畢鋒，文露

［1.湖南省兒童醫(yī)院（南華大學(xué)兒科學(xué)院）放射科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南省腫瘤醫(yī)院 放射診斷中心，湖南 長(zhǎng)沙410007］

衰竭骨折屬于應(yīng)力性骨折，多發(fā)生于骨礦物質(zhì)含量減少及骨彈性抵抗力減弱的骨組織，常在正常應(yīng)力作用下發(fā)生，多見(jiàn)于絕經(jīng)期老年女性，骨質(zhì)疏松為根本致病因素［1］。放化療方案是宮頸癌局部晚期的重要治療手段［2］。有文獻(xiàn)表明，宮頸癌放化療后骨盆衰竭骨折發(fā)病率約6.8%～20%［3］。臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀或骨盆區(qū)疼痛，影像上表現(xiàn)為骨質(zhì)密度異常合并骨髓水腫、骨折及周?chē)浗M織腫脹，與骨質(zhì)破壞后病理骨折類(lèi)似，且PET-CT 及SPECT大多數(shù)伴有異常濃聚或攝取，易誤診骨轉(zhuǎn)移瘤。因此，及早鑒別衰竭骨折及骨轉(zhuǎn)移瘤，對(duì)治療有重要指導(dǎo)作用。本文回顧性分析2016 年5 月至2020 年3 月湖南省腫瘤醫(yī)院31 例宮頸癌放化療后經(jīng)影像學(xué)檢查并隨訪證實(shí)為骨盆衰竭骨折的患者資料，旨在提高骨盆衰竭骨折的診斷準(zhǔn)確率，并探討不同影像學(xué)檢查方法的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析31 例宮頸癌放化療后的患者資料，年齡35～76 歲，平均年齡63.87 歲。部分患者無(wú)明顯癥狀，部分患者訴恥骨聯(lián)合周?chē)停ɑ颍┭静刻弁矗糠只颊唧y關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，均無(wú)明顯外傷史。31 例患者均行骨盆CT 檢查，其中1 例患者同時(shí)行X 線檢查，15 例患者同時(shí)行MRI檢查，11 例患者同時(shí)行SPECT-CT 檢查，1 例患者同時(shí)行PET-CT 檢查。隨訪時(shí)間為6 個(gè)月至1 年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

由2 名副主任醫(yī)師結(jié)合臨床資料對(duì)所有影像學(xué)檢查作出診斷，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)第3 名主任醫(yī)師判定，若無(wú)法判定則不納入。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①病理確診宮頸癌且行放療后；②放療后骨盆出現(xiàn)骨小梁、骨皮質(zhì)不連續(xù)和（或）T1WI 出現(xiàn)代表骨折線的蛇形低信號(hào)線，周?chē)楣撬杷[及強(qiáng)化，骨折線本身不強(qiáng)化；③放療前骨盆骨質(zhì)無(wú)異常；④隨訪6 個(gè)月至1 年，骨盆病灶穩(wěn)定或僅出現(xiàn)骨髓水腫范圍變化、骨折線周?chē)不覠o(wú)新增溶骨性病灶及軟組織腫塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：放療前骨盆骨質(zhì)異常及放療后骨質(zhì)異常呈結(jié)節(jié)樣改變，符合骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。

1.3 儀器與方法

CT 機(jī)器型號(hào)為SIEMENS Revolution，參數(shù)如下：管電壓120 kVp，管電流150～550 mA，層厚及層間距為5 mm。采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建圖像。MRI采用GE Signa HD 1.5T 機(jī)型，參數(shù)如下：快速自旋回波T1加權(quán)像，TR 420 ms，TE 8 ms，層厚6 mm，層間距7 mm，F(xiàn)OV 380 mm，矩陣512×512，NE×4 次；快速恢復(fù)自旋回波T2加權(quán)像，TR 3 400 ms，TE 136 ms，層厚6 mm，層間距7 mm，F(xiàn)OV 380 mm，矩陣512×512，NE×4 次。SPECT采用GE 公司SPECT（Millennium MPS）掃描儀，使用低能高分辨準(zhǔn)直器矩陣256×1 024、放大倍數(shù)1.0、速度3.2 min/m。PET-CT 采用GE 公司Discovery MI 掃描儀，顯像藥物為18F-FDG，定位前禁食6 h，18F-FDG 注射劑量為0.1 mCi/kg，掃描層厚3.75 mm。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

31 例患者中，有28 例骨折發(fā)生于骶骨耳狀面，其中雙側(cè)25 例，單側(cè)3 例；5 例發(fā)生于髂骨，其中單側(cè)2 例，雙側(cè)3 例，均位于髂骨翼；23 例發(fā)生于恥骨，其中單側(cè)22 例，雙側(cè)1 例，位于恥骨聯(lián)合18 例，位于恥骨上下支5 例。3 例發(fā)生于坐骨，其中單側(cè)2 例，雙側(cè)1 例，均位于坐骨下支。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

31 例病人行CT 檢查，均可見(jiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，其中28 例骶骨耳狀面可見(jiàn)與相鄰關(guān)節(jié)面平行的骨折線影或條帶狀硬化區(qū)，邊界不清，20例骨折線累及骨皮質(zhì)形成骨皮質(zhì)褶皺；5 例發(fā)生于髂骨的患者可見(jiàn)斷端輕度錯(cuò)位（圖1A）；發(fā)生于恥骨（23 例）及坐骨（3 例）的骨折斷面硬化更明顯，其中恥骨（10 例）及坐骨（2 例）呈粉碎性骨折（圖1B），恥骨（8 例）可見(jiàn)骨折鄰近肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)樣鈣化灶，鈣化灶均位于恥骨肌或閉孔外肌內(nèi)（圖1C）。15 例行MRI 檢查的患者，其圖像顯示骶骨、恥骨支及髂骨在T1WI 和T2WI 上可見(jiàn)代表骨折線的線樣低信號(hào)影，病變區(qū)周?chē)梢?jiàn)大片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水腫信號(hào)，增強(qiáng)掃描水腫帶強(qiáng)化，骨折線無(wú)強(qiáng)化；骨折鄰近肌肉鈣化灶均為低信號(hào)，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化（圖1D～F）。11 例SPECT 骨顯像可見(jiàn)骶骨呈典型的“H”型、“紡錘型”核素異常濃聚（圖1G），或恥骨支、髂骨翼見(jiàn)斑片狀異常濃聚區(qū)。1 例PET-CT 顯示恥骨有濃聚（圖1H），骶骨見(jiàn)骨質(zhì)硬化但無(wú)明確濃聚。

圖1 骨盆衰竭骨折影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

衰竭骨折與疲勞骨折同屬應(yīng)力性骨折，但不同于疲勞骨折。疲勞骨折為骨含量正常的骨組織在長(zhǎng)期應(yīng)力作用下骨皮質(zhì)和骨小梁發(fā)生細(xì)微變化的骨損傷［5］，而衰竭骨折指骨礦物質(zhì)含量減少及骨彈性抵抗力減弱的骨組織，在正常應(yīng)力作用下發(fā)生骨折［6］。研究表明，衰竭骨折的根本原因是骨質(zhì)疏松［7-9］，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的各種危險(xiǎn)因素都與衰竭骨折的發(fā)生密切相關(guān)，包括絕經(jīng)、高齡、低體重、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、吸煙、糖尿病、放化療等等。同步放化療是ⅡB 期以上宮頸癌的重要治療方法，本研究中31 例患者均接受宮頸癌根治性放化療。放療可以殺死成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，使骨基質(zhì)減少，也可損傷小血管導(dǎo)致微循環(huán)障礙從而導(dǎo)致骨壞死、骨萎縮［10-11］。

3.1 影像學(xué)表現(xiàn)

放療后骨盆衰竭骨折可單發(fā)，也可多發(fā)，最常發(fā)生于骶骨，其次為恥骨［4］。本組31 例患者中，發(fā)生于骶骨的28 例，發(fā)生于恥骨的23 例，分別占比90.3%、74.2%，與ZHANG 等［12］的研究相同。X 線檢查可用于骨盆衰竭的檢出，但敏感性及特異性較低。CT 檢查可清晰顯示病變區(qū)線樣骨折線影、骨皮質(zhì)和骨小梁斷裂，還可顯示骨質(zhì)疏松及骨折線修復(fù)后發(fā)生的骨質(zhì)硬化。本研究中1例患者骨盆X 線僅表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合明顯不對(duì)稱(chēng)，而CT 表現(xiàn)為骨小梁斷裂。此外，CT 檢查對(duì)于顯示軟組織鈣化優(yōu)勢(shì)明顯。本研究中，有8 例恥骨衰竭骨折患者鄰近閉孔內(nèi)肌或恥骨肌內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，這是骨盆衰竭骨折的特異性征象，可能與骨折后軟組織創(chuàng)傷導(dǎo)致骨化性肌炎有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。MRI 檢查也可顯示軟組織內(nèi)鈣化灶，表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)和T2加權(quán)低信號(hào)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后周?chē)虱h(huán)形強(qiáng)化，鄰近間隙腫脹模糊，若經(jīng)驗(yàn)不足，易誤認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移瘤形成的軟組織腫塊。然而在衰竭骨折早期，MRI 對(duì)于隱匿性骨折線的檢出率要高于CT［13］。本研究中，15 例MRI 中有8 例發(fā)現(xiàn)骶骨耳狀面“蛇形”長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水腫信號(hào)影，但CT 無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。SPECTCT 和PET-CT 檢查對(duì)于診斷骨盆衰竭骨折也有一定價(jià)值。有研究表明，骶骨衰竭骨折SPECT-CT 可表現(xiàn)為骶骨雙側(cè)耳狀面典型的“H”型放射性核素異常濃聚［14］，然而SPECT-CT 不能顯示骨折線，對(duì)于骨盆衰竭診斷的特異性不高。本研究11 例中有8 例懷疑骨轉(zhuǎn)移，3 例報(bào)告性質(zhì)待定。PET-CT對(duì)于早期衰竭骨折敏感性較高，可表現(xiàn)為骶骨或恥骨、坐骨的異常濃聚，但特異性較低［15］。本組1 例PET-CT 骶骨無(wú)明顯濃聚，恥骨可見(jiàn)斑片狀濃聚，筆者推測(cè)可能與骶骨衰竭骨折發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)，而恥骨衰竭骨折發(fā)生時(shí)間較短有關(guān)，未找到文獻(xiàn)證實(shí)相關(guān)推測(cè)。

3.2 鑒別診斷

①骨盆轉(zhuǎn)移瘤［15］：骨盆轉(zhuǎn)移瘤多呈溶骨性或混合性骨質(zhì)破壞，病灶多呈圓形或卵圓形，范圍較大，可伴隨軟組織腫塊，疼痛較明顯，而骨盆衰竭骨折的癥狀較輕，有其特定的發(fā)病部位，病變區(qū)可見(jiàn)骨折線影、硬化影和（或）水腫帶，無(wú)軟組織腫塊，隨訪病灶大致穩(wěn)定，或僅有水腫帶、硬化帶范圍變化，結(jié)合其臨床癥狀及影像學(xué)檢查可鑒別。②致密性骨炎：好發(fā)育齡期女性，典型部位位于骶髂關(guān)節(jié)髂骨部，較少累及骶骨，呈境界清楚的條形、三角形致密硬化區(qū)，與衰竭骨折的不規(guī)則硬化區(qū)差異較大。③外傷骨折：外傷史明確，骨折部位與外傷受力點(diǎn)及暴力大小直接相關(guān)，骨折線銳利，鑒別不難。