù)C-TIRADS陽性、陰性指標(biāo)比較

圖1 女，45歲，甲狀腺機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)。超聲示結(jié)節(jié)內(nèi)高回聲為膠質(zhì)結(jié)晶（箭），呈彗星尾偽像

圖2 女，42歲，甲狀腺乳頭狀癌。超聲示結(jié)節(jié)呈垂直位，縱橫比＞1（箭）

圖3 男，49歲，甲狀腺機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)。超聲示結(jié)節(jié)邊緣模糊（箭）

圖4 女，54歲，甲狀腺乳頭狀癌。超聲示結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀高回聲為可疑微鈣化（箭）

2.3 兩組患者基于C-TIRADS計(jì)數(shù)法計(jì)分及分類比較 兩組患者基于C-TIRADS計(jì)數(shù)法計(jì)分分類，因彗星尾偽像（-1分）和可疑鈣化（+1分）分別作為研究組和對(duì)照組的明顯特征指標(biāo)，研究組比對(duì)照組惡性危險(xiǎn)分層低。兩組各分類差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對(duì)照組基于C-TIRADS計(jì)數(shù)法計(jì)分及分類分析[例（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)中囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)比較常見，根據(jù)ACR-TIRADS分類一般多為3類及3類以下良性結(jié)節(jié)，無需過度臨床干預(yù)。甲狀腺囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)囊液吸收引起結(jié)節(jié)皺縮機(jī)化變小，隨著結(jié)節(jié)體積變小和囊性部分消失，表現(xiàn)為惡性征象的低回聲結(jié)節(jié)[7]與甲狀腺乳頭狀癌鑒別困難。田文等[8]指出超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別甲狀腺良、惡性病變特異度、準(zhǔn)確度、敏感度最高的方法；胡惠森等[9]提出超聲造影有助于鑒別診斷甲狀腺囊性機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)與甲狀腺微小乳頭狀癌，但細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及超聲造影為介入有創(chuàng)性檢查，且受到適應(yīng)證、操作者專業(yè)性等的影響，在大多數(shù)基層醫(yī)院仍未廣泛開展。在我國(guó)很多甲狀腺手術(shù)仍主要依據(jù)超聲報(bào)告或其他相關(guān)臨床診斷。2020版C-TIRADS[1-2]采用陽性指標(biāo)及陰性指標(biāo)計(jì)數(shù)法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)進(jìn)行分層，有利于平衡分類的準(zhǔn)確性和易用性，有助于臨床應(yīng)用和推廣，可根據(jù)計(jì)數(shù)結(jié)果提出臨床處理建議。

C-TIRADS中的陽性指標(biāo)垂直位，在現(xiàn)行各版TIRADS危險(xiǎn)分層中作為甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)評(píng)分的5個(gè)重要項(xiàng)目中的形狀指標(biāo)（縱橫比＞1），是已得到公認(rèn)的惡性征象[10]。本研究中兩組垂直位病例數(shù)在CTIRADS指標(biāo)中占比均最高，為主要共同特征指標(biāo)。兩組判定為垂直位的病例有顯著差異，與張帆等[10]的報(bào)道一致，但研究組中垂直位病例占73.42%，遠(yuǎn)高于胡惠森等[9]報(bào)道的27.00%，表明甲狀腺囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)在機(jī)化皺縮過程中存在方位的不確定性，因此無法單靠垂直位判定結(jié)節(jié)是否為囊腫吸收機(jī)化皺縮的良性結(jié)節(jié)。

本研究中兩組在C-TIRADS陽性指標(biāo)實(shí)性有顯著差異，兩組實(shí)性指標(biāo)占比均較高，為共同特征指標(biāo)。研究組因結(jié)節(jié)囊性部分吸收時(shí)間、程度曲線各有不同，無統(tǒng)一報(bào)道，其囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)在囊液自然吸收或抽吸治療后，可呈現(xiàn)多項(xiàng)可疑惡性超聲征象，按照建立的模型，結(jié)節(jié)可能歸為4類或5類，如詳細(xì)詢問查閱患者的臨床病史，確認(rèn)與既往超聲檢查結(jié)果相比結(jié)節(jié)明顯縮小或呈漸進(jìn)性縮小，則將此類結(jié)節(jié)歸為2類[1-2]，有助于與甲狀腺乳頭狀癌等實(shí)性結(jié)節(jié)鑒別。

C-TIRADS指南中陽性指標(biāo)極低回聲（回聲低于頸前肌水平）[9]在判定上與其他各版本TIRADS一致，均肯定了極低回聲對(duì)結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分層有重要意義，是主要指標(biāo)之一。但本研究中囊液吸收后囊性部分因吸收后囊液密度增加，回聲增高，由無回聲呈現(xiàn)為極低回聲，研究組與對(duì)照組無顯著差異。因此，CTIRADS指南中陽性指標(biāo)極低回聲雖然是兩組的共同特征指標(biāo)，但對(duì)兩組患者的鑒別無特異性。在實(shí)際操作中可以通過增益調(diào)節(jié)和彩色多普勒血流顯像觀察血流，與極低回聲甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行鑒別診斷。

C-TIRADS指南中陽性指標(biāo)邊緣模糊與其他TIRADS版本中的邊界或界限相同。本研究中研究組邊緣模糊占59.49%（47/79），主要因?yàn)樵谀覍?shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部的囊性成分逐漸吸收過程中，殘留的甲狀腺組織皺縮、機(jī)化或發(fā)生玻璃樣變，在其吸收過程中包膜受到牽拉而出現(xiàn)內(nèi)邊界不規(guī)則雙層、邊界欠清晰的突出聲像圖特征，少數(shù)包膜可表現(xiàn)為中斷特征[11]；而甲狀腺癌邊界不清是由于腫瘤浸潤(rùn)帶內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞，也有正常組織細(xì)胞，兩者互相摻雜形成介于正常組織和腫瘤組織之間的形態(tài)，聲像圖表現(xiàn)為模糊或不規(guī)則毛刺狀邊緣[12]。通過兩組患者對(duì)照，CTIRADS指南中陽性指標(biāo)邊緣模糊在研究組和對(duì)照組中占比均較高，是兩組患者的共同特征。

彗星尾偽像在C-TIRADS指南中作為唯一一項(xiàng)陰性指標(biāo)，其出現(xiàn)在囊性結(jié)節(jié)內(nèi)高度提示良性，如果出現(xiàn)在實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)也不能排除惡性可能[13-17]，本研究中對(duì)照組有7例存在彗星尾偽像，占8.54%，與上述報(bào)道一致。需要注意的是，點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并不一定代表乳頭狀癌出現(xiàn)的砂粒體，也可能是營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化或濃縮膠質(zhì)。盡管超聲醫(yī)師可憑經(jīng)驗(yàn)判斷部分點(diǎn)狀強(qiáng)回聲是否為微鈣化，但這種判斷的主觀性較強(qiáng)。也有部分點(diǎn)狀強(qiáng)回聲難以判斷是微鈣化還是濃縮膠質(zhì)或其他成分[1-2]判定陰性指標(biāo)膠質(zhì)結(jié)晶-1分。在1分（4A類）、2分（4B類）比較分析中，研究組占比遠(yuǎn)高于對(duì)照組，表明陰性指標(biāo)降低了甲狀腺囊性、囊實(shí)性機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)的得分，從而降低了研究組病例的分類級(jí)別。

微鈣化也是診斷甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌特異性最高的指標(biāo)[18]，在C-TIRADS陽性指標(biāo)微鈣化+1分。兩組在5分（5類）病例比較分析中，高度提示惡性的病例，對(duì)照組占19.51%，研究組僅占5.06%，表明在各國(guó)TIRADS標(biāo)準(zhǔn)中，C-TIRADS通過計(jì)數(shù)法計(jì)分首次加入陰性指標(biāo)（-1分）項(xiàng)通過計(jì)數(shù)反而對(duì)甲狀腺機(jī)化皺縮結(jié)節(jié)與甲狀腺乳頭狀癌鑒別更合理。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，可能存在選擇偏倚，部分以細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查為確診標(biāo)準(zhǔn)，不排除存在假陽性或假陰性的可能，而且不同超聲醫(yī)師針對(duì)結(jié)節(jié)特征評(píng)判存在的差異性有待評(píng)估。此外，本研究納入樣本量較小，結(jié)果可能存在偏差，因此需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

總之，甲狀腺囊性、囊實(shí)性結(jié)節(jié)囊性部分吸收機(jī)化皺縮后在以往各TIRADS版本中主要是在成分、回聲、形狀、邊界和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲方面進(jìn)行分類與甲狀腺乳頭狀癌鑒別，應(yīng)用C-TIRADS指標(biāo)進(jìn)行甲狀腺囊性、囊實(shí)性機(jī)化結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的超聲鑒別診斷，應(yīng)著重分析結(jié)節(jié)的方位（垂直位）、結(jié)構(gòu)（實(shí)性）、局灶性強(qiáng)回聲（可疑微鈣化、彗星尾偽像）、邊界（邊緣模糊）超聲顯像特征對(duì)鑒別結(jié)節(jié)良惡性更有重要意義。