喬洪武李靜吳佘玲婁華王興玲管一春

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，鄭州450000

隨著人們生活水平的不斷提高，超重和肥胖在全球范圍廣為流行，且呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。人群調(diào)查[1-3]顯示，全球女性的年齡標(biāo)準(zhǔn)化肥胖患病率從1975年的0.7%上升到2016 年的5.6%。而在中國(guó)，超重患病率由2004年的19.6%上升到2010年的28.0%，肥胖患病率由2004 年的3.3%上升到2010年的5.2%[4]。肥胖和超重引發(fā)的健康問題日益凸顯，其對(duì)人類生殖健康的危害也越來越受到重視。超重和肥胖可能引起女性月經(jīng)紊亂、性欲下降、卵子發(fā)育不良、排卵障礙等不良影響，進(jìn)而導(dǎo)致不孕及生育力下降等[5-7]。近年來輔助生殖技術(shù)中不孕癥患者超重和肥胖患者所占比例逐年增加，雖然體外受精-胚胎移植(IVF-ET)可明顯提高不孕癥患者的妊娠率，但有研究[8]顯示超重和肥胖是影響臨床結(jié)局的不利因素，而另一些研究[9]認(rèn)為超重和肥胖對(duì)體外受精臨床結(jié)局沒有影響。目前各種研究的觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，而進(jìn)行體外受精前是否應(yīng)對(duì)體質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)亦無定論。本研究旨在從臨床實(shí)踐水平對(duì)超重和肥胖患者的體外受精臨床結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)性分析，為超重和肥胖患者進(jìn)入周期前是否應(yīng)該對(duì)體質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行IVF/ICSI-ET 的超重和肥胖患者139例。其中，≥35歲患者42例，＜35歲患者97例。每位患者分別行超促排卵2周期，均采用長(zhǎng)方案行IVF/ICSI，第2周期對(duì)體質(zhì)量進(jìn)行合理的干預(yù)，體質(zhì)量減少＞5%。

1.2 治療方案

患者的超促排卵方案均采用長(zhǎng)方案，具體為黃體中期長(zhǎng)方案或早卵泡期長(zhǎng)方案；黃體中期長(zhǎng)方案于月經(jīng)周期第2l天給予注射長(zhǎng)效曲普瑞林1.5或1.875 mg(達(dá)菲林，法國(guó)博福-益普生公司)，降調(diào)16 d后給予外源性促性腺激素(Gn)行卵巢刺激；早卵泡期長(zhǎng)方案于月經(jīng)第2～3天給予注射長(zhǎng)效曲普瑞林3.75 mg，降調(diào)28～30 d后開始卵巢刺激。卵巢刺激使用果納芬(瑞士默克雪蘭諾有限公司)或普利康(美國(guó)默沙東公司)150～375 IU 啟動(dòng)促排卵，監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡1 個(gè)直徑達(dá)20 mm 或2 個(gè)直徑達(dá)18 mm 時(shí)應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素(艾澤)250μg，在注射艾澤針后36～38 h取卵，獲得的卵子經(jīng)體外受精，體外培養(yǎng)3～5 d后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植或者冷凍。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、Gn總量、Gn天數(shù)、HCG 日雌激素(E2)、獲卵數(shù)、2PN 數(shù)、可利用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；周期取消率、囊胚形成率、新鮮周期臨床妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 減重前后BMI、Gn總量、Gn天數(shù)等參數(shù)變化

減重后患者BMI小于減重前，減重后患者的HCG 日E2、獲卵數(shù)、2PN 數(shù)、D3可利用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)顯著高于減重前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；減重前后Gn總天數(shù)和Gn總量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 減重前后各參數(shù)[]比較

表1 減重前后各參數(shù)[]比較

2.2 減重后妊娠率結(jié)局相關(guān)參數(shù)的變化

減重后周期取消率低于減重前，減重后囊胚形成率、臨床妊娠率高于減重前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 減重前后妊娠結(jié)局各參數(shù)的比較

3 討論

機(jī)體內(nèi)適當(dāng)?shù)闹竞繉?duì)維持生殖內(nèi)分泌功能具有積極的作用，脂肪組織可以產(chǎn)生瘦素、雌激素以及一些細(xì)胞因子，在調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌和生殖功能上起到非常重要的作用；但過多的脂肪堆積會(huì)引起類固醇激素代謝的紊亂，干擾下丘腦-垂體-性腺軸的激素平衡，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、卵子發(fā)育不良、生育力下降等不良影響[10-11]。超促排卵過程中，超重患者的性激素結(jié)合球蛋白水平顯著降低，導(dǎo)致對(duì)Gn的敏感性下降，往往比正常體質(zhì)量患者需要更大的Gn總量[12-13]；Atzmon Y 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，體外受精過程中正常體質(zhì)量患者獲得的卵母細(xì)胞總數(shù)明顯高于肥胖患者，但是肥胖患者的卵母細(xì)胞明顯小于正常體質(zhì)量患者，而卵母細(xì)胞變小會(huì)導(dǎo)致女性生育能力和胚胎質(zhì)量下降；同時(shí)超重和肥胖患者常常并發(fā)胰島素抵抗、高雄激素血癥和高LH 水平，使得顆粒細(xì)胞的正常分化受阻，進(jìn)而導(dǎo)致卵子發(fā)育不良、卵母細(xì)胞成熟障礙，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量下降，對(duì)超促排卵的臨床結(jié)局引起不利影響[15-16]。另外，超重和肥胖除了對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎的不利影響，還可能引起子宮內(nèi)膜容受性下降，Provost M P 等[17]在受卵患者的研究中發(fā)現(xiàn)胚胎種植率和移植妊娠率隨著患者BMI的增加而下降，表明超重和肥胖患者的子宮內(nèi)膜容受性降低。超重和肥胖對(duì)生殖內(nèi)分泌的不利影響都提示控制體質(zhì)量至關(guān)重要，本研究顯示對(duì)超重和肥胖患者的體質(zhì)量進(jìn)行合理的干預(yù)，可以顯著改善患者的卵子和胚胎質(zhì)量、提高臨床妊娠率，對(duì)改善體外受精臨床結(jié)局有積極的意義。

目前國(guó)內(nèi)外各種研究對(duì)于超重和肥胖是否影響體外受精臨床結(jié)局觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一，而進(jìn)入體外受精周期前是否應(yīng)該接受體質(zhì)量干預(yù)也存在爭(zhēng)議[18-19]；本研究采用配對(duì)設(shè)計(jì)的對(duì)照分析，且兩次超促排卵基本上都在一年內(nèi)完成，排除了年齡、不孕時(shí)間等因素的干擾，可直接體現(xiàn)控制體質(zhì)量對(duì)超重和肥胖患者體外受精臨床結(jié)局的改善作用，為超重和肥胖患者是否應(yīng)該接受體質(zhì)量干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。

本研究采用BMI來評(píng)估患者的超重和肥胖程度，根據(jù)WHO 對(duì)亞洲人超重和肥胖的定義、2003年頒布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防和控制指南》將BMI≥24 kg/m2定義為超重，BMI≥28 kg/m2定義為肥胖[20]。研究中對(duì)患者第二周期進(jìn)行了合理的體質(zhì)量干預(yù)，結(jié)果顯示減重后組的BMI較減重前組有顯著的下降，減重后組行體外受精的獲卵數(shù)、2PN 數(shù)、HCG 日E2、D3可利用胚胎數(shù)、D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著高于減重前組；囊胚形成率和臨床妊娠率也顯著高于減重前組；同時(shí)周期取消率也有顯著的下降；以上數(shù)據(jù)說明合理的體質(zhì)量干預(yù)可以改善超重和肥胖患者的體外受精臨床結(jié)局，可能的機(jī)制是減重后類固醇激素代謝恢復(fù)正常，高雄激素血癥和胰島素抵抗得到緩解，患者對(duì)Gn的敏感性增加，超促排卵過程中更多的卵子被激發(fā)，顆粒細(xì)胞分化正常，卵母細(xì)胞質(zhì)量提升，最終可利用胚胎和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量增加。

綜上所述，本研究通過配對(duì)設(shè)計(jì)對(duì)體外受精臨床結(jié)局的參數(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性分析，認(rèn)為超重和肥胖對(duì)體外受精臨床結(jié)局有較大不利影響，不孕癥患者在進(jìn)入周期前通過對(duì)體質(zhì)量的合理干預(yù)可以有效地降低周期取消率、增加卵子數(shù)量、提高胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率，最終改善臨床結(jié)局。但本研究為回顧性病例資料分析，雖然具有一定的代表性，但樣本量偏小，還有待多中心大樣本、前瞻性的試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。