王延正，柳翔耀

（南陽南石醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，河南 南陽市 473000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）是常見疾病，是頸動脈粥樣硬化性病變、栓子脫落完全或不完全阻塞血管導(dǎo)致；該病致死率、致殘率高，我國人口老齡化進(jìn)度加深導(dǎo)致該病發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。目前治療AIS 主要依靠溶栓或機(jī)械血運(yùn)重建，但此前準(zhǔn)確診斷，明確狹窄位置和程度十分重要。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）作為動脈狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)，因為其有創(chuàng)性以及較大的輻射劑量，導(dǎo)致神經(jīng)后遺癥等問題，在應(yīng)用上限制較多［2］。影像學(xué)的快速發(fā)展，催生多種無創(chuàng)檢查方法，血管造影作為動靜脈血流評估重要手段備受重視，尤其以磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）和CT 血管造影（CT angiography,CTA）應(yīng)用較多。本研究以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，分析MRA 聯(lián)合CTA 在動脈狹窄和AIS 診斷中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入南陽南石醫(yī)院2019 年5 月至2021 年5 月66 例疑似AIS 患者，均行DSA、MRA、CTA檢查，以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，最終確診51 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病＜72 h，具有AIS 發(fā)病體征和癥狀；DSA確認(rèn)顱內(nèi)大動脈閉塞或狹窄；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙；顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)腫瘤；其他惡心腫瘤；既往有腦出血病史；顱內(nèi)有金屬異物；造影劑過敏。男35 例，女31 例；年齡47～78 歲，平均（67.54±6.33）歲；體質(zhì)量指數(shù)22.76～25.76 kg/m2，平均（24.43±2.45）kg/m2；合并高脂血癥17 例，高血壓24 例，糖尿病9 例，心臟疾病8 例；飲酒26 例，吸煙21 例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 掃描 ①CTA 檢查：日本東芝64 排CT 機(jī)做頭顱掃描；掃描前禁食禁飲6 h，患者仰臥，在前臂放靜脈留置針，連接高壓注射器，以3～5 mL/s速度注射60～100 mL 碘海醇造影劑，從主動脈弓掃描至顱底；電流300 mA，電壓120 kV，矩陣256×256，層厚3 mm；在Ziostation 工作站完成圖像重建，重建層厚取0.5 mm。②MRA 檢查：西門子3.0T MRI 掃描儀，患者仰臥，先做常規(guī)掃描，之后行血管成像掃描，T1WI，回波時間（TE）：9 ms；重復(fù)時間（TR）：2 000 ms；矩陣224×320；層厚5 mm。T2WI，TE：84 ms，TR：4 500 ms；矩陣358×448；層厚5 mm。3D-TOF，TE：3.7 ms；TR：21 ms，矩陣274×320，層厚0.6 mm。

1.2.2 數(shù)據(jù)測量 動脈狹窄程度：狹窄程度＜30%、30%～69%、＞69%～＜100%、100%分別為輕度、中度、重度、閉塞。狹窄率=（1-狹窄血管管徑/正常血管管徑）×100%。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察CTA 診斷動脈狹窄結(jié)果與DSA 結(jié)果符合情況；MRA 與DSA 結(jié)果符合情況；CTA 下、MRA 下，狹窄≥50% 的患者檢出AIS 的幾率；以狹窄≥50%作為診斷AIS 的標(biāo)準(zhǔn)，分析聯(lián)合診斷、CTA、MRA 診斷AIS 的特異度、靈敏度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA 檢查結(jié)果與DSA 結(jié)果對照

CTA 檢查結(jié)果與DSA 結(jié)果輕度符合率為90.00%（9/10），中度符合率為75.00%（9/12），重度符合率為76.47%（26/34），閉塞符合率為100.00%（10/10）。見表1。

表1 CTA 檢查結(jié)果與DSA 對照（例）

2.2 MRA 檢查結(jié)果與DSA 對照

MRA 檢查結(jié)果與DSA 結(jié)果輕度符合率為90.00%（9/10），中度符合率為91.67%（11/12），重度符合率為88.24%（30/34），閉塞符合率為100.00%（10/10）。見表2。

表2 MRA 檢查結(jié)果與DSA 對照（例）

2.3 CTA、MRA 檢出AIS 比較

66 例患者最終確認(rèn)AIS 共51 例，非AIS 共15 例。CTA 下、MRA 下，狹窄≥50%的患者檢出AIS 的幾率均高于狹窄＜50%的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。以狹窄≥50%作為診斷AIS 的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合診斷特異度為：86.67%，靈敏度為98.04%；CTA 診斷特異度為96.67%，靈敏度為90.38%；MRA 診斷特異度為73.33%，靈敏度為96.08%。

表3 CTA、MRA 檢出AIS 比較（n=66，例）

2.4 圖像分析

案例一：男，50 歲；MRA，雙大腦中動脈水平段管壁增厚，病變等T1 稍長T2 信號，局部信號缺失；診斷意見為雙大腦中動脈水平段斑塊形成，相應(yīng)血管腔重度狹窄-閉塞，見圖1。CTA 發(fā)現(xiàn)大腦后動脈R1 段血管纖細(xì)，同側(cè)后交通動脈經(jīng)頸內(nèi)動脈供血；左側(cè)大腦后動脈P2 段局部管腔顯示不清，局部重度狹窄或閉塞；右側(cè)大腦前動脈R2 段局部管腔狹窄80%～90%；雙側(cè)大腦后動脈多發(fā)管腔狹窄，周圍小血管增生；診斷確定腦動脈硬化改變，見圖2。案例二：女，56 歲，MRA 下左大腦中動脈M1 段管壁偏心型增厚，管腔中度狹窄，等T1 信號，稍長T2 信號；診斷意見為左大腦中動脈M1 段中段斑塊形成，管腔中度狹窄，見圖3。CTA 下雙側(cè)勁內(nèi)動脈虹吸段管壁鈣化，管腔無狹窄，左側(cè)大腦中動脈M1 段重度狹窄；左側(cè)大腦前動脈A2 段起始部丘狀突起影，后動脈P1 段纖細(xì)，由同側(cè)后交通動脈代償，后交通動脈代償性增粗；右側(cè)后交通動脈纖細(xì)，起始部壺腹樣膨大；診斷確定腦動脈硬化改變，見圖4。

圖1 案例一MRA 圖像

圖2 案例一CTA 圖像

圖3 案例二MRA 圖像

圖4 案例二CTA 圖像

3 討論

動脈狹窄是導(dǎo)致AIS 發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵，快速診斷動脈狹窄對臨床干預(yù)和預(yù)后改善有重要意義；DSA 的有創(chuàng)性可導(dǎo)致血栓脫落，不宜長期作為AIS 首選診斷方法。

CTA 能清晰顯影人體各臟器血管病變和周圍組織情況，通過向血管注射對比劑后進(jìn)行掃描，經(jīng)工作站重建血管三維立體影像，充分顯示動脈管腔和不穩(wěn)定斑塊，采用容積成像準(zhǔn)確評估病變程度，結(jié)合最大密度投影，更精確顯示斑塊內(nèi)鈣化情況，預(yù)測卒中風(fēng)險。本研究中CTA 檢查結(jié)果與DSA 結(jié)果較高，在重度和重度符合率上略低；本研究以動脈狹窄≥50%為AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)（既往研究證實透露CTA 和MRA 下動脈狹窄率≥50%可引發(fā)狹窄處湍流沖擊血管壁粥樣斑塊，導(dǎo)致斑塊脫落導(dǎo)致AIS［3-4］），發(fā)現(xiàn)CTA 診斷AIS 靈敏度高。MRA 作為臨床許多疾病常用診斷方法，對血管管腔、血管外壁等均能清晰顯示，能了解硬化斑塊范圍，準(zhǔn)確判斷血管狹窄程度，對預(yù)防不良事件等有積極重要。且MRA 無輻射，無創(chuàng)傷，能重復(fù)檢查。既往許多研究指出，MRA 與DSA 診斷血管狹窄結(jié)果符合率高達(dá)90%以上［5-6］。本研究應(yīng)用的3D-TOF MRA 是目前臨床最常用的磁共振血管成像方法，在顱內(nèi)大血管顯示上具有很好效果。本研究中MRA 對狹窄程度的診斷中出現(xiàn)的漏誤診主要表現(xiàn)為對狹窄程度的高估，尤其是重度患者出現(xiàn)6 例誤診為閉塞，這與血管嚴(yán)重狹窄，3D-TOF MRA 在此處血流信號丟失。另外一些研究指出3D-TOF MRA 診斷4 級以下小血管狹窄能力明顯不足［7-8］，這需要后期研究繼續(xù)觀察。本研究中MRA診斷AIS 效能略高于CTA。MRA 也具有局限性，其顯影受金屬和鈣化影響，一些患者掃描圖像質(zhì)量較差，導(dǎo)致漏誤診；此外MRA 診斷費(fèi)用高，掃描時間長。CTA 的局限性在于有一定放射損傷，對檢查者要求較高。本研中二者結(jié)合能顯著提高AIS 診斷效能。與曹向宇等［9］、張翀等［10］研究者報道的結(jié)果一致。

綜上所述，透露CTA 聯(lián)合MRA 診斷AIS 能提高診斷效能，通過觀察動脈狹窄程度，對AIS預(yù)防和診斷有重要參考作用。