安小康丁釬州劉亞龍陳濤郭明杰周冉黃智超馬雪瑤張國瑜董彥軍楊忠信鄭先杰張雙林

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，河南 開封475000

非小細(xì)胞肺癌在近年來更多的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)中被證實(shí)，已經(jīng)是當(dāng)前臨床上較常見的惡性腫瘤類型之一[1]，而目前局部晚期(ⅢB 期)肺癌在非小細(xì)胞肺癌中更是成為全球關(guān)注的聚焦點(diǎn)，其中手術(shù)治療手段在其綜合治療手段中擔(dān)當(dāng)著重要角色。而目前傳統(tǒng)的開胸手術(shù)在臨床上的開展被發(fā)現(xiàn)有一定的局限性，其創(chuàng)傷性大的弊端和術(shù)后并發(fā)癥較高的缺點(diǎn)占據(jù)主要因素。但近年來隨著胸腔鏡的發(fā)展與應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的提高，讓非小細(xì)胞肺癌被成功治療有了更多的可能性，其較小的創(chuàng)傷、低的并發(fā)癥發(fā)生概率和較快的恢復(fù)速度等其他優(yōu)勢已經(jīng)在臨床上引起較大的響應(yīng)，與此同時(shí)也讓更多的患者較容易的接受，但目前關(guān)于ⅢB期非小細(xì)胞肺癌的治療形式在臨床上的應(yīng)用還是存在著較明顯的爭論。為進(jìn)一步明確不同手術(shù)治療效果，本次研究中，分別給予ⅢB期非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院選取80例在2018年8月至2019年8月時(shí)間段內(nèi)被診斷為非小細(xì)胞肺癌的就診患者作為本次研究的對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①非小細(xì)胞肺癌由細(xì)胞學(xué)檢查方式確診或者是病理學(xué)組織檢查方式確診；②采用UICC 肺癌最新分期標(biāo)準(zhǔn)，符合ⅢB期者。胸部CT 影像、病理結(jié)果如圖1、圖2所示；③年齡18～70歲；④骨髓造血功能無異常者以及內(nèi)臟功能檢查顯示正常；⑤KPS評(píng)分≥60分；⑥無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)術(shù)后經(jīng)病理重新診斷為小細(xì)胞肺癌，或者患者伴有其他自身免疫性疾?。虎谂R床研究相關(guān)資料缺失者。

圖1 典型病例胸部CT影像

圖2 典型病病理診斷報(bào)告

將80例患者按著入院時(shí)間先后進(jìn)行排序并將其分為2 組。對(duì)照組選取前面入院的40 名患者。其中男性和女性患者分別25例和15例；年齡44～78歲，平均(67.5±7.3)歲；病理類型分類:鱗癌、腺癌及其他，分別為15、15和10例。觀察組選取后面入院的40 名患者。男性和女性患者分別22 例和18例；年齡42～79歲，平均(67.7±7.0)歲；病理類型分類:鱗癌、腺癌及其他，分別為18、15 和7 例。收集兩組間一般資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與比較，顯示組間無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1)照組行開放手術(shù)治療方案。實(shí)施傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)式，采用雙腔支氣管插管實(shí)施靜脈復(fù)合全麻麻醉方法，予以健側(cè)肺實(shí)施輔助通氣治療，選健側(cè)臥位作為手術(shù)操作體位。手術(shù)切口位置選擇第5或第6肋間(見圖3)，切口長度15～20 cm。尋找并顯露病灶，認(rèn)真觀察病變病灶的具體情況(包括精確病灶詳細(xì)位置、大小以及與周圍組織是否有聯(lián)系等信息狀況)；根據(jù)病灶所在位置，游離并暴露清除病灶所需的動(dòng)脈分支、肺靜脈以及支氣管，選擇合適絲線結(jié)扎后并切斷，徹底清除病灶，并給予進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)掃除；在正確的位置放置合適的引流管，關(guān)閉胸腔。

圖3 開放手術(shù)手術(shù)切口

2)觀察組行微創(chuàng)手術(shù)治療方案。實(shí)施胸腔鏡手術(shù)術(shù)式，采用與對(duì)照組一致的麻醉方法，予以健側(cè)肺實(shí)施輔助通氣治療，選健側(cè)臥位作為手術(shù)操作體位。在患側(cè)的第7或8肋間與腋中后線之間的交點(diǎn)處，行一長1 cm 的切口作為此次手術(shù)的觀察孔。在胸腔鏡置入后，探查并明確病灶位置后選擇合適的位置，分別選擇腋前線與第4、5肋間交點(diǎn)處，行一長約1.5 cm 的切口作為此次手術(shù)的主操作孔；在第7肋間與腋后線交點(diǎn)處，行一長約1 cm 切口作為此次手術(shù)的輔助操作孔(見圖4)；通過胸腔鏡直視游離與清除病灶相關(guān)的組織，尋找肺葉裂分裂不全的合適位點(diǎn)利用內(nèi)鏡直線縫合切開器徹底的予以病變組織切除；選取主操作孔作為病變組織的取出孔，取出病變組織后并給予進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)掃除，并對(duì)患側(cè)胸腔用滅菌純化水進(jìn)行沖洗；選取生物蛋白膠分別在支氣管殘端及葉間裂創(chuàng)面均勻噴涂，施以包埋處理和止血處理；采取雙肺通氣方式用來檢查有無活動(dòng)性出血、漏氣等異常狀況，之后才可在正確的位置放置引流管。其中，行肺上葉切除術(shù)者可經(jīng)觀察孔以及主操作孔位置在其中各置入1根引流管，實(shí)施肺下葉或肺中葉切除術(shù)者分別經(jīng)觀察孔位置置入1根引流管。

圖4 胸腔鏡手術(shù)切口

1.3 觀察指標(biāo)

1)以兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的多少及置管時(shí)間與住院時(shí)間的長短作比較，以此為指標(biāo)，評(píng)估此次患者手術(shù)狀況。

3)分別詳細(xì)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生的具體情況用來作較為詳細(xì)的分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 20.0工具，用來此次研究數(shù)據(jù)的整理與分析。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況

對(duì)照組的術(shù)中出血量為(463.0±302.5)m L，術(shù)后引流量為(1286.9±300.5)m L，置管時(shí)間為(7.2±4.6)d，住院時(shí)間為(13.6±4.4)d。與其相對(duì)應(yīng)的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)在觀察組的分布情況分別為(205.1±194.5)m L、(650.2±242.6)m L、(4.9±2.8)d、(7.8±3.6)d。通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.535，10.427，3.876，8.677；P＞0.05)。兩組淋巴結(jié)清除率無明顯差異(P＜0.05)

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的免疫水平對(duì)比

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫水平對(duì)比()

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后免疫水平對(duì)比()

2.3 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染4例，肺栓塞、心律失常、低血氧癥、切口感染、活動(dòng)性出血各2例，總并發(fā)癥發(fā)生率35.00%；實(shí)驗(yàn)組肺栓塞、心律失常、低血氧癥、切口感染、活動(dòng)性出血、肺部感染各1例，總并發(fā)癥發(fā)生率12.50%，數(shù)據(jù)對(duì)比總并發(fā)癥發(fā)生率觀察組小于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.59，P＜0.05)。

3 討論

據(jù)報(bào)道研究表明，我國肺癌發(fā)生率、死亡率逐漸升高，成為威脅人們生命健康的重要疾病之一[2]。目前臨床上正在不斷研究及探索專門針對(duì)Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌最為安全與療效顯著的治療手段，如何有效治療是當(dāng)前國內(nèi)外臨床研究的重要內(nèi)容，國內(nèi)外專家對(duì)非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行組織學(xué)、基因?qū)W等多角度研究[3]。

臨床早期主要采用開胸手術(shù)治療，但手術(shù)治療效果不理想，因開胸手術(shù)實(shí)施后對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，尤其在術(shù)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，患者的病情好轉(zhuǎn)及康復(fù)嚴(yán)重受阻，因此在臨床上的應(yīng)用受到了很大的局限性。有且隨著微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，同時(shí)胸腔鏡水平也不斷進(jìn)步與發(fā)展，于是提出可將其用于非小細(xì)胞肺癌治療中。這次研究分析表明，觀察組治療后的各項(xiàng)對(duì)比指標(biāo)是優(yōu)于對(duì)照組的，胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷比較小，術(shù)后胸腔管停留時(shí)間縮短，可以有效地減輕患者的痛苦，術(shù)中及術(shù)后不良事件發(fā)生概率也低于對(duì)照組，也可以縮短住院時(shí)間，證實(shí)了胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)更加安全、有利于患者早日康復(fù)、出院，也有效地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

外科手術(shù)實(shí)施過程中，不可避免會(huì)損傷機(jī)體，繼而抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能，而且手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)大量消耗機(jī)體特異性免疫球蛋白，并抑制其合成，因此臨床可根據(jù)免疫球蛋白水平下降程度，評(píng)估機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重程度[4]。本研究表明，觀察組術(shù)后的免疫功能觀察指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，這表明胸腔鏡手術(shù)實(shí)施對(duì)非小細(xì)胞肺癌的免疫功能影響小，有利于患者身體健康早日恢復(fù)，更易被患者所接受?！傲馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)”和“淋巴結(jié)的數(shù)清掃數(shù)”皆以“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率”作為評(píng)估指標(biāo)，反映出該兩項(xiàng)指標(biāo)中單獨(dú)任何一種所無法反映出的情況[5]。

綜上所述，ⅢB 期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式不僅其效果與開放手術(shù)相比有其較為顯著的效果，同時(shí)能促進(jìn)患者身體恢復(fù)、減輕患者痛苦。但臨床選擇具體治療方法時(shí)，仍應(yīng)綜合評(píng)估患者病情。若病情嚴(yán)重者，需在術(shù)后結(jié)合輔助化療；若不能實(shí)施手術(shù)者，則實(shí)施同步放化療。外科手術(shù)、化療及放療作為NSCLC 的三大治療手段[6]。近些年來，在局部晚期NSCLC 治療的眾多領(lǐng)域中，多學(xué)科綜合治療方案逐漸占據(jù)了主導(dǎo)位置[7]。手術(shù)既讓腫瘤組織絕大部分或全部被清除成為了可能，同時(shí)又為術(shù)后化療、放療等綜合治療手段提供了有利的條件。